0 %

Современные стандарты лечения остеопороза: кому, когда, сколько, как долго?

09.05.2018

Остеопороз (ОП) по образному определению президента Международного фонда остеопороза, профессора Джона Кэниса – ​это «тихая эпидемия», охватившая все страны без исключения заболеванием, характеризующимся изменением в структуре костной ткани, снижением костной массы и ее прочности, что часто служит причиной переломов и необходимости оперативного вмешательства. В материалах Всемирного конгресса по остеопорозу и Х Европейского конгресса, посвященного клиническим и экономическим аспектам ОП [18], отмечается, что ОП – ​одно из наиболее распространенных заболеваний, которое наряду с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом и онкологическими болезнями занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) описывает ОП как «прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся низкой костной массой и микроархитектурными нарушениями костной ткани, с последующим увеличением хрупкости костей и повышенной склонностью к переломам» [21]. Значение проблемы ОП в первую очередь определяется его последствиями – ​переломами позвонков и костей периферического скелета, обусловливающими значительный рост заболеваемости, инвалидности и смертности у таких пациентов [1, 4]. Остеопоротические переломы значительно ограничивают свободу передвижений, ухудшают качество жизни [28], увеличивают риск развития сопутствующей пато­логии [27], сокращают длительность жизни [17]. Таким образом, их профилактика и дальнейшее лечение имеют первостепенное значение.

Поскольку ОП – ​заболевание, связанное с повышенным риском переломов, следовательно, для его лечения необходимо выявить лиц, имеющих такую проблему, с тем чтобы предпринять действия, направленные на ее либо устранение, либо хотя бы снижение [4]. Известно, что повышению риска переломов способствуют факторы, влияющие как на прочность кости, так и на риск падений. Существует несколько способов оценки риска переломов.

Во-первых, сегодня хорошо документирована ассоциация произошедшего (предыдущего) перелома с риском последующих переломов. При этом указанная ассоциация мало зависит от минеральной плотности кости (МПК). В исследовании NORA было продемонстрировано, что перелом предплечья у пациентов в возрасте ≥45 лет повышает риск перелома проксимального отдела бедра в 1,9 раза [8]. Это позволяет говорить об «остеопоротическом каскаде» переломов, когда за одним переломом следует другой, а порой и несколько подряд. Наличие устойчивой связи перенесенного ранее перелома с рис­ком последующих привела к широкому внедрению в различных странах и системах здравоохранения методики выявления пациентов с высоким риском переломов среди тех, кто уже их перенес [4]. Таким образом, наличие остеопоротического перелома в анамнезе позволяет отнести таких пациентов к высокому риску возникновения переломов.

Другой важной составляющей группы пациентов высокого риска является костная масса, измеряемая путем исследования МПК. Согласно критериям ВОЗ ведущим диагностическим критерием ОП является низкая МПК, что определяется методом двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии (ДРА). ДРА принято считать золотым стандартом диагностики ОП и прогнозирования риска переломов костей. Каждому установленному при проведении ДРА снижению МПК в области шейки бедренной кости на 1 стандартное отклонение (SD) соответствует повышение риска переломов проксимального отдела бедренной кости в 2,6 раза и любого другого отдела в 1,6 раза [23]. Рабочее определение ОП базируется на Т-критерии МПК, определенной в шейке бедренной кости. Т-критерий интерпретируется как величина МПК -2,5 SD или ниже среднего значения у взрослых молодых женщин (Т-критерий ≤-2,5 SD). Однако следует понимать, что в целом нет такого порога МПК и значения Т-критерия, ниже которого риск перелома становится абсолютным и выше которого риск перелома полностью исчезает.

Описано уже большое количество клинических факторов риска (КФР) развития переломов. Эти факторы были проанализированы и представлены в новом способе оценки риска переломов, опубликованном в 2008 году и получившем название FRAX [19]. Для алгоритма FRAX были отобраны те КФР, которые продемонстрировали ассоциацию с повышением риска перелома независимо от МПК в шейке бедра. Алгоритм FRAX дает обобщенную оценку риска переломов на основе имеющихся у пациента КФР в сочетании (или без) с данными денситометрии [5].

