Дуплексное сканирование артерий как метод выявления субклинического атеросклероза: кому и когда рекомендовать?

Несмотря на достижения современной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, атеросклероз и его осложнения на протяжении десятилетий лидируют среди причин смертности и стойкой инвалидизации у лиц трудоспособного возраста в большинстве стран мира. Чрезвычайно актуальна эта проблема и для Украины.

Атеросклероз – ​системное прогрессирующее заболевание, которое развивается медленно и до определенного момента бессимптомно. Начало заболевания может опережать появление клинической симптоматики на годы и даже десятилетия. За это время процесс проходит стадии от жировой полоски до стенозирующей и/или осложненной атеросклеротической бляшки. Для многих пациентов первыми проявлениями атеро­склероза являются острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения или внезапная смерть. У пациентов с сахарным диабетом (СД) сочетание атеросклеротического поражения артерий и диабетической ангиопатии зачастую приводит к преимущественному поражению артерий ног, и такие больные обращаются за медицинской помощью уже на стадии критической ишемии нижних конечностей.

Одной из важнейших задач первичной профилактики сердечно-­сосудистых заболеваний (ССЗ) является выявление лиц с бессимптомным течением атеросклероза и высоким СС-риском, нуждающихся в модификации образа жизни и по мере необходимости в медикаментозной терапии.

В настоящее время предложены различные системы для стратификации СС-риска (Фрамингемская шкала риска, шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) и др.). Тем не менее данный подход эффективен далеко не всегда, и большинство первичных СС-событий развиваются у лиц с низким расчетным риском.

Важную дополнительную информацию о степени СС-риска можно получить с помощью прямой визуализации субклинических атеросклеротических изменений в сосудах. Активное и повсеместное внедрение в клиническую практику метода дуп­лексного сканирования брахиоцефальных артерий позволяет определять субклинические атеросклеротические изменения, широко распространенные даже у лиц с низким и средним рис­ком по шкале SCORE. Признаками субклинического атеросклероза при ультразвуковом исследовании (УЗИ) сонных артерий являются увеличение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) и наличие неокклюзирующей атеросклеротической бляшки.

Дуплексное сканирование сосудов, как и все другие ультра­звуковые методы, является операторозависимым методом: чем опытнее и квалифицированнее специалист, тем более точный результат можно получить. Кроме того, для качественной достоверной визуализации артерий (и брахиоцефальных, и артерий конечностей) большое значение имеет класс ультра­звукового сканера, на котором проводится исследование.

В диагностике атеросклеротических изменений артерий очень важно четко представлять места их типичной локализации. В первую очередь это места деления артерий крупного и среднего калибра и отхождения ветвей. Если говорить о периферических артериях, это бифуркация общей сонной артерии (место деления на внутреннюю сонную и наружную сонную артерии), устье подключичной и позвоночной артерий, бифуркация общей бед­ренной артерии (место деления на поверхностную и глубокую бедренные артерии) и подколенная артерия. Согласно данным различных авторов у 55-58% женщин и 64-67% мужчин с низким и средним СС-риском по шкале SCORE по результа­там дуплексного сканирования сонных артерий выявляются признаки субклинического поражения артериальной стенки; в 38% случаях лица с низким и средним риском по шкале SCORE после дополнительной оценки СС-риска с учетом признаков субклинического поражения артериальной стенки переходят в группу высокого риска. В многочисленных эпидемиологических исследованиях (CLAS, MIDAS, ACAPS, PLAC‑2, KJHD) показана прямая связь между атеросклерозом сонных и коронарных артерий. 

Очевидно, что сопоставление данных дуплексного сканирования артерий с результатами оценки суммарного риска с помощью традиционных шкал помогает получить более полное представление о степени СС-риска у пациента.

Утолщение КИМ может встречаться не только при атеросклерозе, но и при других состояниях, сопровождающихся гиперплазией гладкомышечных клеток. Случайно выявленное умеренное увеличение толщины КИМ у пациентов молодого возраста, особенно при нехарактерной для атеросклеротических бляшек локализации, – ​не повод делать заключение о наличии начальных атеросклеротических изменений артерий. Однако описание находок в протоколе исследования, привлечение к ним внимания клинициста, а также назначение исследования липидного профиля и оценка результатов дуп­лексного сканирования артерий в динамике будут абсолютно обоснованными.

