0 %

Стресс и когнитивные нарушения

08.05.2018

Важной медицинской и социальной проблемой современности является существенное увеличение числа пациентов с когнитивными нарушениями (КН). Часто это связано с тяжелой инвалидизацией больных, выраженным снижением качества жизни самих пациентов и ухаживающих за ними родственников [1]. Основными факторами развития КН являются наследственная предрасположенность, стрессы, расстройства мозгового кровообращения различного генеза, использование нейропсихотропных средств, а также соматические и эндокринные заболевания [2]. Доказано, что к развитию когнитивного дефицита приводит хроническое сосудистое поражение мозга, обусловленное атеросклерозом, артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом, нарушениями сердечного ритма и др. [3]. Так, в ряде крупных эпидемиологических исследований [4-7] доказана роль АГ в формировании КН.

У пациентов с АГ отмечаются более низкие показатели когнитивных функций по результатам всех нейро­психологических тестов: время реакции, пространственная и зрительная память, непосредственное и отсроченное воспроизведение запоминаемых слов, скорость реакции выбора, анализ информации, решение задач, выявление сходств и различий, обобщение, активность, мотивация, программирование действий, умозаключение, произвольное внимание. Установлено, что у 73% пациентов среднего и пожилого возраста с длительностью АГ более 5 лет выявляются КН [8]. Результаты указывают, что после инфаркта миокарда (ИМ) пациенты имеют более высокий риск развития сосудистой деменции [9]. Кроме того, нельзя недо­оценивать вклад собственно возрастных изменений головного мозга в когнитивную дисфункцию. Более того, в условиях все­мирной тенденции к постарению населения проблема когнитивного снижения (возраст-­ассоциированного состояния) приобретает масштабы социальной катастрофы и продолжает набирать обороты, охватывая пожилое населения уже в масштабах пандемии [10].

В современном обществе человек все меньше сталкивается с естественными биологическими стрессорами и все больше испытывает давление психосоциальных факторов, обусловленных экономическими обстоятельствами, информационными технологиями и межличностными конфликтными отношениями, что в условиях низкой стрессоустойчивости может привести к более раннему развитию некоторых заболеваний или прогрессированию уже имеющихся [11]. Так, любой умственный труд и сложная ответственная операторская работа требуют постоянной сосредоточенности. Широкое распространение получил такой вид деятельности, как работа за компьютером, сопряженная с интенсивной когнитивной нагрузкой. Отдельный интерес представляет умственное утомление, вызываемое непрерывной работой, требующей интенсивной когнитивной деятельности, когда развитие сонливости недопустимо или маловероятно, а развитие монотонии подавляется сосредоточением на выполнении задания [12]. Установлено, что умственное утомление приводит к ухудшению функций произвольного внимания, замедляет дискриминацию стимулов и увеличивает время реакции. Кроме того, умственное утомление ухудшает способность к субъективному восприятию своих ошибок и в целом нарушает работу систем реагирования на стимулы [12]. Констатируется, что при воздействии на человека чрезвычайно сильных и значимых факторов (природные катастрофы, террористические акты и др.) возникают психопатологические переживания, эмоциональные расстройства и нарушение когнитивных функций [13]. Все это негативным образом сказывается на повседневной жизни человека и практически всегда требует профессиональной медицинской помощи.

Данные экспериментальных работ свидетельствуют о том, что воздействие стресса в ранние периоды жизни оказывает негативное влияние на когнитивные и поведенческие функции у взрослых животных, что проявляется в виде снижения показателей пространственного обучения и исследовательской активности в отношении нового объекта, а также изменения уровня активности. Так, в ходе исследования H. Wei и соавт. было показано, что неонатальный стресс приводит к изменению функции гиппокампа, из-за чего снижается способность к обучению [14]. Установлено, что как однократный, так и повторяющийся стресс у беременных самок морских свинок сопровождается повышением секреции глюкокортикоидов. Они проникают через плацентарный барьер к плоду, увеличивая активность фетальной гипоталамо-­гипофизарно-надпочечниковой системы, что ведет к изменению в развитии мозга [15].