КФР, используемые при прогнозировании 10-летней вероятности перелома (FRAX) в дополнение или вместо измерения МПК:

  • возраст;
  • пол;
  • индекс массы тела;
  • семейный анамнез перелома проксимального отдела бедра;
  • отношение к курению;
  • прием глюкокортикоидов (ГК);
  • ревматоидный артрит (РА);
  • другие причины вторичного ОП;
  • злоупотребление алкоголем.

Отличительной особенностью модели FRAX является учет региональных особенностей и региональных различий в эпидемиологической ситуации по переломам и продолжительности жизни, что делает оценку прогноза более достоверной. В 2016 г. была разработана и предложена для клинического использования украинская модель FRAX для прогнозирования основных остеопоротических переломов [6]. В настоящее время она доступна на официальном интернет-­ресурсе FRAX (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/?lang=uk).

Алгоритм FRAX дает возможность выделить пациентов высокого риска. К таковым относятся пациенты с риском развития основных остеопоротических переломов >20% в течение последующих 10 лет.

Одновременно модель FRAX имеет ограничения, которые необходимо учитывать при ее использовании. А именно, модель FRAX:

  • можно использовать только у нелеченных больных;
  • не должна применяться для мониторирования эффективности лечения пациентов;
  • не может применяться у детей и подростков;
  • не может применяться у женщин в пременопаузе;
  • не учитывает детали некоторых факторов риска (например, длительность и интенсивность курения; доза и длительность применения ГК, а также способ их введения; длительность и активность течения РА и т. д.);
  • не учитывает другие важные факторы риска (падения, маркеры костного ремоделирования, дефицит витамина D, ­данные ультразвукового исследования костной ткани, др.).

Кроме модели FRAX существуют и другие способы определения порога вмешательства и выделения пациентов высокого риска перелома. Они представлены в таблице. Необходимо отметить, что все предлагаемые критерии охватывают и дуб­лируют основные критерии пациентов высокого риска: предшествующий перелом, низкая МПК, прием ГК, наличие вторичного ОП, на которых, в принципе, базируется модель FRAX. Таким образом, предложенный ВОЗ калькулятор (алгоритм) FRAX подсчитывает индивидуальную 10-летнюю вероятность возникновения остеопоротического перелома на основании комбинации КФР и МПК; он позволяет аккуратно идентифицировать пациентов высокого риска, являющихся наилучшими кандидатами на вмешательства [1, 4, 20].

Таким образом, в последнее время изменился подход к оценке риска переломов при ОП, а также способы установления диагноза ОП, которые основаны прежде всего на определении высокого риска переломов и стратификации пациентов по этому принципу. Так, диагноз ОП базируется на выявлении у пациента следующих критериев:

  • на основании перенесенного низко­энергетического перелома типичной остео­поротической локализации;
  • при определении 10-летней вероятности перелома по региональной модели FRAX, превышающей порог вмешательства;
  • при определении МПК с помощью ДРА с Т-критерием ниже -2,5 SD.

На рисунке 1 схематически представлен современный алгоритм установления диагноза ОП, базирующийся на определении пациентов высокого риска. Так, рекомендуется устанавливать клинический диагноз ОП на основании высокого риска перелома, выявляемого при денситометрии (методом ДРА), а также у пациентов, перенесших типичный остео­поротический перелом – ​проксимального отдела бедренной кости (в этом случае даже при отсутствии результатов денсито­метрии), перелом позвонков, проксимального отдела плечевой кости, таза, ребер, в некоторых случаях – ​дистального отдела лучевой кости (при наличии остеопении при ДРА) и наконец при выявлении высокого риска переломов при использовании алгоритма FRAX [15, 31]. Исследовательская группа, возглавляемая профессором J. Kanis и соавт. (2015) [20], напротив, считает, что нет необходимости в диагностических критериях ОП, нужно использовать оценку риска переломов по FRAX и инициировать лечение у пациентов с риском, превышающим порог вмешательств.

