0 %

Магний в терапии сердечно-сосудистых заболеваний

09.05.2018

Статья в формате PDF

Магний, наряду с кальцием, калием и натрием, относится к эссенциальным микроэлементам, определяющим жизнедеятельность организма в целом. Магний является универсальным регулятором биохимических и физиологических реакций, протекающих во всем организме. Установлено более 500 видов белков, взаимодействующих с магнием и принимающих участие более чем в 100 различных молекулярных каскадах клеток.

С дефицитом магния в организме ассоциируется большое количество расстройств. Широкая распространенность и полисистемность клинической реализации недостаточности магния предопределяет особую актуальность дефицита магния и терапевтической коррекции. Наиболее ранними признаками магниевого дефицита являются нарушения функционирования нервной, сердечно-сосудистой систем, формирование дисплазии соединительной ткани.

Несмотря на доступность многих продуктов, содержащих магний, его дефицит (то есть концентрация в сыворотке крови <0,74 ммоль/л) обнаруживается у 2,5-15% лиц в общей популяции. Так, в Соединенных Штатах Америки распространенность недостаточного потребления магния для взрослых составляет около 64% среди мужчин и 67% среди женщин; среди лиц в возрасте >71 года цифра возрастает до 81 и 82% для мужчин и женщин соответственно. Наиболее распространенным является алиментарный дефицит магния вследствие недостаточного его содержания в воде, продуктах питания или недоедания, а также избыток поступающих с пищей кальция, натрия, белка или животных жиров, существенно снижающих его абсорбцию в желудочно-­кишечном тракте. Потребность в магнии возрастает в среднем на 150 мг/сут при физическом перенапряжении, остром и хроническом стрессе, синдроме хронической усталости, несбалансированных ограничительных диетах, воздействии высоких температур (жаркий климат), злоупотреблении алкоголем. Поддержание необходимого уровня нутриентов в рационе питания является одним из ведущих направлений профилактики хронических заболеваний у населения.

Рекомендуемые среднесуточные нормы потребления магния (мг):

– дети до 12 мес – ​55-70;

– от 1 до 3 лет – ​150;

– от 4 до 6 лет – ​200;

– от 7 до 10 лет – ​250;

– от 11 до 17 лет – ​300;

– мужчины – ​350;

– женщины – ​300;

– беременные и кормящие женщины – ​450.

Методы определения содержания магния в организме

В клинических условиях для изучения содержания магния в организме используются:

– анализ сыворотки крови и ее форменных элементов;

– анализ мочи и нагрузочный тест с сульфатом магния.

Отмечено, что показатель концентрации магния в сыворотке крови не точно отражает уровень внутриклеточного микроэлемента, который составляет >99% от общего количества магния в организме человека, поэтому в большинстве случаев дефицит магния в обычных клинических ситуациях не диагностируют.

Более надежным методом выявления дефицита магния является нагрузочный тест с сульфатом магния.

Установлено, что исследование содержания магния в слюне (ротовой жидкости) обладает высокой информативностью, что объясняется особенностями распределения запасов магния в организме (О.В. Тихонова и соавт., 2014).

В нескольких метаанализах продемонстрировано, что употребление препаратов магния приводит к уменьшению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета (СД) 2 типа. В недавнем метаанализе, проведенном X. Fang и соавт., в который включили 40 проспективных когортных исследований (>1 млн участников), изучено дозозависимое влияние приема препаратов магния на риск ССЗ, СД 2 типа и общей смертности. Установлено, что повышение ежедневного потребления магния на 100 мг/сут ассоциируется со снижением риска развития сердечной недостаточности (СН), инсульта, СД 2 типа.

Магний и артериальная гипертензия

Магний оказывает влияние на уровень артериального давления (АД), поскольку является естественным антагонистом кальция. В отличие от блокаторов медленных кальциевых каналов, он конкурирует с ними не только в структуре мемб­ранных каналов, но и на всех уровнях клеточной системы. Магний участвует в активации Na-K-АТФ-насоса и регулирует поступление кальция в клетку. Данные экспериментальных исследований позволили установить значительную роль ионов магния в регуляции сосудистого тонуса. Так, уменьшение концентрации внеклеточного магния ведет к повышению поступления кальция в клетку и развитию вазоконстрикции. При преобладании внутриклеточного Ca2+ происходит активация Ca2+-чувствительных протеаз и липаз, приводящая к повреждению мембран; благодаря антагонизму с Ca2+, Mg2+ выступает как мембрано- и цито­протектор. Также ионы магния оказывают подавляющее влияние на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, а дефицит ионов магния, таким образом, способствует системной вазоконстрикции артериол, во многом обусловливающей уровень периферического сосудистого сопротивления. Предполагается, что дефицит магния играет немалую роль в патогенезе формирования артериальной гипертензии (АГ), приводит к снижению внутриклеточного содержания натрия и кальция, что ведет к повышению общего периферического сопротивления сосудов и вазоспазму.

