0 %

Менеджмент носовых кровотечений в клинической практике

19.06.2018

Незначительное носовое кровотечение (эпистаксис), как правило, останавливается спонтанно или успешно купируется на этапе первичной медицинской помощи. Только в случае повторных или тяжелых кровотечений пациента направляют к ЛОР-специалисту или в отделение неотложной помощи для дальнейшей диагностики и лечения. В Германии, как и вообще в Европе, в настоящее время нет задокументированных руководств для лечения носового кровотечения.

Целью данной публикации стал обзор текущего состояния эпидемиологии, анатомии и факторов риска возникновения эпистаксиса. Кроме того, в ней представлены конкретные рекомендации по лечению носового кровотечения для первичного и вторичного звеньев медицинской помощи.

Методы
Был произведен селективный поиск литературы в базе данных PubMed с использованием поисковых терминов «epistaxis» (эпистаксис), «epistaxis anticoagulation» (антикоагуляционная терапия при эпистаксисе), «epistaxis therapy» (лечение эпистаксиса), «epistaxis packing» (тампонада при эпистаксисе) и «epistaxis embolization» (эмболизация при эпистаксисе). Рассматривались только статьи, опубликованные в период с 1.01.2000 г. по 1.02.2017 г. Кроме того, были использованы некоторые более ранние фундаментальные публикации по данному вопросу, учебники и клинический опыт авторов.

Эпидемиология
Около 60% людей сталкивались с носовым кровотечением хотя бы один раз в жизни [1]. Точные статистические данные о заболеваемости неизвестны, поскольку на сегодняшний день нет результатов эпидемиологических исследований, однако имеются свидетельства, что лишь около 6-10% пациентов с эпистаксисом обращаются за медицинской помощью [1, 2]. В Германии подробная статистика носовых кровотечений доступна только из отчетов врачей скорой помощи. Например, в ретроспективном исследовании статистики отделения неотложной помощи Восточной Тюрингии для носового кровотечения была описана частота 121/100 тыс жителей [3]. (Для сравнения: согласно ретроспективному исследованию США около 5% пациентов с эпистаксисом подвергаются госпитализации [4, 5].) В Германии в 2015 г. был зарегистрирован в общей сложности 19 841 пациент (11 733 мужчины и 8108 женщин), госпитализированный по поводу носового кровотечения. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 3,6 дня [6].

Из стационарных пациентов 71% составляли больные ≥65 лет, 18% – ​в возрасте от 45 до 65 лет, 5% – ​от 15 до 45 лет и 6% – ​до 15 лет [6].

Опубликованных данных о когорте пациентов, получающих помощь на уровне первичного звена, на сегодня нет.

Анатомия
Кровоснабжение носовой полости показано на рисунке 1. В ­90-95% случаев эпистаксис возникает из сосудов передней части носовой перегородки, так называемой зоны Kiesselbachi [7-10], и в 5-10% – ​из задних отделов полости носа [7, 10, 11].

Этиология
Наиболее распространенной причиной носового кровотечения является травма вследствие манипуляций пальцами («ковыряние в носу») [12]. Другие причины отражены в таблице. В систематическом обзоре 2014 года сообщалось, что в большинстве исследований отмечалось повышение артериального давления (АД) во время носового кровотечения. Однако это не может служить прямым доказательством того, что артериальная гипертензия (АГ) является основной причиной эпистаксиса. Возможно, повышению АД у больных в момент носового кровотечения способствовали сопутствующий кровотечению стресс и эффект «белого халата» [13].

В нескольких исследованиях было показано относительное увеличение распространенности эпистаксиса в сухой и холодный сезоны, а также в периоды значительных колебаний температуры и атмосферного давления [14-18]. Прием антикоагулянтов также увеличивает риск носового кровотечения [19]. Приблизительно 24-33% всех госпитализированных с носовым кровотечением пациентов принимают антикоагулянты ­и/или ингибиторы агрегации тромбоцитов [20, 21]. Применение ацетилсалициловой кислоты увеличивает тяжесть, количество рецидивов эпистаксиса и необходимость хирургического гемостаза [22, 23]. Было также показано, что в ретроспективном когортном исследовании, проведенном в Цюрихе, прием антагонистов витамина К в качестве независимого и значимого фактора риска для рецидивирующего эпистаксиса имеет отношение шансов 11,6 [23]. Все чаще в мире пациентам назначают прямые пероральные антикоагулянты [24]. Однако данных о связи использования этих препаратов и развития эпистаксиса пока недостаточно.

В наблюдательном проспективном исследовании сообщалось, что дабигатран уменьшал случаи тяжелого эпистаксиса по сравнению с антагонистами витамина К. Тем не менее госпитализация была зафиксирована и у пациентов с эпистаксисом на фоне приема дабигатрана [25]. Ретроспективное исследование картины носового кровотечения при использовании ривароксабана показало более низкую долю (10,4% против 18,0%; р=0,033) и более короткое пребывание в ­стационаре (0,7±2,2 дня против 1,5±3,7 дня; р=0,011) по сравнению с приемом антагонистов витамина К [26].