Рис. 1. Современный алгоритм постановки диагноза ОП

При определении тех, кому необходимо фармакологическое вмешательство, выделяют три группы пациентов высокого риска переломов (рис. 2):

Рис. 2. Рекомендации по фармакологическому лечению пациентов. Выделение групп пациентов, которым показано фармакологическое лечение (адаптировано нами по F. Cosman и соавт. (2014) [15]

  • пациенты с низкоэнергетическими переломами в анамнезе;
  • пациенты с низкой костной массой (­Т-критерий -2,5 SD по данным ДРА);
  • пациенты с остеопеническим синдромом и высоким риском остео­поротических переломов (по данным FRAX).

Сегодня в клинической практике применяются лекарственные средства, доказавшие свою эффективность в отношении снижения риска переломов различной локализации (вертебральных и невертеб­ральных) в длительных многоцентровых плацебо-контролируемых клинических исследованиях. Выбор терапии зависит от конкретной клинической ситуации, а при назначении отдельных препаратов – ​также и от предпочтительного пути введения (перорально или парентерально) [2, 3]. Основной целью фармакологической терапии ОП является уменьшение риска переломов за счет увеличения прочности кости. Нет теста, который мог бы непосредственно измерять прочность кос­тей у живых людей, и пока не существует лекарственного средства, способного полностью предотвратить все переломы. В клинической практике мы полагаемся на косвенные маркеры для оценки снижения риска переломов и мониторирования эффективности терапии, коррелирующие с костной прочностью и риском переломов: МПК и маркеры костного ремоделирования [4].

На протяжении последних двух десятилетий для лечения ОП препаратами первого выбора остаются бисфосфонаты (БФ), которые ингибируют опосредованный остеокластами процесс костной резорбции, в результате чего увеличивается костная масса и улучшается прочность кости, снижается риск переломов различной локализации [12]. Сорокалетний опыт использования БФ для лечения постменопаузального ОП подтвердил благоприятное соотношение пользы и риска.

Поскольку ОП является хроническим заболеванием, то противопереломная (анти­остеопоротическая) терапия гипотетически может быть пожизненной. К сожалению, на сегодняшний день доступно мало данных и соответствующих рекомендаций по длительному использованию БФ; также опубликовано мало данных, подтверждающих, что продолжение лечения до 10 лет у пациентов с высоким риском переломов лучше, чем остановка терапии через 3-5 лет. Использование БФ приводит к быстрому и существенному снижению интенсивности костного оборота с максимальным эффектом в течение 3-6 мес. Этот эффект нового равновесного состояния удерживается по крайней мере в течение 10 последующих лет при продолжающемся лечении [9, 11]. При этом каждый из четырех аминобисфосфонатов (алендронат, ризедронат, ибандронат и золедроновая кислота) имеет свой уникальный профиль сродства и связывания с костной тканью, что обусловливает клинически значимые различия в степени воздействия на костный метаболизм и накопления в костной ткани.

В последние годы предметом обсуж­дения стал вопрос о длительности назначения БФ, особенно в свете проблем с безопасностью. При этом впервые о необходимости установления длительности терапии БФ и возможном перерыве в лечении («лекарственные каникулы») заговорили именно в связи с описанием случаев серьезных побочных эффектов, в первую очередь атипичных переломов костей и остеонекрозов челюсти [1]. Появлению концепции «лекарственных каникул» отчасти ­способствовали уникальные фармакологические свойства БФ, позволяющие, в частности, осуществлять длительные паузы между введениями ­препаратов ­(например, ибандроновую кислоту пер­орально принимают 1 раз в месяц, золедроновую кислоту вводят парентерально 1 раз в год). Сайты связывания БФ в кости являются практически ­ненасыщающимися, поэтому значительное количество препарата может накап­ливаться в кости в течение длительного времени, создавая своеобразный «лекарственный резервуар», который постепенно расходуется месяцами или даже годами после прекращения лечения [13]. Именно этот факт позволил выдвинуть гипотезу об «отдыхе от терапии БФ» (или «лекарственные каникулы»), что позволит снизить частоту нежелательных побочных явлений при сохранении антипереломной активности. Именно концепция «лекарственных каникул» предусматривает временное прекращение активной терапии на безопасный период (появление нового перелома или снижение МПК более 4% в год) [16, 32].

