0 %

Лечение дислипидемий в реальной практике: пора достигать целей, а не размышлять о них

21.03.2018

Статья в формате PDF

Гиперхолестеринемия – ​один из наиболее распространенных факторов сердечно-сосудистого (СС) риска, которому уделяется внимание в современных рекомендациях по СС-профилактике, а также по лечению пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца (ИБС), сердечной недостаточностью (СН), ожирением, сахарным диабетом (СД).

Какие позиции в области лечения гипер­холестеринемии занимают сегодня различные экспертные сообщества и на какие из существующих руководств следует ориентироваться в реальной прак­тике – ​об этом мы попросили рассказать руководителя отдела дислипидемий Нацио­нального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Елену Ивановну Митченко.

? Европейские и американские рекомендации по лечению дислипидемий постоянно обновляются в связи с активным изучением данной проблемы, и в 2018 году ожидается новое украинское руководство. Какие из международных рекомендаций наиболее важны для нашей клинической практики?

– Наиболее близки к украинской реальной практике рекомендации Европейского общества атеросклероза (EAS) и Европейского кардиологического общества (ESC) по лечению дислипидемий, которые были обновлены в 2016 году. Европейские рекомендации стали основой для создания новой версии украинского руководства; документ в настоящее время находится на общественном обсуждении и размещен на сайте нашего института. В рекомендациях EAS/ESC (2016) расставлены важные акценты, в том числе касающиеся лечения определенных категорий пациентов, что позволяет сделать лечение дислипидемий более индивидуализированным.

? Почему, на Ваш взгляд, американские рекомендации по лечению дис­липидемий менее актуальны для нашей практики?

– В рекомендациях Американской кардиологической ассоциации / Американского колледжа кардиологии (AHA/ACC, 2013) устранены целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и предлагается варьи­ровать интенсивность терапии статинами в зависимости от уровня СС-риска. Данный подход был подвержен серьезной критике, поскольку в реальной практике проведение длительной гиполипидемической терапии крайне затруднено, если врач и пациент не настроены на достижение конкретных целей.

Эти спорные рекомендации стали одним из поводов для разработки руководства по контролю и лечению дис­липидемии и по профилактике СС-­заболеваний экспертами Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE) и Американского колледжа эндокринологии (ACE). В данном руководстве, помимо уже привычных групп пациентов (низкого, среднего, высокого и очень высокого риска), выделена еще одна – ​экстремально высокого риска, для которой в качестве целевых определены значения ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л. Трудно рассматривать эти рекомендации как оптимальные для реальной клинической прак­тики, потому что цели, которые ставятся перед врачами, должны быть достижимы. В настоящее время проблемой является снижение уровня ХС ЛПНП до целевого у пациентов высокого и очень высокого риска (<1,8 ммоль/л), а постановка еще более трудной задачи может вызвать растерянность у специалистов. Таким образом, данный документ только лишний раз подчеркивает, что рекомендации не могут быть приемлемыми абсолютно во всех ситуациях, и решение практических врачей применять их должно быть принято с учетом местных возможностей и индивидуальных обстоятельств. В настоящее время для нас наиболее приемлемыми являются рекомендации EAS/ESC (2016).

? Были ли внесены в европейские рекомендации 2016 года принципиальные изменения в отличие от предыдущих, принятых в 2011 году?

– По основным принципиальным воп­росам позиции европейских экспертов кардинально не изменились. Как и в предыдущей версии, стратегия лечения пациентов с дислипидемиями основана на результатах оценки общего СС-риска. Практически не изменились цели лечения и принципы интенсивной терапии для их достижения, хотя изменились рекомендации по выбору и комбинированию гиполипидемических средств.

Согласно новым рекомендациям врач должен, во‑первых, оценить общий СС-риск пациента и обязательно вовлечь его в работу по управлению факторами риска. В новую версию рекомендаций внесены некоторые изменения, в частности, уровень СС-риска при наличии хронической болезни почек (ХБП) теперь более конкретно определяется величиной скорости клубочковой фильт­рации (СКФ) (табл. 1).

Следующий шаг – ​определение целевого уровня ХС ЛПНП для данного уровня риска и выбор статина и его дозы для обеспечения необходимого снижения уровня ХС ЛПНП.

? Какие цели гиполипидемической терапии, кроме снижения уровня ХС ЛПНП, определены в последней версии европейских рекомендаций по лечению дислипидемий?

– Снижение уровня ХС ЛПНП является первичной целью гиполипидемической терапии. Общий ХС следует рассматривать в качестве цели лечения, если другие показатели не доступны. Аполипо­протеин B (Апо-В) рекомендуется рассматривать в качестве вторичной цели, при условии доступности определения его уровня.

ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), а также соотношения Апо-B/Апо-A1 или ХС не-ЛПВП / ХС ЛПВП не рекомендуются в качестве целей лечения. Не доказано, что повышение уровня ХС ЛПВП с помощью лекарственных средств напрямую ассоциируется со снижением СС-риска, хотя высокие значения этого показателя рассматриваются как благоприятный фактор.

? Предложены ли новые схемы гипо­липидемической терапии?

– Основой гиполипидемической терапии остаются статины (табл. 2), обладающие лучшим на сегодняшний день соотношением эффективности и безопасности и, самое главное, способностью улучшать прогноз пациентов высокого и очень высокого СС-риска. Статины не только снижают уровень ХС ЛПНП, но и оказывают благоприятное влияние на весь липидный спектр.

Статины, так же как и фибраты, повышают уровень ХС ЛПВП и рекомендованы к применению при необходимости влияния на эту составляющую липидного спектра. 

В обновленном руководстве существенно изменен раздел по лечению гипертриглицеридемии. Так, у пациентов высокого риска, принимающих статины, с уровнем триглицеридов (ТГ) >2,3 ммоль/л можно рассмотреть комбинацию фенофибрата со статином. При этом фибраты больше не являются препаратами первого выбора, а производные никотиновой кислоты исключены из рекомендаций (табл. 3).

В новой версии рекомендаций предложены схемы терапии с использованием препаратов нового класса – ​ингибиторов PCSK9. Их назначение может быть рассмотрено у пациентов с очень высоким риском и сохраняющимся высоким уровнем ХС ЛПНП, несмотря на лечение статином в максимальной переносимой дозе в сочетании с эзетимибом, а также у пациентов, которые плохо переносят статины.

? Внесены ли изменения в целевые уровни ХС ЛПНП?

– Целевые уровни ХС ЛПНП не изменились, однако в данном разделе появились уточнения (табл. 4). Вопросы вызывают интервалы, определенные для исходных уровней ХС ЛПНП, при которых показано снижение значений этого показателя на 50%. Снижение уровня ХС ЛПНП на 50% у пациентов с исходным значением этого показателя 2 ммоль/л приведет к достижению цифры 1 ммоль/л, а польза от таких экстремальных значений не определена. В национальных рекомендациях по лечению дис­липидемий в ряде европейских стран (Польша, Франция, Нидерланды, Хорватия и др.) отсутствуют уточнения интервалов исходных уровней ХС ЛПНП, требующих снижения на 50%. При разработке обновленной версии украинских рекомендаций было принято такое же решение.

? В новых рекомендациях EAS/ESC большой раздел посвящен лечению дислипидемий у различных категорий пациентов. В частности, рассматривается терапия у женщин, пациентов высокого и очень высокого риска, пожилых. Каковы особенности гиполипидемической терапии в вышеперечисленных группах больных?

– Если говорить о группах высокого и очень высокого риска, то в европейских рекомендациях рассмотрены особенности гиполипидемической терапии у пациентов с острым коронарном синдромом (ОКС), перенесших перкутанные коронарные вмешательства (табл. 5); уделено внимание пациентам с высоким риском инсульта (первичная и вторичная профилактика) (табл. 6), с заболеванием периферических артерий (табл. 7), хроническим заболеванием почек ІІІ-V стадии (табл. 8), СН и патологией клапанов сердца (табл. 9), с СД и метаболическим синдромом (МС) (табл. 10), с СД 2 типа (табл. 11).

В европейских рекомендациях указывается, что лечение статинами показано пожилым пациентам с установленными СС-заболеваниями так же, как и молодым (табл. 12), однако следует использовать более низкие дозы статинов.

Следует отметить, что в новой версии руководства широко описаны семейные гиперхолестеринемии – ​СГХС (табл. 13), что связано с появлением нового класса препаратов – ​ингибиторов PCSK9.

? На какие особенности в новых украинских рекомендациях по лечению дислипидемий Вы хотели бы обратить внимание?

– В отличие от европейского руководства, в котором не уделяется внимание вторичным дислипидемиям, в украинских рекомендациях предусмотрен такой раздел. Это связано с тем, что в реальной практике часто встречаются пациенты, у которых развитие дислипидемии обусловлено наличием коморбидных заболеваний – ​гипотиреозом, СД, другими эндокринопатиями.

Кроме того, в украинских рекомендациях выведены целевые уровни не только для ХС ЛПНП, но и для общего ХС – ​это соответствует нашим реалиям, ведь не в каждой поликлинике есть возможность оценивать все составляющие липидного спектра. Целевые уровни общего ХС составляют ≤5 ммоль/л для общей популяции, ≤4,5 ммоль/л – ​для пациентов высокого риска и ≤4 ммоль/л – ​для пациентов очень высокого риска. Кроме того, приведены формулы перерасчета показателей липидного спектра из мг/дл в ммоль/л.

