Актуальные вопросы эпилепсии у лиц пожилого возраста

25.04.2018

 

На Международной конференции по инсульту (ISG, 2017) был представлен доклад M. A. Mercuri et al. «Association Bet­ween Epilepsy and the Risk of Ischemic Stroke or Myocardial Infarction», опуб­ликованный в журнале Stroke (2017; 48: A140). Авторы рассматривали гипотезу о том, что эпилептические припадки могут повышать риск развития ишемического инсульта или инфаркта. Для подтверждения либо опровер­жения данной гипотезы изучались данные о госпитализации и амбулаторном наблюдении 5 % больных из системы Medicare за 2008–2014 гг. Критериями отбора послужили: возраст от 66 лет; диагноз эпилепсия (как предиктор); ­ишемический инсульт и острый инфаркт миокарда ­(как первичный результат). Была проведена оценка данных 1 548 556 паци­ентов. Годовая частота инсульта или острого инфаркта миокарда составила 3,28 % у лиц с эпилепсией и 1,79 % — без эпилепсии. Пос­ле корректировки по демографическим показателям и факторам риска выявлена сильная связь с ишемическим инсультом и отсутствие таковой с острым инфарктом миокарда. Ученые указывают, что эпилептические приступы не только повышают риск развития ишемического инсульта, но могут быть проявлением цереброваскулярных заболеваний, при этом эпилептические при­падки не коррелируют с сосудистыми нарушениями в других органах.

В статье C. Bentes et al. «Seizures, electroencepha­lographic abnormalities, and outcome of ischemic stroke patients», которая опубликована в журнале Epilepsia Open (2017; 2(4): 441–452), представлены результаты проспективного исследования, посвященного выяснению возможности использования наличия эпилептических припадков и ранних изменений на ЭЭГ в прогностических целях. Оценивались данные 151 пациента с острым инсультом в бассейне средней мозговой артерии с оценкой ≥ 4 по шкале тяжести инсульта Национального института здоровья CША (NIHSS). Таким больным проводилась 64-канальная видео-­ЭЭГ (< 60 мин) в первые 72 часа после инсульта. Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение года, по результатам которого выявлено, что неблагоприятный исход в виде инвалидизации — количество баллов от 3 и выше по модифицирова­нной шкале Рэнкина (MRS) — достоверно зависел от показателей по шкале NIHSS, замедления фоновой активности ЭЭГ и асимметрии в первые дни после инсульта. Через год после инсульта риск инвалидизации зависел от показателей по NIHSS, замедленной фоновой активности на ЭЭГ, асиммет­рии, возраста на момент инсульта и появления поздних эпилептических припадков. Летальный исход в первый год после инсульта ассоциирован с возрастом, показателями по NIHSS, ранними симптоматическими припадками и подавлением активности на ЭЭГ в первые дни после инсульта. По мнению авторов, наличие эпилептических припадков и изменений фоновой активности на ЭЭГ может быть использовано в прогнозировании инвалидизации и смерти больных с инсультом.

Результаты исследования риска смерти паци­­ен­тов с постинсультной эпилепсией, согласно сведе­ни­ям общенационального реестра Швеции ­(2005–2010), изложены в статье J. Hansen et al. «Cause of death in patients with poststroke epilepsy: Results from a nationwide cohort study», опуб­ликованной в журнале PLoS One (2017; 12(4): e0174659). ­Авторы проанализировали данные 7 740 пациентов, из которых до конца 2014 года умерло 4 167. Среди основных причин смерти: нарушения системы кровообращения (60 %); новообразования (12 %); психические расстройства (5,7 %); дыха­тельные нарушения (4,6 %); гормональные нарушения (3,4 %); заболевания ЦНС (3 %).

Также были детализированы сами нарушения ЦНС, из которых нарушения мозгового крово­обращения наблюдались в 31 % случа­ев, следствия ишемической болезни сердца (ИБС) — 14 %, ­следствие других заболеваний сердца — 11 %, неопластические заболевания — 11 %, нейродегенеративные расстройства — 1,1 %, эпилепсия или ­эпилептический статус — 0,9 % изо всех случаев забо­леваний ЦНС. Эпилепсия диагностирована в 17 % исследуемых случаев смертей пациентов с перенесенным ишемическим инсультом. Указывается, что основными причинами смерти больных с перенесенным инсультом являются нарушения сердечно-сосудистой системы, и только в 0,6 % случаев эпилепсия была прямой причиной смерти, хотя чаще всего она развивалась у пациентов с более тяжелой формой инсульта.