Еще одним фактором риска является алкоголь [14-16]. В рандомизированном контролируемом двойном слепом исследовании было показано, что назальные кортикостероиды также увеличивают риск носового кровотечения в течение 12 мес с 8 до 20% по сравнению с группой плацебо. Эпизоды эпистаксиса были легкими и умеренными; только 1 из 605 пациентов имел тяжелое носовое кровотечение в период наблюдения [27]. Эпистаксис также был описан в метаанализе рандомизированных контролируемых исследований как наиболее распространенная побочная реакция на прием ингибиторов фосфодиэстеразы‑5 с относительным риском 4,701 (95% ДИ 1,314-16,812; p=0,017) [28].

Менеджмент 
Сегодня не существует согласованных европейских или американских рекомендаций по диагностическому и терапевтическому подходу к эпистаксису. Тем не менее на практике применяются клинически доказанные способы лечения, эффективность которых отмечена в ретроспективных анализах. Перспективные или рандомизированные контролируемые исследования ограниченно доступны. Течение эпистаксиса может быть как легким, так и тяжелым, угрожающим жизни, требующим стационарного лечения и даже хирургического вмешательства. Чтобы структурированно представить междисциплинарный комплекс мер, направленных на устранение носового кровотечения, мы систематизировали рекомендации по лечению эпистаксиса для семейного врача/врача службы экстренной помощи, ЛОР-специалиста и врача специализированного стационарного отделения. На рисунке 2 показан структурированный алгоритм лечения, который содержит рекомендации зарубежных научных источников, а также стандартных клинических протоколов и является рекомендуемым для выполнения семейными врачами, врачами-терапевтами, педиатрами первичного звена.

Врачу нельзя пренебрегать мерами профилактики заражения при оказании помощи пациенту с кровотечением. Необходимо использовать защитные очки, халат, перчатки и маску для лица для минимизации контакта одежды и частей тела с кровью больного [12].

При выраженном кровотечении врачом должна быть использована система оценки состояния пациента по системе ABC (оценка респираторной и сердечно-сосудистой стабильности) [29-31]. При наличии подозрений или фактов о массивной кровопотере (значительно снижающей объем циркулирующей  жидкости) незамедлительно должен быть установлен периферический венозный доступ и инициировано начало инфузионной терапии.

В первую очередь важно отметить интенсивность и длительность кровотечения с целью определения срочности оказания медицинской помощи [29]. Кроме того, крайне важно собрать максимальное количество сведений о наличии тех или иных факторов, способных усугублять носовое кровотечение или предрасполагать к нему (табл.) [12, 29]. Важнейшими компонентами анамнеза являются оценка медикаментов, принимаемых пациентом, особенно – ​антикоагулянтов.

Лабораторная диагностика при эпистаксисе в большинстве случаев не требуется. Коагулограмма должна назначаться лишь при документально подтвержденном приеме антикоагулянтов; оценку данному анализу должен давать не специалист первичного звена, а лечащий врач больного, назначивший антикоагулянты (чаще всего – ​кардиолог) или гематолог. ­Методы визуализации (МРТ, СКТ) могут оказаться полезными лишь в случае рецидивирующих носовых кровотечений, когда вероятной причиной эпистаксиса может оказаться новообразование носа или носоглотки.

Список литературы находится в редакции.

Продолжение в следующем номере.

Beck R, Sorge M, Schneider A, Dietz A: Current approaches 
to epistaxis treatment in primary and secondary care. 
Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 12-22.

Перевела с нем. Александра Меркулова

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (43), травень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

25.09.2018 Пульмонологія та оториноларингологія Спроба корекції одного з парадоксів у пульмонології

Дуже часто в практиці терапевтів, пульмонологів доводиться спостерігати за досить небажаними явищами: ми намагаємося допомогти пацієнту, а отримуємо в результаті «як завжди»....

18.07.2018 Пульмонологія та оториноларингологія Риносинуситы купального сезона (марисинуситы)

Значительное увеличение числа острых риносинуситов отмечается в период эпидемии гриппа, ОРВИ, как правило, в зимний период года. Острый вирусный риносинусит является наиболее частым проявлением острой респираторной вирусной инфекции. ...

18.07.2018 Пульмонологія та оториноларингологія Озеленення міст як дієва стратегія у боротьбі з бронхіальною астмою

27 квітня відбувся ініційований фармацевтичною компанією «Гленмарк Україна» захід з озеленення територій лікувально-профілактичних установ, приурочений до Всесвітнього дня боротьби з бронхіальною астмою (WorldAsthma Day, 1 травня). Йдеться про акцію висаджування дерев, яка в цьому році проходила у восьми найбільших містах нашої країни....

02.07.2018 Пульмонологія та оториноларингологія Грип

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги дорослим та дітям Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 липня 2014 р. № 499 І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА 1.1. Діагноз: грип 1.2. Коди хвороб за МКХ-10 J10 Грип, викликаний ідентифікованим вірусом грипу J10.0 Гострий із пневмонією,...