Актуальные инфекционные заболевания: коротко о главном

21.12.2017

По материалам научно-практической конференции, 23-24 ноября, г. Киев

Состоявшееся в конце ноября масштабное мероприятие – научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные инфекционные заболевания. Современные аспекты клиники, диагностики, лечения и профилактики» – проходило под эгидой Украинской военно-медицинской академии, ГУ «Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. В. Громашевского НАМН Украины», Национального военно-медицинского научного центра «Главный военный клинический госпиталь» Министерства здравоохранения (МЗ) Украины. Важный вклад в организацию и проведение конференции внесли представители кафедры детских инфекционных болезней Национального медицинского университета им. О. О. Богомольца и кафедры инфекционных болезней Национальной медицинской академии последипломного образования МЗ Украины им. П. П. Шупика.

Организаторы приложили максимум усилий, чтобы сделать научную программу интересной и полезной для профессионалов в области инфекционных болезней. Содержательные доклады, освещавшие широкий спектр вопросов, с которым инфекционисты сталкиваются в еже­дневной клинической практике, красочные презентации, разборы проблемных клинических случаев, масштабная фармацевтическая выставка не оставили равнодушными практических врачей, военных медиков, а также ведущих специалистов в области инфекционных болезней.

Предлагаем вниманию читателей доклады, вызвавшие наибольший отклик у слушателей.

Яркое выступление, освещавшее состояние инфекционной заболеваемости в Украине, представил профессор кафедры военной терапии Украинской военно-медицинской академии (г. Киев), доктор медицинских наук, полковник медицинской службы запаса В. И. Трихлеб. Этот доклад задал тон дальнейшему ходу конференции и заставил участников серьезно задуматься над озвученными статистическими данными. Оказывается, в период с 1 января по 20 октября 2017 г. в Украине зарегистрировано 198 вспышек различных инфекционных заболеваний, при этом пострадали 2563 человека, в том числе 1803 ребенка.

За 8 месяцев текущего года острые инфекционные заболевания дыхательных путей диагностированы у 21 705 больных (заболеваемость – 55,92 случая на 100 тыс. населения; 59,86%), среди них – 12 522 взрос­лых пациента (39,46 на 100 тыс. человек; 64,36%). Докладчик представил данные информационного бюллетеня Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2017 год относительно эпидемической активности гриппа в Европейском регионе: в 40% стран, подготовивших отчеты, зарегистрированы спорадические случаи или локальное распространение данной инфекции. Интенсивный показатель заболеваемости гриппом и ОРВИ в Украине составляет 419,4 случая на 100 тыс. населения, что превышает соответствующий показатель предыдущего года на 3,7%. Максимальный уровень заболеваемости зарегистрирован в Киевской области (729,2 случая на 100 тыс. населения), минимальный – в Тернопольской (207,1 случая на 100 тыс.).

Большое внимание профессор В. И. Трихлеб уделил такому инфекционному заболеванию, как корь. Докладчик подчеркнул, что с 2007 по 2010 год отмечалось снижение заболеваемости корью как среди детей, так и у взрослых. Однако в 2017 г. по сравнению с 2011 г. заболеваемость корью среди взрослого населения возросла в 9,5 раз, в педиатрической популяции – в 8,4 раза. Такая ситуация, по мнению лектора, обусловлена увеличением количества невакцинированных детей, что означает возможность возникновения в ближайшее время непрогнозированных эпидемических ситуаций в отношении коклюша, краснухи, кори, эпидемического паротита.

Логичным продолжением затронутой темы стал доклад «Корь: препятствия на пути к элиминации» кандидата медицинских наук И. Л. Марычева (ГУ «Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. В. Громашевского НАМН Украины», г. Киев). В начале своего сообщения выступающий привел сведения из информационного бюллетеня ВОЗ, посвященного кори: ежегодно это заболевание становится причиной смерти 164 тыс. детей, ежедневно унося жизни 450 маленьких пациентов. Эксперты ВОЗ планируют добиться элиминации кори во всем мире (за исключением стран Юго-Восточной Азии) к 2020 г. и предлагают придерживаться следующих стратегий по региональному искоренению заболевания: поддерживать высокий уровень иммунизации (≥95%) против кори при помощи двух вакцинаций, против краснухи – не менее 1 вакцинации; обеспечить возможность иммунизации против этих заболеваний всем группам населения высокого риска и лицам, восприимчивым к кори/краснухе. В настоящее время 14 стран Европейского региона ВОЗ остаются эндемичными по кори и краснухе, Украина – одна из них.