Отражена ли роль субклинического атеросклероза сосудов в современных рекомендациях?

Известно, что у бессимптомных пациентов с маркерами субклинического атеросклеротического поражения артерий, выявленными при ультрасонографии, общий СС-риск будет выше, чем по результатам оценки по шкале SCORE. На этом, в частности, акцентируется внимание в рекомендациях Ассоциации кардиологов Украины по диагностике, лечению и профилактике дислипидемий (2011), где в разделе «Уровни риска» указывается, что риск может быть повышенным у асимптомных пациентов с доклиническими признаками атеросклероза, например, с наличием атеросклеротических бляшек или утолщением КИМ сонных артерий по данным УЗИ. В 2017 году разработан проект обновленных украинских рекомендаций по ведению пациентов с дислипидемиями. Однако в них отсутствует пункт о повышенном СС-риске у асимптомных пациентов с доклиническими признаками атеросклероза, что вызывает множество вопросов. Только в разделе 2.2 в таблице 4 упоминается, что очень высокий риск констатируется у пациентов, которые имеют задокументированные с помощью методов визуализации ССЗ (например, определяется значимая атеросклеротическая бляшка по данным УЗИ сосудов).

В Унифицированном клиническом протоколе первичной, вторичной и третичной медицинской помощи «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» (приказ МЗ Украины от 13.06.2016 № 564) указывается, что на уровне первичного звена здравоохранения следует рассматривать вопрос о целе­сообразности направления асимптомных пациентов с умеренным уровнем риска в учреждения вторичной медицинской помощи для проведения дополнительных исследований с использованием методов визуализации (сканирование сонной артерии для определения толщины КИМ и/или выявления атеросклеротических бляшек) для уточнения риска развития ССЗ. К желательным действиям врача относится также проведение верификации поражения органов-­мишеней у пациентов с СД и артериальной гипертензией (АГ). Поскольку сосуды относятся к органам-мишеням, выше­указанных пациентов желательно направлять на УЗИ сосудов. 

Рассмотрим, есть ли такие рекомендации в отечественных протоколах по ведению пациентов с АГ и СД.

В унифицированном клиническом протоколе первичной, вторичной и третичной медицинской помощи «Артериальная гипертензия» (приказ МЗ Украины от 24.05.2012 № 384) УЗИ сосудов шеи входит в список желательных исследований у пациентов с АГ.

В унифицированном клиническом протоколе по оказанию медицинской помощи при СД 2 типа (приказ МЗ Украины от 21.12.2012 № 1118) указывается, что это заболевание ассоциируется с повышенным риском развития ССЗ и церебро­васкулярных нарушений, в связи с чем следует уделять особое внимание профилактике СС-патологии у больных СД. В перечень обязательных исследований входят измерение уровня артериального давления, липидов, анализ мочи для определения микроальбуминурии, электрокардиография, однако не указывается на целесообразность направления пациентов на УЗИ сосудов.

К сожалению, в публикациях ведущих украинских специалистов в области диабетологии также не акцентируется внимание на важности раннего выявления атеросклеротического поражения сосудов.

Таким образом, не во всех руководствах по ведению пациентов с заболеваниями, сопряженными с высоким СС-риском, уделяется должное внимание роли УЗИ сосудов в свое­временном выявлении атеросклероза магистральных артерий. 

Между тем сочетание диабетической ангиопатии с атеро­склеротическим поражением сосудов приводит к катастрофическим нарушениям кровоснабжения. В результате специалисты, выполняющие УЗИ таким пациентам, например больным СД с многолетней историей этого заболевания, часто констатируют уже критическую ишемию нижних конечностей, обусловленную атеросклеротическим поражением. При этом за многие годы никто из наблюдавших специалистов не порекомендовал им выполнить дуплексное сканирование магистральных артерий. Об этом всегда говорят мне пациенты на приеме: «Доктор, если бы я знал! Мне никто никогда не назначал такие исследования».