На основании результатов проведенных исследований установлена приблизительная безопасная и достаточная для достижения эффекта длительность терапии БФ. Для алендроната, ризедроната и ибандроната она составляет 5 лет, для золедроновой кислоты – ​3 года. После этого ­периода может быть рассмотрена возможность «лекарственных каникул». Факторами, влияющими на продолжительность рекомендованного периода приема БФ, являются антирезорбтивный потенциал препарата и степень связывания каждого из них с костной тканью, которые обусловлены их химическим строением. Необходимо также учитывать, что перерыв в лечении с использованием БФ возможен только в том случае, когда есть уверенность, что в течение предыдущих 3-5 лет осуществлялся непрерывный прием БФ согласно рекомендациям врача [4].

При остановке приема БФ обозначено несколько потенциальных параметров, требующих мониторинга для определения продолжающейся потери костной массы. Предполагается, что на потерю антирезорбтивного эффекта может указывать явное снижение МПК и/или повышение уровня маркеров костного ремоделирования.

Большинство рекомендаций сосредоточено на ежегодном проведении ДРА с определением МПК. Показано, что наибольший эффект антиостеопоротической терапии наблюдается в первые 1-2 года применения БФ, затем МПК выходит на своеобразное плато, удерживаемое в течение последующих лет [11, 29]. После паузы в терапии потеря костной массы возобновляется с ежегодными потерями на уровне 0,5-2,0%, что сопоставимо со скоростью потери костной массы у пациентов, получавших плацебо. Если потери костной массы превышают этот показатель (установлено значение максимальных потерь ≥4% в год) или возникают остеопоротические переломы, то терапия БФ должна быть возобновлена раньше, а «лекарственные каникулы» должны быть прерваны. Кроме этого, ежегодные сканирования МПК могут быть дополнены исследованием маркеров резорбции кости [7]. Их существенное преимущество состоит в том, что их определение возможно проводить через несколько недель/месяцев после начала «каникул» [30]. Два маркера ремоделирования кости – ​карбокси- и амино­терминальные тело­пептиды коллагена I типа (NTX, СТХ) являются наиболее исследованными и валидными маркерами для оценки скорости костного оборота и риска переломов [22]. Увеличение СТХ может произойти намного раньше, чем снижение МПК, по­этому он может быть ранним индикатором для возобновления лечения.

Наиболее развернутые рекомендации по длительному применению БФ и мониторингу терапии ОП были разработаны британской группой экспертов – ​National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) [26]. Учеными был предложен алгоритм лечения пациентов, в котором рекомендован регулярный пересмотр терапии после 5-летнего применения пероральных БФ и 3-летнего применения парентеральной формы золедроновой кислоты (рис. 3). В настоящее время этот алгоритм продублирован в английских клинических рекомендациях (2017) по профилактике и лечению ОП [14]. При хорошей переносимости и эффективности лечения терапию пероральными БФ после 5 лет можно продолжить у пациентов с высоким риском. К таковым относятся пациенты:

Рис. 3. Алгоритм мониторинга длительной терапии БФ, предложенный британской группой экспертов (2014) [26]

  • в возрасте >75 лет;
  • имеющие в анамнезе предшествующие переломы бедра или позвонков;
  • продолжающие прием ГК в дозе >7,5 мг/сут (в пересчете на преднизолон).

Если на фоне терапии пероральными БФ у пациента произошел ≥1 низкоэнергетический перелом, после оценки того, насколько правильно и регулярно больной принимал лечение, и исключения причин вторичного ОП лечение может быть продлено на срок >5 лет [14, 26]. Терапия должна быть пересмотрена в случае, если у пациента после 5-летнего применения пероральных БФ показатели МПК (Т-критерий) в шейке бедренной кости или поясничном отделе позвоночника остаются на уровне ≤-2,5 SD.