Поскольку у людей пожилого возраста в подавляющем большинстве отмечаются несколько коморбидных заболеваний, то стоит отметить исследование E. Faught et al. «Risk of pharmacokinetic interactions between antiepileptic ando­ther drugs in ol­der persons and factors associated with risk», которое основано на ретроспективном анализе 5 % заявок системы Medicare в 2008–2010 гг. В анализ были включены пациенты в возрасте от 67 лет и старше. Чаще всего в выборку попадали больные с диагнозом эпилепсия либо с двумя и более припадками в анамне­зе, принимающие один или более противоэпилептический препарат, однако в некоторых случаях у пациентов не было приступов либо приема противо­эпилептических препаратов за год до анализа. Оценивали заявки в сис­тему Medicare на противоэпилептические препараты и на 50 наиболее рас­пространенных непротивоэпилептических препаратов в пределах 60 дней до и после установления диагноза эпилепсия, а для анали­за воспользовались моделями логисти­ческой регрессии. Выявлено, что влияние на фармакодинамику непротивоэпилептических препаратов встре­чается в 24,5 % случа­ях первично назначен­ного средства и в 39 % — комбини­ро­ванного использо­вания противо­эпилептических и не­противо­эпилеп­тических препаратов. Сочетания, влияющие на эффек­тивность противо­эпилептических препаратов, обна­ружены в 20,4 % впервые назна­чен­ного и в 29,3 % — сочетанного приема. Фактором повышения риска взаимодействия препаратов названо наличие коморбидных заболеваний.

Широко известна связь эпилепсии с нарушениями ­­сна, отдельные виды которых (синдром обструктивного ­апноэ/гипопноэ сна) часто отмечаются и у людей пожило­го возраста. В работе T. Harnod et al. «High risk of develo­ping subsequent epilepsy in patients with sleep-disordered breathing», опубликованной в журнале PLoS One (2017; 12(3): e0173491), на основании оценки данных Национального медицинского страхования Тайвани (the Natio­nal Health Insurance Research Database) проведена оценка данных 138 507 пациентов (возрастом от 20 лет) с нарушениями дыхания во время сна (2000–2010 гг.). Данные больных сравнивали с данными 138 507 человек без нарушений дыхания по показателям пола и возраста (с 5-летним интервалом). Пациенты с установленным диагнозом эпилепсия до диагноза нарушение дыхания во время сна, а также без указанного в базе данных пола и возраста не включались. В частности, диагноз эпилепсии рассматривался как идиопатическая и симптоматическая с тремя возможными причинами: травма головы, инсульт и опухоли головного мозга. Изучались потенциальные факторы риска эпилепсии: артериальная гипертензия, гипер­липидемия, диабет, депрессия, тревога, мигрень.

По результатам исследования, выявлено значительный риск развития эпилепсии при нарушении дыхания во время сна, причем у женщин он был несколько выше, чем у мужчин, к тому же увеличивался с возрастом. У лиц с нарушениями сна достоверно повышался риск развития артериальной гипертензии, гиперлипидемии, диабета, инсульта, тревожности, депрессии, опухолей мозга и мигрени. Использование снотворных препаратов не было ассоциировано со снижением риска развития указа­нных состояний. Авторы утверждают, что наличие нарушений дыхания во время сна может являться более важным фактором для развития эпилепсии, чем пол, возраст, коморбидная патология и прием снотворных препаратов.

Хочется также отметить статью, в которой изложены результаты систематического обзора и метаанализа отно­сительно длительности применения противоэпи­леп­тических препаратов у больных эпилепсией всех возрастов. Согласно официальным рекомендациям (Chadwick and Berg, 2000), для решения вопроса об отмене антиконвульсантов продолжительность ремиссии должна составлять у детей от одного до двух лет, а у взрослых — не менее 2–5 лет. По некоторым данным, риск рецидива эпилепсии у детей составляет 20 %, а у взрослых — 30 %.