Представляя отечественные статистические данные о заболеваемости корью, докладчик подчеркнул, что в 2004 г. в нашей стране было зарегистрировано всего 146 случаев заболевания; данный факт позволил предположить, что в Украине ликвидирована циркуляции возбудителя кори. Однако последовавшая в 2006 г. вспышка заболеваемости развеяла эту надежду: тогда корью заболели 42 724 человека (33 378 взрослых и 9346 детей). По просьбе правительства Украины международный фонд ЮНИСЕФ в 2007 г. предоставил нашей стране 9 млн доз живой атенуированной лиофилизированной вакцины (производства Индии) для профилактики кори и краснухи в качестве гуманитарной помощи. Вакцинация 113 366 взрослых и детей продемонстрировала хорошее качество вакцины и надлежащую готовность большинства регионов Украины к реализации программы дополнительной иммунизации (поствакцинальные реакции имели место у 0,075% привитых, все случаи завершились полным выздоровлением пациентов). По словам И. Л. Марычева, основными факторами, провоцирующими обострение эпидемиологической ситуации в нашей стране, являются снижение уровня охвата вакцинацией, накопление значительной прослойки населения, восприимчивой к возбудителям инфекционных болезней: мигрантов, детей беженцев, вынужденных переселенцев, групп, ведущих кочевой образ жизни. Все это в случае появления очага инфекции может привести к быстрому и массовому распространению заболевания, что повлечет за собой необходимость проведения соответствующих противоэпидемических мероприятий (изоляция, карантин) и значительные финансовые затраты.

Особый интерес у слушателей вызвало выступление полковника медицинской службы запаса Ю. Алхазова (медицинский центр EuroMed, г. Баку, Азербайджан) «Вирусный гепатит В: обзор практических рекомендаций EASL 2017». Докладчик напомнил участникам конференции несколько основополагающих особенностей вируса гепатита В (HBV): последний в отличие от HCV интегрируется в геном гепатоцита, куда плохо проникают противовирусные препараты; естественное течение HBV-инфекции предполагает острую и хроническую фазы с последующим развитием цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и печеночной недостаточности, причем неопластическое перерождение может возникать, минуя стадию цирроза. Ю. Алхазов подчеркнул, что темп прогрессирования заболевания можно определить по уровню HBsAg и ДНК HBV, а наличие очагов внепеченочной репликации вируса (клетки костного мозга, моноциты, В-лимфоциты, почки, легкие и др.) обусловливает системность клинических проявлений.

Комментируя обновленные положения практического руководства EASL (2017), лектор перечислил основные исследования, рекомендующиеся для проведения у пациентов с хронической HBV-инфекцией: серологические маркеры (HBsAg, HBeAg/анти-HBe, ДНК HBV), биохимические параметры (аланинаминотрансфераза – АЛТ), степень выраженности фиброза (эластография, в отдельных случаях – биопсия печени). Перечисляя нововведения, появившиеся в руководстве EASL, Ю. Алхазов отдельно остановился на изменениях, коснувшихся целого ряда терминов (табл. 1).

По мнению экспертов EASL, в настоящее время излечение HBV-инфекции невозможно: назначение аналогов нуклеозидов позволяет достичь супрессии вируса у большинства пациентов, в 20% случаев – сероконверсии HBeAg; при помощи интерферонов можно добиться функционального выздоровления (снижения вирусной нагрузки и активности синтеза вирусных белков, потери HBsAg и сероконверсии). Полному выздоровлению препятствует то, что имеющиеся противовирусные препараты не проникают в геном гепатоцита и не воздействуют на ковалентно замкнутую кольцевую форму ДНК (сссДНК), интегрированную в ядро печеночной клетки. Поэтому целями противовирусной терапии (ПВТ) HBV-инфекции в настоящее время являются подавление репликации вируса и обеспечение устойчивого контроля над течением заболевания.