Американским обществом по изучению костей и минералов (American Society for Bone and Mineral Research, ASBMR) в 2016 году также был предложен алгоритм по менеджменту постменопаузальных женщин и длительной терапии БФ [7], который по ключевым моментам созвучен алгоритму NOGG (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм мониторинга длительной терапии БФ у постменопаузальных женщин, предложенный Американским обществом по изучению костей и минералов (2016) [7]

У постменопаузальных женщин, леченных пероральными БФ в течение 5 лет и парентеральными БФ в течение 3 лет, в случае сочетания неблагоприятных факторов (прежде всего наличие переломов во время лечения) терапия БФ может быть пролонгирована до 10 лет. Эти рекомендации базируются на результатах исследований FLEX и Horizon (расширенная фаза исследований алендроната и золедроновой кислоты), где лечение было продолжено до 10 лет пероральными БФ и до 6 лет при их внутривенном применении. В этих исследованиях было продемонстрировано сокращение количества переломов при увеличении длительности терапии БФ [10]. Одновременно указывается, что преимущества перехода на ­альтернативную противопереломную терапию после длительного применения БФ недостаточно изучены. Авторы этого алгоритма акцентируют внимание на том, что для оценки высокого риска переломов можно использовать не только модель FRAX, но и другие модели; основными сильными факторами риска перелома являются возраст >75 лет, предшествующий перелом бедра и прием ГК в дозе >7,5 мг/сут. Мониторинг и переоценка лечения включают в себя клиническую оценку, оценку риска перелома и изменения плотности костной ткани с помощью ДРА. Повторная оценка может потребоваться менее чем через 2 года у пациентов с новым переломом или с учетом ожидаемой ускоренной потери костной массы (например, при терапии ГК) [7].

В клинических рекомендациях по лечению ОП (2014) [15] предлагаются подходы к определению длительности терапии БФ и условия для смены препарата с другим механизмом действия (рис. 5). Так, продолжение «лекарственных каникул» (паузы в применении БФ) возможно при стабильном состоянии, то есть потери костной массы не превышают 3% в год, нет новых переломов, показатели маркеров костной резорбции низкие. Прием БФ необходимо возобновить при условии повышенных потерь костной массы (изменение МПК >4% в год в области шейки бедра и поясничного отдела позвоночника), появления новых переломов, высоких показателей маркеров костной резорбции (аминотерминальный перекрестно-связанный пептидный фрагмент коллагена I типа и карбокситерминальный перекрестно-связанный телопептид коллагена I типа). Таким образом, рекомендуется рассмотреть вопрос о возобновлении антиостеопоротической терапии при выявлении следующих состояний:

Рис. 5. Подходы к длительному лечению ОП
Примечания. NTX – N-telopeptide cross-links, аминотерминальный перекрестно-связанный пептидный фрагмент коллагена I типа; СТХ – carboxyterminal collagen cross-link, карбокситерминальный перекрестно-связанный телопептид коллагена I типа.

  • значимое увеличение уровня маркеров костной резорбции или достижение показателей костного обмена, которые были у пациента до начала лечения БФ;
  • снижение МПК до уровня ОП, особенно в проксимальном отделе бедренной кости;
  • показатель риска перелома по FRAX, рассчитанный с учетом данных МПК шейки бедра, выше порога терапевтического вмешательства.

Вне зависимости от показателей маркеров костного обмена и МПК «лекарственные каникулы» могут быть прерваны в любой период, если произошел новый перелом [7, 14, 25]. Для профилактики снижения МПК во время «лекарственных каникул» необходимо продолжать прием комбинированных препаратов кальция и витамина D в рекомендованных дозах (не менее 1000 мг элементарного кальция и 400 МЕ витамина D).

