0 %

Принципы и инструменты фармакопрофилактики стресс-зависимой патологии в общемедицинской практике

21.12.2017

Статья в формате PDF.

Проблема предупреждения различных форм патологии с помощью фармакологических препаратов в настоящее время становится одной из главных в современной медицине. И дело не только в неуклонно возрастающей профилактической направленности мировой медицинской практики. Уже сегодня, особенно в развитых странах, число лиц, принимающих различные лекарственные средства вне рамок той или иной конкретной нозологической формы, преимущественно для профилактики развития стрессиндуцированных или возрастных изменений, различных расстройств адаптации, сопоставимо с числом потребителей лекарственных препаратов с целью фармакотерапии определенного заболевания [9].

Итак, что же следует понимать сегодня под фармакопрофилактикой? Наиболее применимым с точки зрения клинической практики следует признать такое определение данной стратегии: «Фармакопрофилактика – это направленное длительное применение лекарственного средства с целью защиты организма от постоянно действующего патологического фактора (физической, химической, биологической или социальной природы) либо предупреждения или торможения возрастных изменений, способных привести к развитию конкретных заболеваний» [2]. Именно такое понятие фармакопрофилактики открывает перспективы максимально широкого применения упомянутой стратегии в прак­тической медицине.

Наиболее актуальной данная проблема представляется с точки зрения предупреждения нарушений центральных механизмов адаптации организма к повреждающим факторам различной природы. Психо­эмоциональные и психовегетативные расстройства возникают в результате возрастных изменений структуры и функции мозга, хронического стресса, собственно патологического фактора. Длительное время эти изменения могут не проявляться в виде конкретной нозологической формы, т.  е. организм пребывает в состоянии предболезни, но вынужден действовать в аварийном режиме, что в конечном итоге приводит к срыву адаптации и развитию конкретной цереброваскулярной, психосоматической или аффективной патологии.

В настоящее время весьма актуальной является фармакопрофилактика широкого круга заболеваний, вызванных хроническим стрессом, – различных форм психосоматической и цереброваскулярной патологии, неврозов, соматоформных расстройств и др.

Ведущую роль в развитии упомянутых форм патологии играет ослабление адаптационных возможностей центральной нервной системы (ЦНС), что находит свое отражение в нарушениях центральной регуляции вегетативных функций в сочетании с развитием психоэмоционального дисбаланса. Патогенетическим фундаментом упомянутых нарушений служат нейромедиаторные и сосудистые патологические изменения, обусловливающие энергодефицит нейронов и нейромедиаторный дисбаланс. На доклинической стадии подобные сдвиги могут проявляться в виде жалоб на эмоциональную нестабильность, вариабельность настроения, беспокойство, чувство напряжения и страха в сочетании с ухудшением памяти, концентрации, ослаблением физической и психической работоспособности, явлениями астении, преходящими головными болями и головокружением. В связи с этим максимально раннее выявление таких потенциальных пациентов (именно потенциальных, поскольку на донозологической стадии они формально являются здоровыми людьми, однако с уже сформированными нарушениями на молекулярно-биологическом и био­химическом уровнях), установление взаимосвязи упомянутых жалоб со стрессорным воздействием и назначение своевременного адекватного лечения являются первоочередными задачами врачей общей практики и семейных врачей.

Именно на этапе предболезни адекватная фармакологическая коррекция способна предупредить негативную динамику патологических изменений, нормализовать проявления типичного сегодня конфликта между организмом человека и окружающей средой.

Особое место в современной медицине занимает так называемый синдром менеджера (СМ) – симп­томокомплекс, включающий стойкое снижение памяти и концентрации внимания, умственной и физической работоспособности, нарушения сна, слабость, хроническую усталость, головную боль, чувство тревоги, страха и/или угнетенное настроение, вегетативные кризы, ослабление сексуальной активности и т. д. Вопреки своему названию указанный симптомокомплекс свойствен не только управленцам разного уровня и офисным работникам, а и всем, чья профессия связана с длительным психоэмоциональным перенапряжением, – врачам, учителям, юристам, операторам, водителям и т. д., то есть большинству активного трудоспособного населения.