В ряде исследований была установлена связь между потреблением некоторых макроэлементов, в том числе магния, и АГ. Так, в исследовании, включавшем 60 пациентов с АГ, 8-недельный прием оксида магния (в дозе 20 ммоль/сут) приводил к значительному снижению офисного АД на 3,7/1,7 мм рт. ст., АД по данным суточного мониторирования – ​на 2,5/1,4 мм рт. ст., а также домашнего АД на 2,0/1,4 мм рт. ст. (Y. Kawano et al., 1998). Установлена корреляционная связь между содержанием магния в сыворотке крови и его экскрецией с мочой и снижением АД. Однако значение магния в патогенезе АГ до конца не ясно, поскольку в разных исследованиях были получены противоречивые результаты при изучении взаимосвязи потреб­ления, экскреции, сывороточного уровня магния и степени АГ (А.И. Мартынов и соавт., 2014). Таким образом, в настоящее время недостаточно данных для окончательного суждения о взаимосвязи магния и АГ. Однако для отдельных категорий пациентов с АГ нарушение обмена магния определенно имеет значение (J.M. Geleijnse et al., 1994).

В нашем исследовании (А.Н. Беловол, И.И. Князькова, А.А. Несен, О.В. Чирва, 2015), включавшем 72 больных АГ мужского пола, в возрасте 18-35 лет (средний возраст – ​31,4±10,3 года), назначение магния оротата по 500 мг 3 р/сут дополнительно к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) на протяжении 8 нед приводило к большему снижению офисного АД: систолического АД (САД) – ​на 22,6 мм рт. ст., диастолического АД (ДАД) – ​на 12,8 мм рт. ст. и пульсового АД – ​на 9,8 мм рт. ст. по сравнению с группой, получавшей монотерапию ИАПФ: соответственно на 20,3; 8,3 и 11,8 мм рт. ст. При этом целевого уровня АД достигли 93,8% больных в основной группе и 90% больных в группе сравнения. Установлено, что включение оротата магния в комплексную терапию лечения мужчин молодого возраста с АГ приводит к снижению максимальных значений САД и ДАД в течение суток, снижению вариабельности АД, скорости утреннего подъема САД, нормализации суточной кривой САД, а также повышению уровня магния в сыворотке крови, наряду с положительным влиянием на липидный обмен.

Магний и аритмии

Истощение запасов магния неблагоприятно отражается на состоянии миокарда. Нарушение содержания ионов калия и магния и их соотношения является существенным фактором риска развития аритмий. Согласно данным прос­пективного когортного исследования в рамках Фремингемского исследования (Framingham Heart Study), включавшего 3530 пациентов, низкий уровень магния в сыворотке крови ассоциируется с риском возникновения фибрилляции предсердий (ФП) даже при отсутствии ССЗ.

Продемонстрировано, что препараты магния эффективны в лечении дигиталисной интоксикации при отсутствии гипер­магниемии и нарушений функции почек. Соли магния наиболее эффективны (препарат выбора) при желудочковой тахикардии типа «пируэт», или torsades de pointes, благодаря способности угнетать развитие следовых деполяризаций и укорачивать длительность интервала QT (О.А. Низовцева, 2012). Магний также применяется при врожденном синдроме удлиненного интервала QT на электрокардиограмме, а также при его удлинении на фоне терапии антиаритмическими средствами I класса. Отмечено, что оротат магния может применяться как в качестве монотерапии суправентрикулярных и желудочковых аритмий, так и в комбинации с антиаритмическими препаратами III класса с целью профилактики ятрогенных аритмогенных эффектов (О.Б. Талибов, В.В. Городецкий, 2006).

Считается, что препараты магния могут безопасно применяться у пациентов с пароксизмами ФП. Было показано, что использование магния снижает частоту развития ФП у пациентов, которым проведена операция с искусственным кровообращением или аортокоронарное шунтирование.