В качестве маркера эффективности проводимой ПВТ эксперты EASL предлагают использовать HBsAg, так как уровень этого маркера в сыворотке крови отражает транскрипционную активность сссДНК и постепенно снижается на протяжении длительного времени. Перечисляя основные особенности современных стратегий лечения хронической HBV-инфекции, выступающий выделил преимущественное использование двух препаратов: энтекавира и тенофовира алафенамида. Показаниями к назначению этих лекарственных средств являются возраст >60 лет, заболевания костной ткани (длительный прием кортикостероидов или других медикаментов, уменьшающих плотность костной ткани; отягощенный анамнез по переломам, остеопороз), ухудшение экскреторной функции почек (скорость клубочковой фильтрации <60 мин/мил/1,73 м2, альбуминурия >30 мг, гемодиализ).

Эксперты EASL внесли ряд изменений в подходы по ведению беременных, инфицированных HBV. В настоящее время женщинам детородного возраста, не имеющим признаков прогрессирующего фиброза печени и планирующим беременность в ближайшее время, может быть рекомендовано отложить проведение ПВТ до рождения ребенка. Беременным с прогрессирующим фиброзом / циррозом печени рекомендуется терапия тенофовира дизопроксила фумаратом. Новшеством стало следующее положение: всем беременным с высоким уровнем ДНК HBV (>200 000 МЕ/мл) или HBsAg >4log10 МЕ/мл следует назначать ПВТ тенофовиром с 24-28-й недели гестации и продолжать его прием на протяжении 12 нед после родов. Представители EASL разрешают HBV-инфицированным матерям проведение естественного вскармливания: грудное вскармливание не противопоказано HBsAg-положительным нелеченным женщинам или пациенткам, получающим терапию/профилактику тенофовиром.

Собственным опытом лечения больных вирусными гепатитами поделилась профессор кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет им. И. Я. Горбачевского МЗ Украины», доктор медицинских наук Н. А. Васильева. Свой доклад «Этиотропная терапия вирусных гепатитов: эволюция и эффективность» лектор начала с основного тезиса Глобальной стратегии сектора здравоохранения по вирусным гепатитам на 2016-2021 гг. (ВОЗ, 2016), в котором подчеркивается, что при помощи современных противовирусных препаратов можно вылечить около 90% больных хроническим гепатитом (ХГ) и значительно снизить риск смерти от ГЦК / цирроза печени.

Профессор Н. А. Васильева подчеркнула, что врачи-инфекционисты Тернопольской области имеют достаточный опыт ведения больных ХГ типа В и С: в 2013-2016 гг. в регионе пролечено 154 больных, в том числе с ХГС – 122 пациента, ХГВ+С – 3, ХГВ – 29 больных. В качестве примера были представлены результаты лечения больных ХГС (n=122), которых рандомизировали на 3 группы для проведения терапии интерфероном (ИФН) и рибавирином (1-я группа; n=51), ИФН, рибавирином и софосбувиром (2-я группа; n=34); участники 3-й группы получали софосбувир и рибавирин (n=2), софосбувир и ледипасвир (n=20), софосбувир и даклатасвир (n=15). Диагноз верифицировали при помощи серологических и биохимических маркеров, фибротеста; в динамике (до лечения, через 4, 12 и 24 нед от начала терапии) оценивали активность биохимических показателей и вирусную нагрузку.
На момент окончания ПВТ устойчивого вирусологического ответа (УВО) удалось достичь у 78,4% пациентов 1-й группы, рецидив заболевания развился у 1 больного, динамика выраженности фиброза печени и гистологической активности заболевания (до и после окончания ПВТ) составила соответственно F3-F4: 43,1 vs 34,3%; A3-A4: 50,0 vs 0%. УВО зафиксирован у 97% пациентов 2-й группы, частичный вирусологический ответ отмечен у 3% больных; динамика степени фиброза печени и гистологической активности патологического процесса составила соответственно F3-F4: 58,8 vs 37,5%; A3-A4: 51,7 vs 21,7%. В 3-й группе УВО имел место у 97,1% пациентов. Негативными предикторами низкой эффективности проводимой ПВТ оказались нерезультативная предшествующая ПВТ (5,8%), рецидив заболевания (2,9%), тромбоцитопения (25,7%), фиброз F3-F4 (54,1%), цирроз печени (класс А по классификации Чайлд-Пью – 34,3%). Суммарная эффективность противовирусной терапии ХГС с использованием ИФН и рибавирина составила 78,4%; применение софосбувира способствовало повышению данного показателя до 97%, уменьшению степени фиброза печени и сокращению длительности терапии.