В экспериментальном исследовании Я.Г. Разуваевой [16] были изучены особенности влияния алкогольной интоксикации, эмоционального стресса, депривации сна, скополамина и гипоксии на психоэмоциональное состояние животных, когнитивные функции; влияние ­указанных ­патологических состояний на процессы свободно­радикального окисления липидов и активность ферментов антиоксидантной защиты организма. Установлено, что при алкогольной интоксикации, стрессовых, нейродегенеративных и гипоксических состояниях у животных развивается комплекс поведенческих нарушений, характеризующийся двигательной и эмоциональной заторможенностью, нарушениями когнитивных функций. Этому соответствовало выявление в коре больших полушарий, гиппокампе и мозжечке морфофункциональных изменений, характеризующихся уменьшением количества функционально активных и ростом числа регрессивных форм нейронов (пикнотических, резко гипохромных и «клеток-теней»), явлений сателлитоза и нейронофагии на фоне снижения энергетического потенциала и подавления активности моноаминергических систем головного мозга. Результаты исследования показали, что основными и общими механизмами в повреждающем действии нервной системы при указанных патологических состояниях являются активация свободнорадикального окисления липидов и снижение активности системы антиоксидантной защиты.

Экспериментально [17] установлены различия в механизмах влияния стресса на когнитивные функции животных с разным генотипом и доказана способность стресса вызывать отсроченные КН. Так, у крыс линии Вистар пережитый стресс приводил к снижению эпизодической памяти и плотности нейронов в СА1-области гиппокампа и не влиял на содержание кортикостерона*. В то же время у крыс линии OXYS, по сравнению с контрольными животными линии Вистар, во всех группах определялся выраженный когнитивный дефицит и снижение плотности нейронов в СА1-области гиппокампа, но дополнительного влияния на этот процесс пережитого стресса не выявлено. Однако именно у этих животных определено повышение уровня базального кортикостерона после воздействия стресса, что является повреждающим фактором в отношении когнитивных функций. В более ранних экспериментальных исследованиях было продемонстрировано негативное воздействие гиперкортизолемии на память [18]. Клинические данные свидетельствуют о том, что повышение уровня кортизола является одним из факторов развития депрессии [19].

Вопросы влияния стрессового состояния у женщин в период беременности на развитие ребенка изучены в ряде исследований. Установлено, что избыточные циркулирующие гормоны стресса (кортизол, кортикотропин) у женщины во время беременности изменяют программирование нейронов плода и в сочетании с генетическими факторами, постнатальной средой и качеством материнского внимания определяют поведение потомства [15]. В ряде клинических исследований были отмечены нарушения поведения и обучения у детей и подростков с пост­травматическим стрессовым расстройством [20].
Установлены изменения поведения и психики у людей, переживших экстремальные воздействия. Так, в исследовании Е.О. Шульц [21] было отмечено, что уровень социальной активности личности влияет на особенности переживания экстремальной ситуации людей разных возрастных, половых и профессиональных групп. Люди с высоким уровнем социальной активности, пережившие экстремальные ситуации, обладают более высокой жизнестойкостью и позитивно ориентированы на перспективы жизни и само­реализации в будущем. Также установлено, что люди с разным уровнем социальной активности по-разному проявляют стрессоустойчивость в ситуациях реальной угрозы жизни, здоровью и психологическому благополучию, их личностные трансформации в связи с переживанием психологической травмы по-разному отражаются в изменениях, связанных с жизненным тонусом, общей поведенческой активностью, самооценкой и отношением к окружающим.

Результаты указывают, что стрессогенный фактор ведет к активации симпатической нервной системы и секреции катехоламинов в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе с существенным повышением уровня кортизола. Далее запускается каскад поведенческих, сердечно-сосудистых, эндокринных и метаболических изменений, адаптирующих организм к изменяющимся условиям внешней среды [22]. Вместе с тем не всегда воздействие стрессорного фактора заканчивается успешной адаптацией. Хорошо известна ассоциация стресса с развитием ИМ. Так, в исследовании INTERHEART [22а] изучалась взаимосвязь психосоциальных факторов с риском развития ИМ у 24 767 человек из 52 стран Европы, Азии, Ближнего Востока, Африки, Австралии, Северной и Южной Америки. Психосоциальный стресс оценивали по четырем простым вопросам о стрессе на работе и дома, финансовом стрессе и основных жизненных событиях в прошлом году. Полученные в ходе исследования данные подтвердили, что наличие четырех психологических стрессоров ассоциировалось с повышенным риском развития ИМ (p<0,0001).

Следует подчеркнуть, что стресс-­обусловленные заболевания (ИМ, язвенная болезнь и др.) развиваются далеко не у всех, а только у лиц, обладающих низкой стрессо­устойчивостью. Клинические данные, полученные в исследовании А.В. Шевченко [17], показали, что низкая стрессо­устойчивость относится к факторам риска в развитии КН. Было установлено, что группа пациентов с низким уровнем стрессоустойчивости, в которую вошли больные с хронической ишемией мозга и у которых в анамнезе имеются указания на перенесенный ИМ, язвенную болезнь, характеризуется выраженным когнитивным снижением в сравнении с группой контроля, включавшей пациентов с хронической ишемией мозга и нормальным уровнем стрессоустойчивости.