J.L. Fairley и соавт. провели метаанализ рандомизированных клинических исследований из баз данных MEDLINE, CENTRAL и EMBASE, проведенных с 1975 по октябрь 2015 года, в которых оценивалась эффективность введения магния с профилактической целью или для лечения аритмий у больных СН после кардиохирургических операций. В мета­анализ были включены данные 35 рандомизированных клинических исследований со значительной методологической неоднородностью. Установлено, что введение магния приводило к снижению развития ФП (относительный риск, ОР 0,69; 95% доверительный интервал, ДИ 0,56-0,86; р=0,002), особенно после операции (ОР 0,51; 95% ДИ 0,34-0,77; р=0,003) в течение более 24 ч. Максимальный эффект выявлен при болюсном введении до 60 ммоль. Также введение магния приводило к снижению частоты желудочковых аритмий (ОР 0,46; 95% ДИ 0,24-0,89; р=0,004) и тенденции к уменьшению общего количества аритмий (ОР 0,80; 95% ДИ 0,57-1,12; p=0,191).

Магний и ИБС

Установлены позитивные эффекты магния при его назначении на фоне стандартной терапии у пациентов с ИБС. В двойном слепом контролируемом исследовании пациенты со стабильной стенокардией были рандомизированы на дополнительный прием магния оротата в дозе 15 ммоль 2 р/сут или плацебо в течение 6 мес. Сочетанный прием терапии, назначаемой стандартно при ИБС, и магния per os оказывал благоприятное влияние на толерантность к физической нагрузке и функцию левого желудочка как в состоянии покоя, так и при выполнении тестов с дозированной физической нагрузкой в указанной когорте пациентов (R. Pokan et al., 2006).

Установлено также, что на фоне применения магния оротата у пожилых пациентов с ИБС улучшаются параметры качества жизни и наблюдаются позитивные изменения психо­эмоционального статуса (A.V. Ezhov, L.T. Pimenov, 2002).

Вышеперечисленные эффекты комплексной терапии ИБС с использованием магния оротата могут быть связаны как с увеличением вазодилатации и энергетического метаболизма кардиомиоцитов, так и с положительным воздействием на структуру соединительной ткани миокарда. Показано, что дополнительный прием препаратов магния ингибирует тромбообразование у пациентов со стабильной ИБС на 35% и этот эффект является аддитивным по отношению к ацетилсалициловой кислоте и не зависит от агрегации тромбоцитов. Все это указывает на то, что магний является антитромботическим и антиагрегантным агентом и что его дефицит может усиливать тромботические процессы (J.J. DiNicolantonio et al., 2018).

Магний и центральная нервная система

Кора головного мозга обладает выраженной реактивностью, поэтому расстройства высшей нервной деятельности сопровождаются не только нарушениями энергетического обмена, но и изменениями трансмембранного транспорта ионов, в первую очередь магния (А.В. Кудрин, О.А. Громова, 2006). Одним из важных эффектов магния является торможение процессов возбуждения в коре головного мозга и связанные с этим легкий седативный, аналгетический и противо­судорожный эффекты. При дефиците магния снижается способность к концентрации внимания и функции памяти. Доказано, что нормальный уровень магния в организме обеспечивает активность нейромедиаторной аминокислоты глицина, участвующей в таких важных неврологических функциях, как тонкая моторика, точность движений, поддержание позы и ходьбы.

Магниевая недостаточность и стресс – ​процессы, которые обоюдно обусловливают и усугубляют друг друга, поэтому целесообразным считается назначение препаратов магния в комплексном лечении пациентов, подвергающихся хроническим стрессам, с хронической усталостью, депрессиями (Е.И. Чуканова и соавт., 2008).

Установлены антиспастический и противосудорожный эффекты магния. Показано, что своевременное адекватное назначение препарата магния оротата уменьшает болевые ощущения, фасцикуляции, болезненные мышечные спазмы в ногах, а также выраженность ирритативных мышечно-тонических синдромов при вертеброгенной патологии (О.В. Новикова, 2009). Терапия с использованием препаратов магния является стандартом в лечении мышечных судорог, а также синдрома беспокойных ног (S. Mahajan, W.K. Engel, 2010).