Опасность СМ заключается не только в постепенном профессиональном выгорании, что в итоге приводит к невозможности полноценно выполнять свои социальные функции. Данный синдром служит фундаментом для развития целого «букета» различных патологических форм, нередко опасных для жизни: ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нейроциркуляторной дистонии, нарушений мозгового кровообращения, депрессии, тревожных расстройств и др. [3, 6]. Нередко на этом фоне развивается пристрастие к алкоголю, азартным играм и т.  д.

В целом сегодня достаточно обосновано мнение, согласно которому СМ – это не конкретное заболевание и даже не синдром в рамках той или иной нозологической формы, а предболезнь, состояние, вызванное перенапряжением основных систем организма, готовое перерасти в поражение любого locus minoris resistentiae, которое и будет уже формировать ту или иную конкретную клиническую картину заболевания [6].

К сожалению, в большинстве случаев устранить причинный фактор хронического стресса не представляется возможным. Поэтому основная роль в данной ситуации отводится фармакопрофилактике, направленной на торможение перехода организма из состояния предболезни в болезнь и сохранение возможностей для полноценной реализации социальных функций. Именно на этапе предболезни адекватная фармакологическая коррекция способна предупредить негативную динамику патологических изменений, нормализовать проявления конфликта между организмом человека и окружающей средой, обеспечить профилактику последующего развития конкретных форм цереброваскулярной, психосоматической, невротической или аффективной патологии [2, 23].

Здесь следует упомянуть о необходимости максимально раннего воздействия на механизмы ­церебральной регуляции сосудистого тонуса. Известно, что одним из наиболее частых соматических проявлений хронического стресса является ­лабильность ­артериального давления (АД), часто проявляющаяся в виде кратковременных его подъ­е­мов, что может в дальнейшем перерасти в стойкую клинически выраженную АГ. Хронически повышенное АД провоцирует структурные изменения в сосудистой стенке и органах-мишенях, которые способствуют развитию и прогрессированию атеросклероза, а следовательно, и сердечно-сосудис­тых и цереброваскулярных заболеваний [8, 15]. Особое место в данном процессе занимают патологические изменения микроциркуляции, связанные с поражением мелких сосудов (артериол и капилляров) и приводящие к нарушениям транспорта кислорода в нейроны и, соответственно, к дисфункции биоэнергетических процессов. А именно нарушения биоэнергетических процессов как в нейронах, так и в клетках периферических органов и систем являются важной причиной возникновения и уже упоминавшегося нейромедиаторного дисбаланса, и расстройств центральной регуляции вегетативных функций. Поэтому одномоментная направленная коррекция центральных и периферических механизмов, лежащих в основе развития дезадаптационных процессов под влиянием хронического стресса, является важнейшей задачей фармакопрофилактики.

Следует подчеркнуть целесообразность применения с данной целью природных соединений, в частности фитопрепаратов, имеющих несомненные преимущества (особенно при длительном приеме, необходимом для обеспечения профилактического эффекта) перед препаратами химической природы – прежде всего в плане безопасности и переносимости. С другой стороны, необходимая комплексность фармакологического эффекта достигается только при применении лекарственных средств растительной природы, обладающих разнообразным мультимодальным действием на различные звенья процессов регуляции в организме.

Оптимальным инструментом решения данной проб­лемы следует признать назначение комбинированных растительных средств, дающих возможность с помощью различных ингредиентов максимально многопланово воздействовать на фундаментальные механизмы развития стресс-зависимых нарушений в организме на донозологическом этапе.

К основным преимуществам такого рода комбинированных препаратов относятся:

  • возможность применения доказанных стандартных эффективных сочетаний биологически активных веществ в рамках одной лекарственной формы (упрощение процедуры выбора лекарственного средства для практического врача);
  • сокращение вынужденной полипрагмазии при сохранении или повышении эффективности лечения;
  • улучшение комплайенса (удобство применения для больного и врача);
  • повышение экономической доступности лечения.

Одним из наиболее известных и популярных средств фармакопрофилактики нарушений функций ЦНС считается валериана.
Хотя в практической медицине корень валерианы используется много столетий, полная расшифровка его химического состава состоялась лишь в начале XXI века. Оказалось, что это растение содержит свыше 120 химических компонентов, среди которых важнейшими в клиническом плане являются эфирные масла, валепотриаты, аминокислоты, соли органических кислот, фенольные соединения, алкалоиды и др. [4, 14]. В основе действия валерианы лежит ­активирующее влияние на систему ГАМК-эргической нейромедиации – основного тормозного медиатора в ЦНС, ослабление функции которого определяет развитие большинства форм стресс-зависимой патологии.

