0 %

Актуальные вопросы современной кардиологии

20.03.2018

1-2 марта в г. Киеве состоялась традиционная научно-практическая конференция, посвященная памяти великого ученого и талантливого врача, академика Николая Дмитриевича Стражеско. Ежегодная конференция – ​не просто дань памяти и уважения известному человеку. Это еще и повод для тех, кто посвятил жизнь одной из самых трудных и благородных профессий, вспомнить о том, что нынешние условия, какими бы сложными они ни казались, несравнимы с теми, в которых подчас приходилось работать тем подвижникам медицины, чьи имена теперь известны во всем мире.

Академик НАМН Украины, директор ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (далее – ​Институт), доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич ­Коваленко, открывая заседание, отметил, что в Институте представители нескольких поколений врачей всегда профессионально служили избранному делу, старались работать с полной самоотдачей, что всегда отличало лучших представителей отечественной медицины. В Институте на протяжении многих десятилетий рождались и воплощались в жизнь передовые идеи, в самых трудных случаях здесь могли поставить верный диагноз и обеспечить самое современное лечение. Сегодня сотрудники прославленного учреждения стараются сохранить ценности и традиции, сформировавшиеся под влиянием великих ученых и врачей – ​наших соотечественников. Хочется надеяться, что все, что было накоплено за многие годы, весь огромный научный потенциал, лучшие традиции и современные достижения удастся сберечь и передать следующим поколениям врачей, которым посчастливилось начать здесь свой профессиональный путь.

Доктор медицинских наук, профессор Елена Геннадьевна Несукай (отдел некоронарных болезней сердца и ревматологии Института) выступила с докладом «Миокардит как комп­лексная проблема в кардиологии: решенные и нерешенные вопросы диагностики и лечения». Миокардит – ​трудно диагностируемая патология с неспецифическими клиническими симптомами и лабораторно-­диагностическими критериями. Его истинная распространенность неизвестна и варьирует в зависимости от метода исследования.

Согласно данным эпидемиологических исследований, выполненных на юге и севере Европы, распространенность миокардита составляет от 0,12 до 12% (E. Carniel, 2004; V. Kyto, 2007).

С патофизиологической точки зрения миокардит – ​это воспалительное заболевание сердечной мышцы, которое диагностируется с помощью установленных гистологических, иммунологических и иммуно­гистохимических критериев.

Современная концепция патогенеза мио­кардита заключается в повреждении кардио­миоцитов (КМЦ) в результате влияния разнообразных факторов (инфекционных агентов, токсинов и т.д.) и, как следствие, активации иммунной системы, что приводит к дополнительному повреж­дению КМЦ (J.E. Parrilo et al., 2007). При вирусном миокардите иммунный ответ реализуется с помощью толлподобных рецепторов – ​класса клеточных рецепторов, распознающих структуры микроорганизмов и активирующих клеточный иммунитет. В дальнейшем происходит катализация аутоиммунных реакций, синтез антимио­зиновых анти­тел и пролиферация цито­токсических ­Т-лимфоцитов (N.R. Rose, 2000).

Условно можно выделить следующие основные клинические проявления острого миокардита: 1) острая боль в груди псевдо­ишемического или перикардитического характера; 2) появление (до 3 мес) или прогрессирование одышки в покое либо при физической нагрузке, усталости на фоне или без симптомов сердечной недостаточности; 3) наличие аритмий или синкопе неясного генеза; 4) кардиогенный шок (Сaforio et al., 2013).

Диагностический поиск при миокардите должен начинаться с тщательного анализа данных анамнеза (простудные заболевания, вакцинация, прием нового препарата, токсическое воздействие и т.д.), чтобы отыскать возможную связь с клинической картиной заболевания. Из лабораторно-­инструментальных методов исследования важное значение имеет стандартная эхокардиография с допплерографией, определение маркеров миокардиоцитолиза и антимиокардиальных антител. Золотым стандартом диагностики миокардита считается эндомиокардиальная биопсия.

Лечение миокардита предусматривает два основных направления: симптоматическую терапию (диуретики, антиангинальные средства) и профилактику осложнений (дез­агреганты, антикоагулянты, антиаритмики).