Магний и лекарственные взаимодействия

Лекарственные средства, вызывающие гипомагниемию:

– петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота), влияющие на проксимальные отделы нефрона и увеличивающие экскрецию ионов калия и магния;

– тиазидные и тиазидоподобные диуретики (хлортиазид, хлорталидон, индапамид), точкой приложения которых являются дистальные канальцы нефрона, где происходит всасывание менее 5% магния, при длительном применении вызывают существенное истощение депонированного магния вследствие вторичного гиперальдостеронизма и повышения нагрузки ионами натрия и кальция;

– антигипертензивные средства (гидралазин, комбинация ИАПФ и гидрохлортиазида – ​например, эналаприл и гидрохлортиазид);

– антиаритмические средства (соталол, амиодарон, бретилиум, хинидин);

– гиполипидемические препараты (холестирамин, холес­типол);

– иммуносупрессивные препараты (такролимус, циклоспорин);

– цисплатин;

– теофиллин в высоких дозах;

– адреналин и β2-агонисты (сальбутамол);

– антибиотики (амоксициллин, азитромицин, доксициклин, левофлоксацин, ципрофлоксацин, цефалексин, тетрациклин, триметоприм, сульфаметоксазон);

– противовирусные препараты (ламивудин, зидовудин, делавирдин);

– антигистаминные средства (астемизол, терфенадин);

– кортикостероиды (дексаметазон, гидрокортизон, преднизон, бетаметазон, триамцинолон);

– ингаляционные кортикостероиды (флутиказон, флунизолид, триамцинолон).

Гипомагниемия развивается также при длительном приеме следующих препаратов:

– сердечные гликозиды (дигоксин);

– блокаторы гистаминовых рецепторов 2 типа (низатидин);

– антациды (алюминия гидроксид, магния гидроксид, натрия бикарбонат);

– эстрогены (диэтилстильбэстрол, эстрадиол, эстрон) и эстрогеносодержащие средства;

– селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (рало­ксифен, тамоксифен, торемифен);

– препараты для лечения остеопороза (ралоксифен);

– фенобарбитал;

– нутрицевтики (высокие дозировки кальция, высокие дозы витамина D, кофеин);

– наркотические аналгетики (морфин);

– ингибиторы протонной помпы (ИПП).

В одном из систематических обзоров было показано, что снижение уровня магния развивается на фоне приема ИПП неодинаково: в большей степени это потенцируется применением рабепразола, в меньшей – ​эзомепразола, омепразола, лансопразола и пантопразола. В 2011 году Управление по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) опубликовало предупреждающее сообщение о потенциальном риске развития гипомагниемии на фоне терапии ИПП в течение более 1 года. В связи с этим пациентам, у которых в анамнезе есть указание на аритмии или применение анти­аритмических лекарственных средств, необходимо проводить исследование концентрации магния в сыворотке крови до начала длительной терапии ИПП и в период лечения. Причем, если прием препаратов магния не приводит к коррекции дефицита магния, следует отменить терапию.

Лекарственные средства, вызывающие повышение уровня магния в сыворотке крови:

– лития карбонат;

– антидепрессанты (амитриптилин, сертралин);

– калийсберегающие диуретики (амилорид и спиронолактон уменьшают экскрецию магния).

Магний и оротовая кислота

Магний применяется в медицине чаще всего в виде солей. При необходимости длительного восполнения дефицита магния (при хронических заболеваниях, стрессах) предпочтительным является его назначение внутрь в комбинации с органическими кислотами. Одна из наиболее широко используемых в клинической практике комбинаций – ​магниевая соль оротовой кислоты. Сочетание магния и оротовой кислоты в одном препарате обеспечивает объединение очень ценных, дополняющих друг друга эффектов обеих составляющих.

Оротовая кислота (4-карбоксиурацил) может синтезироваться в организме человека или поступает с пищей (больше всего с молоком домашних животных); она принимает участие в магниевом обмене и обладает самостоятельным метаболическим действием (А.М. Шилов и соавт., 2013). Главной биологической функцией оротовой кислоты является ее участие в биосинтезе нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) и зависимого от них синтеза протеинов. Оротовая кислота влияет на обмен гликогена и гликолипидов и связывается с липидными компонентами клеточной мембраны (J. Mierch et al., 1987). Оротовая кислота способна стимулировать синтез АТФ, и ее соединение с магнием дает дополнительные преимущества, обеспечивая доставку магния в клетку и его фиксацию внутри клетки. Данные эффекты крайне важны в условиях острой и хронической ишемии миокарда.