Большое внимание уделено в наших рекомендациях ведению молодых пациентов с факторами риска. Таким больным необходимо рассчитывать относительный биологический возраст с учетом наличия артериальной гипертензии, курения, гиперхолестеринемии и других распространенных факторов.

? Одним из наиболее частых вопросов со стороны специалистов является вопрос о побочных эффектах и непереносимости статинов. Можно ли рассматривать эти явления как реальную проблему?

– Проблема эта в большей степени надумана, потому что тяжелые побочные эффекты, такие как рабдомиолиз, на фоне применения статинов встречаются чрезвычайно редко. Необходимо признать, что даже сегодня статины недостаточно применяются в украинской клинической практике, и главным сдерживающим фактором остается предубеждение врачей в отношении этих препаратов. В Украине порядка 98% пациентов, нуждающихся в гипо­липидемической терапии, не получают ее. Что касается непереносимости статинов, то следует помнить, что в 90% случаев она возникает в первые 6 мес после начала приема препаратов. Если пациент заявляет о непереносимости статинотерапии, например, через два года от ее начала, то маловероятно, что симптомы, которые его беспокоят, вызваны именно статином.

Еще в 2015 году был опубликован консенсус по непереносимости статинов (Т. Stulc, R. Ceska, A. Gotto et al.), в котором дано определение непереносимости и обозначены подходы к ее преодолению.

О непереносимости статинов можно говорить в следующих случаях:

1) при наличии неблагоприятных симп­томов, которые воспринимаются пациентом как неприемлемые и/или

2) при наличии лабораторных изменений, которые обусловлены терапией статинами и свидетельствуют о неоправданном риске.

В консенсусе выделены две степени непереносимости статинов:

– полная непереносимость: неспособность переносить терапию минимум тремя последовательными курсами различных статинов в их обычных, повсе­дневных дозах;

– частичная непереносимость: неспособность переносить статины в форме и дозах, необходимых для достижения целей лечения (в том числе сильнодействующие статины в максимальных дозах, если это необходимо).

Прежде чем констатировать у пациента непереносимость статинотерапии и отказаться от нее, необходимо предпринять несколько шагов по ее преодолению:

1) обеспечить соблюдение пациентом мероприятий по коррекции образа жизни;

2) у пациентов с частичной непереносимостью снизить дозу статина или использовать менее агрессивные статины;

3) у пациентов, которые не переносят статины в обычной начальной дозе, попытаться применять более низкие дозы.

Подробный алгоритм действий в случае появления мышечных симптомов приведен на рисунке 1.

Рис. 1. Алгоритм действий при появлении мышечных симптомов в период приема статинов

Примечания. СЕТР – белок, который переносит эфиры ХС; КФК – креатинфосфокиназа; PCSK9 – протеин конвертаза субтилизин/кексин типа 9; 1 – аторвастатин или розувастатин.

Необходимо также помнить, что существует ряд состояний, которые могут способствовать развитию непереносимости статинов или усугублять ее:

– регулярная физическая активность (повышение уровня креатинфосфо­киназы за счет микротравм);

– гипотиреоз;

– злоупотребление алкоголем;

– пожилой возраст – ​старше 70 лет;

– заболевания печени и почек;

– ревматические заболевания.

Только в тех случаях, когда все профилактические меры не привели к положительному результату и не выявлены другие причины появления неблагоприятных симптомов, следует рассмотреть возможность назначения нестатиновых гипо­липидемических средств – ​эзетимиба либо секвестрантов желчных кислот или комбинации этих препаратов.

Внимательное, неформальное отношение врача к проблемам, о которых сообщает ему пациент, обеспечит комплаенс и высокую приверженность к приему статинов. Отмечу, что проблеме сохранения приверженности к гиполипидемической терапии уделено внимание и в новой версии украинских рекомендаций по лечению дислипидемий.

В нашем отделе данная проблема и ее последствия изучаются не первый год. Большую работу мы проводим совместно с сотрудниками Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова. В одном из недавних со­вместных исследований мы изучали эффекты терапии аторвастатином у пациентов с ИБС и СД 2 типа, которые перенесли аорто­коронарное шунтирование (АКШ). Пациентам назначали аторвастатин (Ливостор, АО «Киевский витаминный завод») в дозе 40 мг и оценивали влияние терапии на липидный профиль и темпы прогрессирования коронарного атеросклероза.