Исполняющая обязанности руководителя отдела гипертонической болезни серд­ца ­Института, доктор медицинских наук ­Лариса Анатольевна Мищенко остановилась на воп­росах диагностики и лечения резистентной артериальной гипертензии (АГ). В большинстве случаев резистентная АГ – ​это диагноз исключения, который ставится при сохранении уровня артериального давления (АД) >140/90 мм рт. ст., несмотря на модификацию образа жизни и прием трех и более антигипертензивных препаратов (один из которых – ​диуретик) в оптимальных дозах. При этом не стоит забывать о возможной псевдорезистентной АГ, которая встречается довольно часто.

Для ее исключения необходимо строгое соблюдение всех правил измерения АД: использование манжетов соответствующего размера, исключение гипертензии «белого халата» и оценка приверженности к терапии с помощью определения концентрации антигипертензивных препаратов в крови или моче.

Среди вторичных причин развития резистентной АГ наиболее частой, но плохо диагностируемой является первичный альдостеронизм, который выявляется у 14-23% пациентов с резистентной АГ (G.E. Umpierrez et al., 2007). Важное значение в его диагностике имеет определение альдостерон-­ренинового соотношения. Следует отметить, что за месяц до оценки данного показателя необходимо отменить все препараты, влияющие на альдостерон-рениновую систему. В случае невозможности отмены терапии назначают α-адреноблокаторы и пролонгированный верапамил.

Руководитель отдела нарушений ритма и проводимости сердца Института, доктор медицинских наук, профессор Олег Сергеевич Сычев один из своих докладов посвятил проблеме острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Согласно данным одного из исследований, проведенных в Украине, выявляемость ОНМК у больных с различными формами ФП составляет 13,1% (М.З. Чередниченко, 2009). Риск возникновения инсульта при ФП увеличивается в 5 раз (N. Hannon et al., 2010). Актуальность данной проблемы определяется тяжестью постинсультных осложнений и высокой смертностью.

В одном из клинических исследований было показано, что у пациентов с ФП ишемический инсульт сопровождается стойкой утратой трудоспособности в 60% случаев, а в 20% – ​приводит к летальному исходу.

Таким образом, вопросы первичной и вторичной профилактики инсультов у пациентов с ФП приобретают сегодня большое значение.

Профессор О.С. Сычев рассказал о том, что в Украине по инициативе Ассоциации кардиологов Украины стартовал проект PROSTIR AF (PRofilaxis Of Stroke In Regions), основной целью которого является усиление работы по снижению риска развития инсульта у пациентов с ФП путем назначения и адекватного контроля антикоагулянтной терапии.

В рамках проекта в регионах планируется проведение научно-практических меро­приятий для улучшения осведомленности врачей и пациентов в вопросах антикоагулянтного лечения. Врачам будет предложен определенный алгоритм лечебной тактики, направленной на снижение риска возникновения инсульта.

Член-корреспондент НАМН Украины, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Института, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич ­Пархоменко рассмотрел практические воп­росы применения антикоагулянтной терапии у пациентов с неклапанной ФП. Он озвучил данные крупных международных регистров (­GARFIELD-AF, ORBIT-AF), отоб­ражающие реальные результаты применения антагонистов витамина К – ​АВК (варфарина) и новых пероральных антикоагулянтов.

Как показывают данные регистров, ситуацию в области антикоагулянтной профилактики у пациентов с ФП сложно назвать благо­получной. Наиболее распространенными проблемами в этой области являются неназначение антикоагулянтной терапии в тех случаях, когда она необходима, и неудержание международного нормализованного отношения (МНО) в терапевтическом диапазоне при лечении АВК (варфарином). Фактически каждый пациент, принимающий АВК, может находиться в зоне высокого риска вследствие неадекватной коагуляции или неудержания МНО в терапевтическом диапазоне. Это диктует необходимость активного выявления пациентов с плохим контролем антикоагуляции на фоне АВК и перевода их на прием новых пероральных антикоагулянтов, не требующих постоянного лабораторного контроля.

Руководитель отдела атеросклероза и хронической ишемической болезни серд­ца Института, доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай представил присутствующим алгоритм медикаментозной терапии пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), а также уделил внимание симптом- и прогноз-­модифицирующей терапии. Докладчик отметил, что потребность в адекватной антиангинальной терапии велика не только у пациентов с медикаментозной лечебной тактикой, но и среди больных, которые перенесли кардиохирургические вмешательства. Так, до 43% пациентов с ИБС нуждаются в приеме нитратов даже после хирургического вмешательства на коронарных артериях и успешной реваскуляризации (Д.М. Аронов, 2003). Пациенты, которые перенесли стентирование коронарных артерий или аортокоронарное ­шунтирование (АКШ), также нуждаются и в прогноз-­модифицирующих препаратах, поскольку риск повторных событий у них остается высоким, несмотря на улучшение качества жизни.