Клинический опыт показывает, что оротовая кислота обладает кардиопротекторными эффектами: ускоряет регенерацию миокарда, увеличивает устойчивость к ишемии (Т.Е. Морозова, О.С. Дурнецова, 2014). Предположительно, данные эффекты реализуются за счет регуляции фермента ­N-ацетилглюкозаминтрансферазы, ингибирования фосфо­диэстераз, регуляции эффектов кофермента PQQ и, возможно, противовоспалительного действия. Кроме того, результаты хемоинформационного анализа молекулы оротовой кислоты указывают на наличие у нее антиоксидантных, иммуномодулирующих, нейропротекторных свойств, которые в настоящее время остаются практически неисследованными (О.А. Громова и соавт., 2013). Известно, что оротовая кислота оказывает защитное действие на центральную нервную систему при гипоксии, травме, интоксикации, радиационном поражении, облегчает обучение и обработку информации, восстанавливает нормальный ответ на допамин (О.В. Новикова, 2009). Таким образом, оротовая кислота обладает самостоятельным фармакотерапевтическим действием и оказывает благоприятные для организма метаболические эффекты, синергичные таковым магния. Сочетанное применение магния и оротовой кислоты в одном препарате способствует эффективному устранению дефицита магния в организме, стимулирует зависимые от магния энергетические процессы (в частности, протекающие с участием АТФ). Магниевая соль оротовой кислоты хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, обладая незначительным послабляющим эффектом, в отличие от минеральных солей магния, которые могут вызывать диарею.

Препарат, в состав которого входят магний и оротовая кислота (Магнерот, «Верваг Фарма», Германия), хорошо известен украинским врачам. Он широко применяется в практике терапевтов, кардиологов, неврологов и зарекомендовал себя как эффективное средство при различных заболеваниях и состояниях, особенно в ситуациях, когда пациенты подвергаются хроническому стрессу. ­Магнерот назначается в качестве сопутствующей терапии при АГ, аритмиях, ИБС. Практика показывает, что Магнерот эффективен в профилактике и лечении вегетососудистой дистонии, синдрома хронической усталости, при судорогах в мышцах.

Заключение

Магний является одним из жизненно важных биологически активных микроэлементов.

У большинства пациентов с ССЗ определяются признаки дефицита магния, вследствие которого возникают или прогрессируют патологические клинические, лабораторные и/или функциональные проявления в виде повышения сосудистого тонуса, повышения агрегации тромбоцитов, дислипидемии, дисфункции эндотелия, аритмий сердца. Применение в комплексной терапии ССЗ препаратов магния, благоприятно влияющих на клинические симптомы и проявляющих антиаритмический, антиатерогенный эффекты, внесет важный вклад в снижение риска развития ССЗ.

Список литературы находится в редакции.

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (56) Квітень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

13.09.2019 Кардіологія Діагностика та лікування гострої тромбоемболії легеневої артерії

Цей документ складено відповідно до настанов Європейського товариства кардіологів (ESC), присвячених питанням терапії тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Чинність багатьох положень цих настанов не втратила дійсності чи навіть отримала додаткове підтвердження, однак нові дані розширили й певним чином змінили наші знання, що стосуються оптимальної діагностики, оцінки та лікування пацієнтів із ТЕЛА....

13.09.2019 Кардіологія Клинический случай ведения пациента с тромбоэмболией легочной артерии: акцент на антикоагулянтную терапию

В последнее время произошли существенные изменения в ведении пациентов с венозными тромбоэмболиями (ВТЭ). Как и прежде, антикоагулянтная терапия (АКТ) является основой лечения пациентов, однако на смену классическому варфарину пришли новые оральные антикоагулянты (НОАК), которые позволили повысить безопасность терапии, а также существенно упростили ее проведение в амбулаторных условиях. ...

13.09.2019 Кардіологія Применение комбинации левосимендана и добутамина у больной с критическими проявлениями острой декомпенсированной сердечной недостаточности

Острая декомпенсированная сердечная недостаточность (ОДСН) – это симптомокомплекс, возникающий при нарушении насосной функции сердца: снижении сердечного выброса (СВ), недостаточной перфузии тканей, повышенном давлении в легочных капиллярах, застое в тканях. Наиболее частой причиной (60-70%) ОДСН является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1, 2]. ...

13.09.2019 Кардіологія Клинический случай ведения пациента с тромбоэмболией легочной артерии промежуточно-высокого риска

Пациент А., 55 лет, доставлен в отдел реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардио­логии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины (г. Киев) каретой скорой медицинской помощи с диагнозом «ишемическая болезнь сердца: острый коронарный синдром (ОКС) без элевации сегмента ST». На момент поступления предъявлял жалобы на боли за грудиной давящего характера, умеренную одышку. ...