Показаниями к переходу на препарат с другим механизмом действия (например, на деносумаб) являются: появление или стойкое присутствие побочных эффектов; отсутствие приверженности к лечению; снижение МПК >4% в год (при условии сохраненной приверженности); появление новых остеопоротических переломов; высокие показатели маркеров резорбции. Кроме того, у пациентов с высоким риском развития переломов на период «отдыха от терапии БФ» целесообразно назначение препарата с альтернативным механизмом действия. Например, при паузе в приеме БФ может применяться ралоксифен или деносумаб.

Другая группа авторов в 2013 году модифицировала рекомендации по «лекарственным каникулам» в зависимости от категории риска, к которой можно отнести пациента [24]. Так, при высоком риске пациенты должны продолжать лечение БФ с периодической переоценкой необходимости в нем, максимальная длительность терапии пероральными БФ составляет 10 лет, золедроновой кислотой – ​6 лет. Пациенты со средним риском (Т-критерий >-2,5 SD в бедре на фоне терапии БФ, отсутствуют предшествующие переломы бедра или позвонков) после 3-5 лет лечения могут уйти на «лекарственные каникулы», но решение должно быть индивидуальным в каждом конкретном случае. Пациенты, относящиеся к категории низкого риска (без переломов в анамнезе, МПК при назначении терапии БФ была >-2,5 SD), могут прекратить прием препарата и возобновить его при появлении показаний. Длительность «лекарственных каникул» также зависит от риска переломов, но четко не обозначена. Так, данные о длительности паузы в лечении при низком риске отсутствуют вообще. Необходим мониторинг состояния МПК, рисков, маркеров резорбции и возобновление терапии при значительных критичных отклонениях этих показателей. При среднем риске переломов длительность «лекарственных каникул» может колебаться от 3 до 5 лет с ежегодным мониторингом. При высоком риске рекомендуется тщательно взвешивать риск перерыва в лечении и безопасность дальнейшего лечения БФ. У пациентов определенных групп показано продолжение лечения, однако также возможен перерыв на 1-2 года или переход на прием препарата с другим механизмом противоостеопоротического действия [3].

Таким образом, решение о курсе терапии и длительности перерыва в лечении должно приниматься с учетом индивидуальных особенностей пациента с использованием ежегодной оценки факторов риска, динамики МПК и маркеров костного оборота. Накопление БФ в кости после нескольких лет лечения позволяет осуществить перерывы в лечении без снижения антипереломного эффекта, что является уникальным механизмом, свойственным только БФ. Именно этот тезис положен в основу концепции «лекарственных каникул».

В заключение, коротко отвечая на вопросы, заявленные в названии, необходимо отметить следующее.

Кому показано лечение: пациентам высокого риска возникновения остеопоротических переломов.

Когда начинать лечение: сразу же при установлении диагноза ОП (рис. 1, 2), при наличии остеопоротического перелома в анамнезе, Т-критерии ниже -2,5 SD по ДРА и высокой вероятности возникновения переломов по алгоритму FRAX.

Сколько и как долго: длительность терапии БФ зависит от выбранного препарата (до 5 лет при использовании пер­оральных БФ и 3 года – ​золедроновой кислоты) и исходного риска переломов. После этого периода у пациентов с низким и средним риском возможен перерыв в лечении – ​«лекарственные каникулы», которые могут продолжаться несколько лет при ежегодном мониторировании состояния пациента, МПК и риска переломов (рис. 3, 4). Пациенты высокого риска требуют более взвешенного подхода, чаще всего им показано продолжение лечения БФ или пере­ключение на другой препарат.