Исследования последних лет позволили установить значение кортизола как существенного предиктора в отношении КН дисфункции и эмоциональных расстройств (тревоги и депрессии) у больных с хронической ишемией мозга [17]. Показано, что кортикостероиды, с одной стороны, способны оказывать быстрое негеномное влияние на возбудимость и активацию нейронов гипоталамуса, гиппокампа, миндалины, префронтальной коры головного мозга, благодаря чему очень быстро обеспечивается адаптация к конкретной ситуации. С другой стороны, действие кортизола может осуществляться с помощью геномных механизмов, обеспечивающих долгосрочные эффекты [23].

Доказано, что увеличение содержания кортизола в крови сопровождается модификациями структуры и функции головного мозга [24]. Продемонстрировано существование взаимосвязи между увеличением уровня кортизола в крови и уменьшением объема гиппокампа [22], ассоциированное с функцией памяти [25]. Продолжительное влияние повышения содержания кортизола в крови способно приводить к изменениям нейрональной пластичности гиппокампа, структурно-функцио­нальным нарушениям дендритов, а также к гибели нейрональных и глиальных клеток [26]. Более того, отмечено, что кортизол вовлекается в процессы, ассоциированные со старением головного мозга и развитием КН [27]. Также имеются указания на обратимость некоторых эффектов кортизола [28].

Итак, результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что появившийся еще в детстве подсознательный конфликт способен актуализироваться в условиях стрессо­генных событий и приводить к ухудшению когнитивных функций в отдаленный период. Особо следует отметить, что начальные этапы когнитивного снижения могут остаться нераспознанными. Вместе с тем выявление когнитивных расстройств на ранних стадиях позволяет вовремя начать адекватную терапию, направленную, в частности, на улучшение церебрального кровообращения и устранение действия сердечно-сосудистых факторов риска. Это дает возможность предотвратить или замедлить развитие сосудистой деменции и острых сосудистых осложнений, сохранить удовлетворительное качество жизни, улучшить прогноз и выживаемость этих больных.


*Кортикостерон – ​малозначимый и сравнительно малоактивный глюкокортикоидный гормон коры надпочечников у человека. Однако у крысы кортикостерон является основным и наиболее активным для нее глюкокортикоидом, подобно кортизолу у человека (прим. ред.).
 

Список литературы находится в редакции.

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (56) Квітень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

13.09.2019 Кардіологія Діагностика та лікування гострої тромбоемболії легеневої артерії

Цей документ складено відповідно до настанов Європейського товариства кардіологів (ESC), присвячених питанням терапії тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Чинність багатьох положень цих настанов не втратила дійсності чи навіть отримала додаткове підтвердження, однак нові дані розширили й певним чином змінили наші знання, що стосуються оптимальної діагностики, оцінки та лікування пацієнтів із ТЕЛА....

13.09.2019 Кардіологія Клинический случай ведения пациента с тромбоэмболией легочной артерии: акцент на антикоагулянтную терапию

В последнее время произошли существенные изменения в ведении пациентов с венозными тромбоэмболиями (ВТЭ). Как и прежде, антикоагулянтная терапия (АКТ) является основой лечения пациентов, однако на смену классическому варфарину пришли новые оральные антикоагулянты (НОАК), которые позволили повысить безопасность терапии, а также существенно упростили ее проведение в амбулаторных условиях. ...

13.09.2019 Кардіологія Применение комбинации левосимендана и добутамина у больной с критическими проявлениями острой декомпенсированной сердечной недостаточности

Острая декомпенсированная сердечная недостаточность (ОДСН) – это симптомокомплекс, возникающий при нарушении насосной функции сердца: снижении сердечного выброса (СВ), недостаточной перфузии тканей, повышенном давлении в легочных капиллярах, застое в тканях. Наиболее частой причиной (60-70%) ОДСН является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1, 2]. ...

13.09.2019 Кардіологія Клинический случай ведения пациента с тромбоэмболией легочной артерии промежуточно-высокого риска

Пациент А., 55 лет, доставлен в отдел реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардио­логии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины (г. Киев) каретой скорой медицинской помощи с диагнозом «ишемическая болезнь сердца: острый коронарный синдром (ОКС) без элевации сегмента ST». На момент поступления предъявлял жалобы на боли за грудиной давящего характера, умеренную одышку. ...