Экстракт валерианы обладает уникальным, не свойственным анксиолитикам, ноотропам и другим ГАМК-эргическим средствам, комплексным мультимодальным действием, включающим:

  • активацию биосинтеза и высвобождения ГАМК из пресинаптических терминалей;
  • ингибирование обратного захвата ГАМК;
  • повышение путем аллостерической модификации конформационных свойств ГАМКА-рецепторов и их сродства к ГАМК (активация рецепторного связывания) [18, 20].

При этом необходимо подчеркнуть, что упомянутые механизмы определяют не только активацию ГАМК-эргической системы, но и стабилизацию всего нейромедиаторного баланса в ЦНС в целом, прежде всего за счет снижения патологической гиперактивности катехоламин- и серотонинергичес­ких систем, лежащей в основе таких симптомов, как повышенная возбудимость, вариабельность настроения, агрессивность, тревожность, а также определяющей развитие симпатотонических реакций, в том числе повышение АД, спазмы гладкой мускулатуры и т.  д.

Кроме того, экстракт валерианы оказывает влияние на еще один тормозной механизм в ЦНС – активирует аденозиновые рецепторы [22], а также обладает уникальной для фитопрепаратов способностью стимулировать биосинтез мелатонина [19] (основного эндогенного регулятора биологических ритмов, уменьшение концентрации которого при стрессе и старении прямо коррелирует с развитием реакций дезадаптации, психосоматической и аффективной патологии) [1, 12]. Для валериа­ны характерно именно нормализующее влияние на состояние психоэмоционального дисбаланса, в основе которого лежит ослабление ГАМК-эргической нейротрансмиттерной передачи и связанных с ней нейромедиаторных процессов в целом, а также нарушение циркадных ритмов. При этом особенностью упомянутого влияния является достаточно длительное развитие фармакологических эффектов, связанное с наличием латентного периода в реализации нейромедиаторных механизмов действия и формированием адаптационной постсинаптической рецепторной реакции, что определяет необходимость продолжительных курсов ее применения и полностью соответствует упомянутым принципам стратегии фармакопрофилактики.

Известно также, что препараты валерианы, кроме седативного и снотворного действия, способствуют расширению коронарных и мозговых сосудов, обладают антиаритмическим и спазмолитическим влиянием, улучшают моторику желудочно-кишечного тракта, нормализуют гормональный фон у женщин [7, 17], т.  е. обладают исключительно ценными свойствами с точки зрения коррекции ранних проявлений психовегетативных расстройств в условиях хронического стресса.

Сегодня валериану можно рассматривать как один из лучших центральных адаптогенов растительной природы, способных обеспечить нормализацию баланса между ЦНС и периферическими органами и сис­темами на этапе предболезни. В сочетании с высокой степенью безопасности препараты валерианы являются оптимальным инструментом фармакопрофилактики, с чем в значительной степени может быть связан прогресс в их практическом применении.

В то же время с точки зрения клинической фармакологии в ряде случаев возможно и целесообразно расширение спектра эффектов валерианы за счет включения в состав комбинированных препаратов других фитокомпонентов седативного и вегетостабилизирующего действия с иными механизмами влияния на ЦНС. К таковым можно отнести ­пустырник и мелиссу.

Пустырник (собачья крапива) является одним из наиболее популярных седативных средств. Его механизмы действия в целом схожи с валерианой, однако характеризуются достаточно выраженной способностью непосредственно (а не через ГАМК-эргические механизмы, как у валерианы) ослаблять катехоламинергические процессы в центрах регуляции вегетативных функций в ЦНС за счет своего модулирующего влияния на высвобождение, обратный захват и рецепторное связывание катехоламинов [21]. Важными свойствами пустырника следует назвать нейропротекторное (антиоксидантное), ­спазмолитическое, гипотензивное и мягкое снотворное действие [5, 21]. Упомянутые эффекты убедительно иллюстрируют сочетание клеточных и системных механизмов в действии пустырника как на ЦНС, так и на периферию, т.  е. подтверждают его ценность в фармакопрофилактике.