Длительный прием антитромбоцитарных средств, статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) – ​обязательный аспект лечения всех пациентов с ИБС независимо от стратегии ведения. Это должны понимать как кардио­хирурги, так и врачи-­кардиологи и терапевты, которые ведут таких больных после вмешательства.

Заведующая отделом дислипидемий ­Института, доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Митченко поделилась данными совместного исследования с Национальным институтом сердечно-­сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова, посвященного изучению особенностей прогрессирования коронарного атеро­склероза после АКШ у пациентов с ИБС и сахарным диабетом (СД) 2 типа.
Как выяснилось, чаще всего первичная манифестация ИБС у таких больных происходит в виде острого инфаркта миокарда (ОИМ).

В то же время при лечении пациентов с ОИМ у 30% из них нарушения обмена глюкозы были выявлены впервые. У большинства участников исследования выявили множественные факторы риска: дислипидемию, ожирение и прочие, что дополнительно увеличивало сердечно-сосудистый риск и усугубляло их состояние. Данные исследования подтверждают, что пациенты с ИБС и СД относятся к одной из самых тяжелых категорий кардиологических больных. Для кардиохирурга наличие сопутствующего СД означает большие трудности при проведении АКШ в связи с плохим состоянием сосудистой стенки. Кардиолог, который ведет такого пациента после выпис­ки, предвидит проблемы в приверженности к длительному приему комплексной терапии, включающей не только гиполипидемические средства, но и антитромботические препараты, статины, ингибиторы АПФ, возможно, β-блокаторы и другие препараты. Однако результаты лечения таких больных при условии соблюдения всех рекомендаций свидетельствуют о том, что врачу есть за что бороться, ведь на фоне адекватного лечения удается замедлить прогрессирование атеросклероза и существенно снизить риск тромбоза шунтов и стентов.

! Традиционно насыщенная программа конференции включала несколько заседаний, в ходе которых ведущие украинские специалисты в области кардиологии осветили современные подходы к диагностике и лечению различных сердечно-­сосудистых заболеваний. Подробное освещение докладов читайте в следующем номере тематического выпуска газеты.

Подготовила Людмила Онищук

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (56) лютий 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

18.04.2018 Кардіологія Календар подій

VIII Науково-практична конференція Української асоціації фахівців із серцевої недостатності Європейський конгрес із серцевої недостатності 28-й Європейський форум з артеріальної гіпертензії та кардіопротекції...

17.04.2018 Кардіологія Применение нейрогуморальных модуляторов в лечении пациентов с сердечной недостаточностью: практические рекомендации

Разработка нейрогуморальной модели развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) является крупнейшим достижением современной медицины, которое имеет огромное практическое значение. В свое время появление нейрогуморальной теории не только позволило ввести β-блокаторы (ББ) наряду с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) / ­блокаторами рецепторов ангиотензина ІІ (БРА) в схему лечения ХСН, но и способствовало осуществлению дальнейшего поиска в этом направлении. ...

14.04.2018 Кардіологія Ревматологія Як вплинути на майбутнє пацієнта з артеріальною гіпертензією: тільки доказова медицина та наполегливість

Іноді лікування артеріальної гіпертензії (АГ) здається справжньою головоломкою. Однак і її можна успішно вирішувати, якщо використовувати ефективні інструменти – ​сучасні рекомендації, настанови та протоколи, котрі містять відповіді майже на всі запитання. Крім того, лікар завжди може застосувати індивідуалізований підхід до терапії з використанням різних доз, комбінацій антигіпертензивних засобів, хронотерапії тощо. Про те, як ефективно контролювати артеріальний тиск (АТ) і знизити ризик серцево-судинних подій у пацієнтів з АГ, йшлося в нашій бесіді з відомими українськими фахівцями в галузі кардіології....

14.04.2018 Кардіологія Ревматологія Відновне лікування у хворих на псоріатичний артрит

22-23 березня у Києві відбулася науково-практична конференція з ревматології. У рамках заходу завідувач кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олександр Анатолійович Бур’янов виступив із доповіддю, присвяченою відновному лікуванню хворих на псоріатичний артрит (ПсА)....