Литература

1. Головач И.Ю. Лечение остеопороза бисфосфонатами: возможны ли «медикаментозные каникулы»? // Практикуючий лікар, 2016; 4: 31-37.
2. Головач И.Ю. Реализация принципа индивидуализации лечения пациентов с остеопорозом при специфических клинических сценариях // Укр. ревматол. журнал, 2015; 61 (3): 4-9.
3. Никитинская О.А., Торопцова Н.В. Актуальные вопросы терапии остеопороза: кому и что назначать, как долго лечить // Терапия, 2017; 4 (14): 35-41.
4. Остеопороз: руководство для врачей. Под ред. О.М. Лесняк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 464 с.
5. Поворознюк В.В., Григорьева Н.В. Роль FRAX в прогнозировании риска переломов // Проб­лемы остеологии, 2012; 15 (1): 3-15.
6. Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., Kanis J.A., McCloskey E.V., Johansson H. Українська версія FRAX: від створення до валідизації // Боль. Суставы. Позвоночник. 2016; 3 (23): 6-14. DOI: 10.22141/2224-1507.3.23.2016.85000.
7. Adler R.A., El-Hajj Fuleihan G., Bauer D.C., et al. Managing Osteoporosis Patients after Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J. Bone Miner. Res. 2016; 31 (1): 16-35. doi: 10.1002/jbmr.2708.
8. Barrett-Connor E., Sajjan S.G., Siris E., et al. Wrist fracture as a predictor of future fractures in young and older postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA). Osteoporosis Int. 2008; 19 (5): 607-613. doi: 10.1007/s00198-011-1757-0.
9. Black D.M., Bauer D.C., Schwartz A.V., et al. Continuing bisphosphonate treatment for osteoporosis – ​for whom and for how long? N. Engl. J. Med. 2012; 366: 2051-2053.
10. Black D.M., Reid I.R., Boonen S., et al. The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: a randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J. Bone Miner. Res. 2012; 27 (2): 243-254.
11. Bone H., Hosking D., Devogelaer J., et al. Ten years’ experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women. N. Engl. J. Med. 2004; 350: 1189-1199.
12. Brown J.P., Morin S., Leslie W., et al. Bisphosphonates for treatment of osteoporosis. Expected benefits, potential harms, and drug holidays. Canadian Family Physician. 2014; 60: 324-333.
13. Compston J., Bilezikian J. Bisphosphonate therapy for osteoporosis: The long and short of it. J. Bone Miner. Res. 2012; 27: 240-242.
14. Compston J., Cooper A., Cooper C., et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch. Osteoporos. 2017; 12 (1): 43. doi: 10.1007/s11657-017-0324-5.
15. Cosman F., de Beur S.J., LeBoff M.S., et al. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporosis Int. 2014; 25 (10): 2359-2381. doi: 10.1007/s00198-014-2794-2.
16. Diab D.L., Watts N.B. Bisphosphonate drug holiday: who, when and how long. Ther. Adv. Musculoskelet. Dis. 2013; 5 (3): 107-111.
17. Ioannidis G., Papaioannou A., Hopman W.M., Akhtar-Danesh N., et al. Relation between fractures and mortality: results from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study. CMAJ. 2009; 181 (5): 265-271.
18. IOF World Congress on Osteoporosis and 10th European Congress of Clinical and Economic aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis. Osteoporosis Int. 2010; 21 (5): S1-S6.
19. Kanis J.A. World Health Organization Scientific Group Assessment of osteoporosis at the primary health-care level. Technical report. WHO Collaborating Centre, University of Sheffield, UK, 2008 // http://www.shef.ac.uk/FRAX/pdfs/ WHO_Technical_Report.pdf. – ​Oct. 2016. – ​Accessed 31.
20. Kanis J.A., McCloskey E.V., Harvey N.C., et al. Intervention Thresholds and the Diagnosis of Osteoporosis. J. Bone Miner. Res. 2015; 30 (10): 1747-1753. doi: 10.1002/jbmr.2531.
21. Kanis J.A., Melton L.J. 3rd, Christiansen C., Johnston C.C., Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J. Bone Miner. Res. 1994; 9: 1137-1141. doi: 10.1002/jbmr.5650090802.
22. Looker A.C., Bauer D.C., Chesnut C.H. 3rd, et al. Clinical use of biochemical markers of bone remodeling: current status and future directions. Osteoporos Int. 2000; 11: 467-480.
23. Marshall D., Johnell O., Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ. 1996; 312 (4071): 1254-1259.
24. McClung M., Harris S.T., Miller P.D., et al. Bisphosphonate therapy for osteoporosis: benefits, risks, and drug holiday. Am. J. Med. 2013; 126: 13-20.
25. McNabb B.L., Vittinghoff E., Schwartz A.V., Eastell R., et al. BMD changes and predictors of increased bone loss in postmenopausal women after a 5-year course of alendronate. J. Bone Miner. Res. 2013; 28: 1319-27.
26. National Osteoporosis Guideline Group (NOGG). Osteoporosis – ​Clinical Guideline for prevention and treatment of osteoporosis (Executive Summary) [Elecrtonic resource]. Update March 2014. http://www.shef.ac.uk/NOGG/NOGG Executive Summary.pdf
27. Papaioannou A., Adachi J.D., et al. Lengthy hospitalization associated with vertebral fractures despite control for comorbid conditions. Osteoporos. Int. 2001; 12 (10): 870-874.
28. Papaioannou A., Wiktorowicz M.E., Adachi J.D., Goeree R., et al. Mortality, independence in living, and re-fracture one year following hip fracture in Canadians. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2000; 22 (8): 591-597.
29. Ravn P., Weiss S.R., Rodriguez-Portales J.A., et al. Alendronate in early postmenopausal women: effects on bone mass during long-term treatment and after withdrawal. Alendronate Osteoporosis Prevention Study Group. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000; 85: 1492-1497.
30. Ro C., Cooper O. Bisphosphonate drug holiday: choosing appropriate candidates. Curr. Osteoporos. Rep. 2013; 11 (1): 45-51.
31. Siris E.S., Adler R., Bilezikian J., et al. The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group. Osteoporosis Int. 2014; 25 (5): 1439-1443. doi: 10.1007/s00198-014-2655-z.
32. Watts N.B., Diab D.L. Long-term use of bis­phosphonates in osteoporosis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010; 95: 1555-1565.
33. Whitaker M., Guo J., Kehoe T., et al. Bis­phosphonates for osteoporosis – ​where do we go from here? N. Engl. J. Med. 2012; 366: 2048-2051.