Еще одним сообщением, отражавшим результаты собственного исследования, стал доклад «Качество жизни у больных хроническим вирусным гепатитом С» заведующей кафедры инфекционных болезней ГУ «Днепропет­ровская медицинская академия МЗ Украины», доктора медицинских наук, профессора Л. Р. Шостакович-Корецкой. В качестве отправной точки она использовала актуальную статистику, свидетельствующую о высокой распространенности HCV-инфекции в Днепропетровской области по сравнению с другими регионами Украины: в 2016 и 2017 гг. этот показатель равнялся соответственно 17,71 и 16,43%. Подобная динамика отмечается и в отношении вируса иммунодефицита человека (ВИЧ): по состоянию на 01.10.2017 в области зарегистрировано 52 887 случаев ВИЧ-инфекции, в том числе 19 772 случая синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Учитывая высокую распространенность коинфекции ВИЧ/HCV в данном регионе, отечественные ученые решили сравнить качество жизни пациентов с HCV-инфекцией и коинфекцией ВИЧ/HCV, а также определить факторы, влияющие на оцениваемый параметр. В своей работе исследователи использовали адаптированный украинский перевод Опросника качества жизни при хронических заболеваниях печени (CLDQ). Участников разделили на 2 группы: больные HCV-инфекцией (n=57), лица, инфицированные ВИЧ/HCV (n=39); контрольную группу составили здоровые пациенты (n=30). Перечисленные диагнозы устанавливали в соответствии с действующими рекомендациями и стандартами; все ВИЧ-инфицированные больные принимали антиретровирусную терапию.

Оказалось, что наличие HCV-инфекции сопряжено с одинаковым ухудшением качества жизни и не зависит от наличия/отсутствия сопутствующего ВИЧ. Качество жизни больных, коинфицированных ВИЧ/HCV, значительно отличалось во всех доменах от аналогичного показателя у участников контрольной группы. Несмотря на это, исследователи не выявили достоверных различий в качестве жизни у пациентов с HCV-инфекцией и коинфекцией ВИЧ/HCV. На основании полученных данных авторы работы резюмировали: по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции качество жизни пациентов значительно ухудшается. Улучшить его, по мнению докладчика, можно за счет лечения сопутствующей патологии и коррекции коморбидных состояний.

Еще один доклад профессора Л. Р. Шостакович-Корецкой – «Проблема бешенства в Украине» – вызвал оживленную дискуссию. Впечатляющие статистические данные, озву­ченные лектором, не оставили равнодушным никого из присутствующих. В декабре 2015 г. ВОЗ и Всемирная организация здравоохранения животных в сотрудничестве с Продовольственной и сельскохозяйственной организацией ООН и Глобальным альянсом по борьбе против бешенства анонсировали программу по ликвидации смертности людей от бешенства к 2030 г. Эксперты ВОЗ выделяют три вида контакта с зараженным бешенством животным, исходя из чего определяют необходимый объем постэкспозиционной профилактики (ПЭП; табл. 2).

ПЭП предполагает быстрое оказание медицинской помощи и включает обильное промывание поврежденной поверхности в течение ≥15 мин, незамедлительную местную обработку раны (мыльной водой, 40-70% спиртом или 5% йодом), курс иммунизации вакциной против бешенства в соответствии со стандартами ВОЗ и введение (при наличии показаний) антирабического иммуноглобулина в течение 1-3 сут после контакта в дозе 40 МЕ/кг. Очищенная концентрированная антирабическая вакцина вводится внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча по 1,0 мл на 0-й, 7-й и 30-й день; ревакцинацию проводят однократно в дозе 1,0 мл через год, затем – каждые 3 года.