В статье H. J. Lamberink et al. «Individualised prediction model of seizure recurrence and long-term outcomes after withdrawal of anti­epileptic drugs in seizure-free patients: a systematic review and individual participant data meta-ana­lysis», опубликованной в журнале The Lancet (2017; 6(7): 523–531), приведен анализ данных PubMed ­и Embase. Критерием отбора статей было наличие когорт ­пациентов с эпилепсией, которым отменили противо­эпилептические препараты на фоне отсутствия припадков, с обязательным содержанием сведений о рецидиве последних. Исключались хирургические когорты, отчеты с малым количеством больных и отчеты об острых симптоматических судорогах. Проанализировано 45 иссле­дований с 7 082 пациентами. В метаанализ включено ­десять исследований (22 %) с 1 769 пациентами (25 %). Длительность наблюдения — от 3 до 23 лет (в среднем 5,3 года). Рецидив наблюдался у 812 лиц (46 %) из 1 769, из них 136 (9 %) из 1 455 — у пациентов с неустановленным контролем припадков (менее года с момента припадка до отмены препаратов). Независимыми предикторами рецидива эпилепсии являлись: длительность эпилепсии до ремиссии и периода без судорог до отмены противоэпилептических препаратов; возраст в момент начала эпилепсии; история фебрильных судорог; количество судорог до ремиссии; задержка развития у детей; эпилептиформная активность на ЭЭГ до отмены противо­эпилептических препаратов.

Кроме того, независимыми предикторами припадков в течение двух лет оказались: длительность эпилепсии и количество приступов до начала ремиссии, продолжительность периода контроля припадков до отмены противо­эпилептического препарата, количество противо­эпилептических препаратов до отмены, женский пол, семей­ная история эпилепсии, фокальные припадки, эпилептиформная активность на ЭЭГ перед отменой препаратов. По мнению авторов, к рецидиву припадков в большинстве случаев привело именно несоблюдение рекомендаций относительно вопроса отмены противоэпилептических препаратов.

Журнал «НейроNEWS: психоневрологія та нейропсихіатрія» спецвипуск №1 ‘ 2018 «Хвороби похилого і старечого віку»

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

10.07.2020 Неврологія Вторинна профілактика інсульту: мультимодальні ефекти трифлузалу

Останніми десятиліттями впровадження у практику ведення пацієнтів з інсультом антитромботичних препаратів дозволило досягти певних успіхів у профілактиці захворювання. Вибір цих лікарських засобів визначається ймовірною причиною розвитку ішемічного інсульту – ​атеротромбозом або емболією (здебільшого внаслідок фібриляції передсердь). Якщо за ембологенної природи інсульту безумовні переваги віддають оральним антикоагулянтам, то при атеротромбозі показане призначення інгібіторів агрегації тромбоцитів. ...

09.07.2020 Неврологія Безсоння, депресія та сексуальні розлади: як розірвати хибне коло

Сон – це базова потреба кожної людини, він необхідний для підтримання фізичного та психічного здоров’я. Епідеміологічні дослідження свідчать, що ті чи інші розлади сну мають 20-35% загальної популяції, в 10-20% населення має місце клінічно значуще безсоння [1-5]. Недостатня тривалість сну пов’язана із 7 з-поміж 15 провідних причин смерті, включно з кардіо- та цереброваскулярними захворюваннями, цукровим діабетом і злоякісними новоутвореннями [6]. Серед наслідків хронічного безсоння – депресія та тривога [7]; з іншого боку, порушення сну є ключовим проявом депресії: приблизно дві третини пацієнтів із депресією страждають на безсоння [8]. Ще одним розладом, тісно пов’язаним як із безсонням, так і з депресією, є сексуальна дисфункція [9-11]. Безсоння, депресія та сексуальні розлади часто співіснують, утворюючи хибне коло....

09.07.2020 Неврологія Мілдронат у вторинній профілактиці ішемічного інсульту

Україна посідає одне з перших місць у Європі за показниками цереброваскулярної захворюваності та смертності від інсульту. Згідно з офіційною статистикою, в Україні стається до 150 тис. інсультів на рік (понад третина з них – у людей працездатного віку), 30‑40% хворих на інсульт помирають упродовж місяця після події та до 50% – упродовж 1 року від початку захворювання; 20-40% хворих, які вижили, стають залежними від сторонньої допомоги (12,5% випадків первинної інвалідності), й лише близько 20% повертаються до повноцінного життя....

01.07.2020 Неврологія Можливі причини порушення ходи у неврологічного пацієнта: аналіз клінічного випадку

Інтригуючу тему «Судинна неврологія. Дивись у корінь» було розглянуто 12 травня 2020 р. у межах циклу неврологічних онлайн-конференцій «Школа диференційної діагностики та лікування в неврології»....