Аторвастатин был выбран как один из наиболее «сильных» препаратов этой группы, применение которого существенно повышает шансы на достижение целевых уровней ХС ЛПНП. Аторвастатин был хорошо изучен в специально спланированных крупных рандомизированных контролированных исследованиях у пациентов с ОКС (MIRACL, PROVE-IT), ИБС (ТNТ), СД 2 типа (CARDS) и продемонстрировал высокую эффективность во вторичной профилактике. Для аторвастатина также установлена способность уменьшать объем атеросклеротической бляшки у пациентов, перенесших ОКС (исследование ESTABLISH). Результаты, полученные в исследованиях с аторвастатином, стали в свое время основанием для того, чтобы рекомендовать статинотерапию с целью вторичной профилактики ИБС.

В нашем исследовании на момент следующего визита, который состоялся через год, оказалось, что 66% пациентов полностью или частично не выполняли врачебных рекомендаций. Оценка результатов лечения (или невыполнения ­рекомендаций врача) показала, что у пациентов, полностью приверженных к терапии (группа І) было обеспечено наилучшее влияние на липидный спектр; положительные сдвиги отмечены и в группе ІІ (частичная приверженность), тогда как у тех, кто не принимал статин, наблюдалась отрицательная динамика. Кроме того, в группе І в 50% случаев атеросклеротический процесс в коронарных сосудах (по данным ангио­графического исследования) не прогрессировал. У пациентов с частичной приверженностью (курсовой прием препаратов) прогрессирование атеросклероза отмечено в 70% случаев; у тех, кто не получал никакого лечения, – ​в 100% случаев (рис. 2).

Рис. 2. Влияние терапии аторвастатином (Ливостор) на липидный обмен и состояние коронарных сосудов на протяжении 12 мес

Таким образом, полная приверженность к врачебным рекомендациям, включая статинотерапию, обеспечивала торможение прогрессирования атеросклероза и, следовательно, снижение риска серьезных осложнений у каждого второго пациента с ОКС и СД 2 типа, которые относятся к группе очень высокого риска.

Эти результаты – ​весомый аргумент в пользу того, чтобы врачи активнее включились в работу по широкому внед­рению статинов в клиническую прак­тику. Однако сегодня мы больше напоминаем путников, которые находятся на верной дороге и у которых есть все для того, чтобы достичь пункта под названием «Снижение кардио­васкулярной заболеваемости и смертности», – ​цели определены, даны руководства к действиям и предоставлены доступные инструменты. Но мы не пользуемся этим и слишком медленно движемся по правильному пути, пока те, кто активно взяли на вооружение доказательную медицину, обгоняют нас. Рискуем мы при этом здоровьем наших пациентов, а в глобальном отношении – ​здоровьем нации.

Подготовила Наталья Очеретяная

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (56) лютий 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

18.04.2018 Кардіологія Календар подій

VIII Науково-практична конференція Української асоціації фахівців із серцевої недостатності Європейський конгрес із серцевої недостатності 28-й Європейський форум з артеріальної гіпертензії та кардіопротекції...

17.04.2018 Кардіологія Применение нейрогуморальных модуляторов в лечении пациентов с сердечной недостаточностью: практические рекомендации

Разработка нейрогуморальной модели развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) является крупнейшим достижением современной медицины, которое имеет огромное практическое значение. В свое время появление нейрогуморальной теории не только позволило ввести β-блокаторы (ББ) наряду с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) / ­блокаторами рецепторов ангиотензина ІІ (БРА) в схему лечения ХСН, но и способствовало осуществлению дальнейшего поиска в этом направлении. ...

14.04.2018 Кардіологія Ревматологія Як вплинути на майбутнє пацієнта з артеріальною гіпертензією: тільки доказова медицина та наполегливість

Іноді лікування артеріальної гіпертензії (АГ) здається справжньою головоломкою. Однак і її можна успішно вирішувати, якщо використовувати ефективні інструменти – ​сучасні рекомендації, настанови та протоколи, котрі містять відповіді майже на всі запитання. Крім того, лікар завжди може застосувати індивідуалізований підхід до терапії з використанням різних доз, комбінацій антигіпертензивних засобів, хронотерапії тощо. Про те, як ефективно контролювати артеріальний тиск (АТ) і знизити ризик серцево-судинних подій у пацієнтів з АГ, йшлося в нашій бесіді з відомими українськими фахівцями в галузі кардіології....

14.04.2018 Кардіологія Ревматологія Відновне лікування у хворих на псоріатичний артрит

22-23 березня у Києві відбулася науково-практична конференція з ревматології. У рамках заходу завідувач кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олександр Анатолійович Бур’янов виступив із доповіддю, присвяченою відновному лікуванню хворих на псоріатичний артрит (ПсА)....