Профессор Л. Р. Шостакович-Корецкая привела неутешительные данные: в 2016 г. общее число пострадавших в Днепропетровской области, обратившихся за медицинской помощью в связи с нападением животных, составило 6120, из них 28,8% (n=1763) пострадали от укусов бродячих животных, 30,7% (n=1879) был назначен курс профилактических прививок. Полный курс вакцинации получили 973 пострадавших, из них 69 назначена комбинированная терапия (антирабический иммуноглобулин и вакцинация). В очагах лабораторно подтвержденного бешенства у животных пострадали 58 лиц, в том числе двое детей; всем пострадавшим проведен курс ПЭП. По мнению докладчика, осложнению эпидемиологической ситуации в Украине в отношении бешенства способствует большое количество случаев самовольного прерывания курса вакцинации и отказов от назначенной профилактики. Самостоятельно остановили вакцинацию 67 пострадавших, от профилактики отказались 65 лиц.

Эпидемическая и эпизоотическая ситуация по бешенству как в Днепропетровской области, так и в Украине в целом оценивается как неустойчивая и угрожающая. Неконтролируемая миграция инфицированных вирусом бешенства диких и домашних животных при отсутствии достаточного количества специфического иммуноглобулина для пассивной иммунизации и антирабической вакцины для людей из групп повышенного риска по заболеванию бешенством являются факторами риска дальнейшего распространения бешенства среди населения. В современной клинической картине бешенства пре­обладают классические симптомы заболевания, однако возможны иные варианты течения болезни с наличием атипичных проявлений (абстинентный синдром, миофасциальный болевой синдром, гипертонический криз, левосторонняя почечная колика, первичный энцефалит, миастения), что способно затруднить диагностику заболевания. Свое выступление профессор Л. Р. Шостакович-Корецкая закончила следующими словами: «Учитывая опасность бешенства как заболевания, сложную эпизоотическую и эпидемиологическую ситуацию по данной патологии в настоящее время, борьбу с этим заболеванием необходимо рассматривать как общенациональную программу с обязательной государственной целевой финансовой поддержкой».

Доклад на тему «Анализ заболеваемости гриппом и ОРВИ в эпидемическом сезоне 2016-2017 гг.» подготовила заведующая центром гриппа и ОРВИ ГУ «Украинский центр контроля и мониторинга заболеваемости МЗ Украины» (г. Киев) Т. А. Дыхановская. Она подчеркнула, что основные эпидемиологические показатели по гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ) регистрируют 25 лабораторных центров МЗ Украины (расположенные в различных областях нашей страны, на водном, железнодорожном и воздушном транспорте) и 90 учреждений здравоохранения, принимающие участие в проведении эпидемиологического надзора.

В эпидемиологическом сезоне 2016-2017 гг. зарегистрировано 6 225 162 случая заболевания гриппом и ОРВИ среди населения Украины, 65,6% заболевших – дети до 17 лет. На протяжении указанного периода наблюдения 14,6% населения страны переболело гриппом и ОРВИ; уровень заболеваемости в 2016-2017 гг. на 1,7% превысил аналогичный показатель прошлого эпидемиологического сезона.

На протяжении эпидемиологического сезона 2016-2017 гг. с предварительным диагнозом грипп/ОРВИ в нашей стране были госпитализированы 230 126 человек (3,7% заболевших), среди них 74,0% – дети до 17 лет. У 1366 пациентов диагностировано тяжелое течение заболевания, из них 31 пациент скончался от гриппа (диагноз подтвержден методом ПЦР). Максимальное увеличение летальности от осложнений гриппа зафиксировано на 52-й неделе 2016 г.– 2-й неделе 2017 г. во Львовской (8 случаев) и Запорожской (4 случая) областях.