Мелисса широко известна как мягкое, но эффективное седативное и снотворное средство, чьи свойства связаны с повышением концентрации ГАМК в ЦНС путем замедления ее внутрисинаптического распада [16], т.  е. с принципиально другим механизмом, чем у валерианы или пустырника. Кроме того, мелисса, вероятно, за счет своего антиоксидантного действия, обладает способностью улучшать когнитивные функции (память, внимание, концентрацию), которые при хроническом стрессе страдают одними из первых [21]. Известно, что именно активация свободнорадикального окисления является одним из наиболее ранних повреждающих факторов в отношении нейронов, кардиомиоцитов, клеток сосудистого эндотелия и др. при стрессе и старении [10, 13].

Таким образом, валериана, пустырник и мелисса оптимально дополняют друг друга с точки зрения достижения комплексного мультимодального седативного, снотворного, нейропротекторного и вегетостабилизирующего действия. Тем не менее при преобладании в условиях стрессового воздействия проявлений собственно вегетативной дисфункции (ВД), прежде всего со стороны сердечно-сосудис­той системы (частые колебания АД, тахикардия, ­эпизодическая экстрасистолия), сопровождающейся кардиофобией на фоне выраженных колебаний психоэмоциональной сферы, целесообразно дополнить отмеченную комбинацию за счет известного гипотензивного, кардиотонического, коронаролитичес­кого и антиаритмического фитотерапевтического средства – боярышника.

В ряде случаев в рамках фармакопрофилактики именно назначение боярышника в адекватной дозировке и длительными курсами может способствовать предупреждению развития таких серьезных клинических форм стресс-зависимой патологии, как АГ, ИБС, цереброваскулярные заболевания, аритмии и т.  д. В клинической практике чаще используют сочетание листьев, цветов и плодов ­боярышника, учитывая взаимодополняющий состав активных ингредиентов в различных частях растения.

Клиническая ценность боярышника как лекарственного средства прежде всего заключается в уникальном, не свойственном другим препаратам как растительной, так и химической природы, регуляторном потенциале, обеспечивающим одномоментное воздействие на системные (нейромедиаторные) и клеточные (метаболические) механизмы развития кардиологической патологии психосоматического генеза. Оптимизация активности симпатических и парасимпатических влияний связана с реализацией таких эффектов боярышника, как замедление частоты сердечных сокращений при тахикардии, ослабление выраженности кардиалгий, нормализация АД и сердечного ритма. Кроме того, развитию указанных эффектов способствуют антиоксидантные и ангиопротекторные (стимуляция биосинтеза NO и коррекция эндотелиальной дисфункции) свойства боярышника [11, 24, 25]. Следовательно, боярышник в отличие от валериа­ны, пустырника и мелиссы ­нормализует в первую очередь не межцентральные нейромедиаторные процессы на уровне ЦНС, а обеспечивает полноценную центральную регуляцию соматической сферы на периферическом уровне.

Таким образом, рассмотренные выше четыре фитокомпонента оптимально дополняют друг друга с точки зрения реализации стратегии фармакопрофилактики с учетом обширной доказательной базы их эффективности и безопасности. Важно, что при длительном многомесячном приеме данных средств в терапевтических дозах не наблюдается роста ­частоты побочных эффектов либо возникновения каких-либо неожиданных осложнений [17]. Минимальные побочные проявления – повышенная седация, сонливость и слабость (для валерианы, пустырника и мелиссы) или незначительные диспепсические расстройства, гипотензия, брадикардия (для боярышника) – в основном как раз и связаны с превышением рекомендуемых дозировок либо с явлениями индивидуальной непереносимости отдельных компонентов.

Единственным препаратом, представленным на украинском рынке, который содержит в своем составе все описанные растительные средства, является комбинированный препарат Карвелис ­(Германия) в виде капель для орального приема. То, что препарат Карвелис выпускают в стране с наиболее богатыми традициями фитомедицины в Европе и в полном соответствии с современными требованиями получения и очистки лекарственного сырья, служит весомым аргументом в пользу высокого качества препарата.