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (56) Квітень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

18.12.2018 Кардіологія Неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу) та серцево-судинна система

Неспецифічний аортоартеріїт (НАА), або хвороба Такаясу, згідно з Міжнародною номенклатурою васкулітів (International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides, 2012), – ​рідкісна форма системного васкуліту (СВ), що вражає судини великого діаметру [65]....

18.12.2018 Кардіологія Комбінування петльового й тіазидоподібного діуретиків при тяжкій серцевій недостатності: стаціонарний та амбулаторний етапи пілотного дослідження ОКСАМИТ (застОсування КСипаміду для подолАння декоМпенсації прИ серцевій недосТатності)

Незважаючи на певні досягнення останніх десятиріч у галузі дослідження патогенезу та пошуків ефективних шляхів лікування, хронічна серцева недостатність (ХСН) залишається одним із найтяжчих і прогностично несприятливих кардіоваскулярних станів....

18.12.2018 Кардіологія Світові зірки кардіології про кардіоваскулярний поліпіл

Щорічний конгрес Європейського товариства кардіологів (ESC) є наймасштабнішою та найвпливовішою в цій галузі медицини подією, на якій обговорюють останні клінічні дослідження й інновації. Іспанський національний центр кардіоваскулярних досліджень (CNIC) спільно з фармацевтичною компанією Ferrer Internacional, S.A. (Іспанія) вже традиційно організовують у рамках конгресу симпозіум, присвячений застосуванню полікапсули як інноваційної стратегії запобігання судинним подіям. ...

18.12.2018 Кардіологія Можливості хондропротекторної терапії при остеоартриті

Остеоартрит (ОА) – ​одне з найпоширеніших захворювань у світі, на яке страждають близько 6,5% населення планети. За даними літератури, ознаки ОА спостерігають у 97% осіб у віці старше 60 років....