Начиная с 40-й недели 2016 г. специалистами вирусологических лабораторий лабораторных центров методом ПЦР исследовано 3964 образца, полученных от пациентов с подозрением на грипп, в 1468 случаях зафиксирован положительный результат: 2 случая – вирус гриппа типа А/H1N1, 933 случая – А/H3N2, 377 случаев – вирус гриппа А нетипированный, 156 случаев – вирус гриппа типа В. Основными характеристиками эпидемиологического процесса в сезоне 2016-2017 гг. стали высокие активность (с 12 декабря 2016 г. по 15 января 2017 г. заболеваемость превышала эпидемиологический уровень более чем на 50%) и интенсивность (на 51-й неделе 2016 г. показатели превышали эпидемиологический уровень на 70,3%), положительная корреляционная связь между показателями заболеваемости гриппом/ОРЗ и количеством выделенных вирусов.

Подготовила Лада Матвеева

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (420), грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Інфекційні захворювання

24.03.2024 Інфекційні захворювання Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ефективність ефірних олій у лікуванні гострої застуди

Застуда та інші інфекції дихальних шляхів – актуальна проблема охорони здоров’я через високий рівень захворюваності, що перевищує такий інших інфекційних патологій. З метою підвищення кваліфікації лікарів загальної практики та обміну досвідом з актуальних питань лікування інфекційних захворювань у лютому була проведена науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра» за участю провідних вітчизняних спеціалістів-практиків....

18.03.2024 Інфекційні захворювання Оптимізація лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій: етіотропна, патогенетична та симптоматична терапія

Гостра застуда – самообмежувальне захворювання верхніх дихальних шляхів. Застуда зазвичай має помірну тяжкість і виникає під дією низки вірусів різних родин (найчастіше – риновірусів). Основними симптомами застуди є біль у горлі, гострий кашель, чхання, закладеність та виділення з носа (рис. 1). Інкубаційний період застуди триває зазвичай 24-72 год, а сама хвороба – в межах 1 тиж. Застуда асоціюється зі значним економічним тягарем для суспільства через потребу у візитах до лікаря, витрати на фармакопрепарати і біодобавки та тимчасову непрацездатність (Al-Haddad M.S. et al., 2016). ...

08.03.2024 Інфекційні захворювання Актуальні вірусні інфекції: можливості та перспективи лікування

Сучасні епідеміологічні спостереження свідчать про те, що масові спалахи інфекційних хвороб значно почастішали. Якщо раніше пандемії виникали в середньому раз на 40 років, то за 23 роки ХХІ ст. людство вже зустрілося із двома широкомасштабними спалахами: пандемією грипу А (H1N1) у 2009 році та пандемією коронавірусної інфекції (SARS-CoV-2) у 2020 році. За даними лондонської компанії Airfinity Ltd., яка займається прогнозуванням здоров’я, імовірність того, що пандемія (так само смертоносна, як і COVID-19) може виникнути в наступному десятилітті становить 27,5%. Серйозною загрозою для громадської охорони здоров’я, за даними спеціалістів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), є віруси Ебола, Марбург, Ласса, Ніпа і Зіка через їхній епідемічний потенціал, але не можна забувати і про інфекції, що вважаються контрольованими....

28.02.2024 Інфекційні захворювання Обґрунтування підходів до противірусної терапії респіраторних інфекцій на основі доказової медицини

На щастя, існує не так багато збудників інфекційних хвороб, які спричиняють епідемії або пандемії. Але кількість їхніх жертв серед людей може налічувати мільйони. Найнебезпечнішими, з огляду на швидкість поширення та кількість уражених осіб, є саме ті, що передаються через повітря. Це зумовлено найлегшим механізмом передачі патогенів, які спричиняють респіраторні захворювання. У довакцинальну еру натуральна віспа, дифтерія, кір та інші інфекційні хвороби були причиною вкрай високої смертності, особливо серед дитячого населення. Після створення та масового застосування вакцин проти цих небезпечних хвороб епідемії або припинилися, або набули мінімального масштабу, а натуральна віспа навіть була повністю ліквідована в світі. Останній її осередок у 70-х роках минулого століття – ​Індія....