Это всегда тяжелые моменты: обследовать пациента 45 лет, который пришел на исследование в связи с критической ишемией единственной ноги (вторая уже ампутирована); находить атеросклеротические бляшки в сонных и бедренных артериях у больного 39 лет, перенесшего уже второй инфаркт миокарда; описывать в заключении критический стеноз правой и левой внутренней сонной артерии у пациента, который считал себя абсолютно здоровым, пока в 55 лет не перенес тяжелейший инсульт; видеть, как плачет женщина 60 лет с трофическими язвами на ногах, у которой «закрыты» все артерии – ​от подвздошных до берцовых.

Таким образом, отсутствие настороженности у эндокринологов и терапевтов уменьшает возможности первичной СС-профилактики у пациентов с СД и другими заболеваниями, увеличивающими СС-риск. Выявление атеросклеротического поражения этих сосудов могло бы стать дополнительным стимулом для врача и пациента к назначению и приему статинов в адекватных дозах, способствующих замедлению прогрессирования атеросклероза. 

Статины с целью первичной профилактики показаны пациентам высокого и очень высокого СС-риска, однако в реальной практике их назначают чрезвычайно редко и, как правило, в неадекватно низких дозах. Наличие у врачей достоверных данных, свидетельствующих о том, что для пред­отвращения СС-осложнений осталось не так много времени и следует срочно принимать адекватные меры, могло бы изменить отношение к статинотерапии, а со временем – ​и ситуацию с первичной профилактикой в целом.

В связи с вышеизложенным возникает ряд вопросов, которые стоило бы обсудить и согласовать врачам различных специальностей.

• Субклинические атеросклеротические изменения сонных артерий достоверно связаны с повышением риска СС-событий у пациентов без верифицированного ССЗ и могут служить дополнительным фактором при принятии решения о мерах первичной профилактики у каждого пациента индивидуально.
• Лабораторная диагностика дислипидемий – ​информативный и доступный метод. Но атеросклероз – ​очень коварное заболевание, поэтому далеко не у всех пациентов степень нарушений липидного спектра крови коррелирует с выраженностью атеросклеротических изменений артерий.
• Следует акцентировать внимание практикующих врачей на том, что информация о наличии субклинического атеросклероза свидетельствует о более высокой степени СС-риска по сравнению с его оценкой по шкале SCORE. Необходимо донести до специалистов первичного звена здравоохранения важность выявления и лечения субклинического атеросклероза у пациентов с дислипидемиями. Очевидно, это стоит учесть в процессе работы над новыми национальными рекомендациями по диагностике и лечению дислипидемий.
• Целесообразно было бы рассматривать включение в локальные протоколы использование методов визуализации периферических артерий у пациентов с умеренным СС-риском, с целью уточнения степени риска и своевременного начала первичной профилактики.

– Среди лиц с низким и средним СС-риском по шкале SCORE проведение дуплексного сканирования сонных артерий можно рассматривать: у мужчин в возрасте старше 46 лет и женщин старше 51 года; у мужчин в возрасте младше 45 лет и женщин младше 50 лет – ​при наличии АГ и/или уровне общего холестерина >5,0 ммоль/л.

– У пациентов с СД 1 и 2 типов старше 35 лет целесо­образно проведение дуплексного сканирования сонных артерий и артерий нижних конечностей; в более молодом возрасте – ​в случае наличия клинических признаков ишемии в соответствующем артериальном бассейне (верхние или нижние конечности, головной мозг), при АГ и/или уровне общего холестерина >5,0 ммоль/л.

• В распоряжении врачей – ​целый спектр методов прямой визуализации атеросклеротических изменений периферических артерий, и самый простой и доступный из них – ​УЗИ сосудов.
• Результаты мероприятий по снижению СС-риска на уровне популяции зависят от того, насколько четко врачи первичного звена здравоохранения (терапевты, семейные врачи, кардиологи, невропатологи, эндокринологи) будут нацелены на раннее выявление факторов риска и проведение мероприятий, направленных на их коррекцию.

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (56) Квітень 2018 р.