В растворе Карвелис (50 мл или 100 мл в каждом флаконе) содержатся следующие дозы названных растений (из расчета на 10 мл): экстракт из смеси листьев, цветов и плодов боярышника – 7,125 мл; экстракт травы пустырника, или собачьей крапивы, – 1,0 мл; экстракт листьев мелиссы – 1,0 мл; экстракт корня валерианы – 0,5 мл. Все компоненты препарата Карвелис экстрагированы путем спиртовой экстракции, позволяющей максимально сохранить все биологически активные вещества в лекарственном сырье и обеспечить быстроту клинического действия. Особо необходимо отметить высокую дозу боярышника в препарате ­Карвелис – суточная доза боярышника в препарате Карвелис при приеме в рекомендуемой дозе 30 капель 3 раза в день достигает 1300 мг. Это позволяет обеспечить максимальную реализацию кардио- и вазотропных эффектов боярышника и раскрыть весь потенциал его клинического действия. Вместе с тем данная доза находится в пределах терапевтического диапазона, что определяет отсутствие риска увеличения частоты упомянутых побочных эффектов.

Таким образом, сегодня есть все основания рассматривать препарат Карвелис в качестве ­оптимального инструмента фармакопрофилактики стресс-зависимой патологии в общемедицинской практике. Перечисленные благоприятные эффекты данного средства в отношении ЦНС, сердечно-сосудистой системы, гладкой мускулатуры внутренних органов, высокая степень безопасности позволяют широко применять его при СМ, синдроме хронической усталости, психоэмоциональной лабильности в сочетании с проявлениями ВД и психогенными болевыми синдромами. Важным является то, что, в отличие от фенобарбиталсодержащих препаратов, препарат Карвелис не вызывает привыкания и синдрома рикошета, не проявляет избыточной седации и заторможенности, позволяет поддерживать в процессе приема полноценный уровень социальной активности и обеспечивает безопасность применения при длительных курсах. Продолжительность курса лечения определяется индивидуально и может составлять от 1 до 3 месяцев с последующей оценкой эффективности и переносимости препарата, а также целесообразности продолжения его назначения.

В заключение необходимо подчеркнуть, что стратегия фармакопрофилактики в нашей стране находится, по сути, на этапе становления. Поэтому выбор соответствующего лекарственного средства, дающего возможность эффективной коррекции патологических изменений на почве хронического стресса, может стать важным аргументом в дальнейшей популяризации данной стратегии в общемедицинской и семейной практике.

Список литературы находится в редакции.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (420), грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

29.12.2017 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Химическое оружие и борьба с ним в Первой мировой войне

1918 год западные союзники встретили в тревоге: они ожидали худшего. И не случайно. Победа на Восточном фронте, достигнутая не в последнюю очередь благодаря применению химического оружия и неподготовленности русской армии отражать газовые атаки врага, позволила германским войскам сосредоточить свои силы на Западном фронте и попытаться нанести решающий удар по англо-французским позициям....

28.12.2017 Інфекційні захворювання Терапія та сімейна медицина Антибактеріальна терапія інфекції діабетичної стопи: сучасна стратегія і перспективи подальшого застосування антибіотиків

Неадекватна стартова терапія інфекції дібетичної стопи (ДС) здатна призвести до негативних наслідків у лікуванні, а також до зростання резистентних штамів бактерій. Стратифікація ступеня тяжкості інфекції ДС – ​важлива складова у виборі адекватної антибіотикотерапії (АБТ). Лікування хірургічної інфекції ДС має бути спрямоване на хірургічний контроль джерела інфекції та антимікробну терапію з урахуванням індивідуальних чинників ризику пацієнта і мультирезистентних штамів бактерій. ...

28.12.2017 Терапія та сімейна медицина Новые подходы к интенсивной терапии сепсиса и септического шока

Несмотря на безусловные успехи современной медицины, сепсис продолжает оставаться одной из наиболее острых проблем национальных систем здравоохранения, что обусловлено также высокой частотой и распространенностью этого тяжелого инфекционного заболевания. Согласно данным официальной статистики США, ежегодно в этой стране от сепсиса умирает около 200 тыс. человек. Неудивительно поэтому, что проблеме терапии сепсиса уделяется повышенное внимание на крупных хирургических форумах. ...

21.12.2017 Неврологія Неврологія • Дайджест

Зверобой предотвращает стресс-индуцированное нарушение когнитивной функции Экстракт валерианы лекарственной повышает устойчивость к физическому и психологическому стрессу ...