0 %

Антигистаминные препараты: прошлое, настоящее и будущее

20.06.2018

Статья в формате PDF

Проблема аллергических заболеваний (АЗ) усугубляется во всем мире в связи со стремительным ростом распространенности данной патологии, отсутствием высокоэффективного специфического лечения, а также медленной разработкой принципиально новых лекарственных средств. Именно поэтому использование антигистаминных препаратов (АГП) остается одним из известных, общепризнанных и действенных методов лечения аллергии. Вопросы адекватной терапии АЗ волнуют врачей различных специальностей, а доклады о применении АГП часто звучат на конгрессах и симпозиумах. Эта тема стала предметом внимания последних научно-практических конференций и в Украине.

Доклад по этой тематике на конференции «Терапия‑2018: достижения и перспективы», проходившей 14-15 марта в  Виннице, представил профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национальной ме­дицинской академии последипломного образования им. П.Л.  Шупика МЗ  Украины (г. Киев), доктор медицинских наук Сергей ­Викторович ­Зайков.
– Эволюция представлений о роли гистамина в аллергических процессах началась еще с 1910 года, а уже в 1937 году был создан первый АГП. Реализация действия гистамина на тканевом уровне главным образом происходит посредством активации Н1-рецепторов, которая приводит к развитию практически всех клинических проявлений аллергии. АГП, блокирующие эти рецепторы, позволяют редуцировать острые симптомы и влиять на хроническое аллергическое воспаление.

Как известно, существует два поколения АГП. У АГП 1-го поколения есть ряд недостатков: отсутствует доказательная база применения, они проникают сквозь гематоэнцефалический барьер, обладают рядом антихолинергических и седативных действий, а кратность их приема составляет 3-4 раза в день. Что же относится к положительным сторонам АГП 1-го поколения? Наличие инъекционных форм предоставляет возможность терапии пациентов с такими тяжелыми проявлениями аллергопатологии, как крапивница, отек Квинке, анафилаксия, а седативные свойства становятся преимуществом при выраженном кожном зуде.

У АГП 2-го поколения значительно меньше побочных эффектов. Вдобавок к селективной блокаде Н1-рецепторов они подавляют высвобождение эйкозаноидов из тучных клеток и макрофагов, уменьшают клеточную инфильтрацию в ранней и поздней фазах аллергической реакции, замедляют продукцию простагландинов и лейкотриенов, особенно лейкотриена С4, бронхоконстрикторные свойства которого в тысячу раз превышают эффект от применения гистамина.

Основное различие АГП 2-го поколения связано с особенностями их метаболизма. Выделяют так называемые метаболизируемые АГП, которые поступают в организм в виде «пролекарства» и для активации проходят метаболизм в печени при участии ферментов цитохрома P450. Это лоратадин и эбастин. Остальные препараты, например цетиризин, – ​уже готовые «активные» метаболиты. Главный недостаток метаболизируемых препаратов заключается в том, что этим же путем метаболизируется большое количество других лекарственных средств, грейпфрутовый сок и т.д. В случае наличия у пациента проблем с метаболизмом мы не получаем должного терапевтического эффекта от АГП и, напротив, можем наблюдать их токсичность.

Безопасность и эффективность АГП во многом определяются низким объемом распределения. То есть чем больше свободная концентрация вещества вблизи Н1-рецепторов, тем выше становится их занятость. Преимуществами АГП с низким ­объемом распределения являются: минимальная клеточно-­органная токсичность, низкая индивидуальная вариабельность терапевтического эффекта; небольшая вероятность нежелательных лекарственных взаимодействий и отсутствие аккумуляции в жизненно важных органах (рис.), а потому такие препараты потенциально обладают хорошей ­переносимостью и безопасностью.

Наиболее распространенными и проблемными АЗ остаются крапивница, которая характеризуется большой частотой идиопатических форм, значительным снижением качества жизни больных и частой безуспешностью лечебных мероприятий, и аллергический ринит (АР).

Согласно клиническому руководству по оптимизации диагностики и лечения АР Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology – EAACI) терапия может двигаться пошагово вверх или вниз в зависимости от тяжести симптомов и контроля, полученного в ответ на лечение. Так, на первой ступени находятся АГП, на второй – ​интраназальные кортикостероиды (ККС), на третьей – ​к АГП и ингаляционным ККС возможно добавление блокаторов лейкотриеновых рецепторов – монтелукаста (например, Милукант).

Хотелось бы остановиться на международных рекомендациях по лечению АР и его влиянию на бронхиальную астму (БА), предложенных ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Одно из положений – ​это назначение пациентам с АР пероральных Н1-АГП нового поколения, не оказывающих седативного эффекта и не взаимодействующих с цитохромом Р450. ARIA делает акцент и на том, что в терапии АР предпочтение следует отдавать не местным, а системным Н1-блокаторам. Такими препаратами являются дезлоратадин и левоцетиризин.

Одной из причин низкого комплайенса и неэффективности терапии АЗ является высокая стоимость лечения для пациента. Европейский подход решения этой проблемы – ​предпочтение генериков с доказанной биоэквивалентностью. Так, на нашем рынке доступны препараты европейского качества Контрахист Алерджи и Хитакса, которые биоэквивалентны оригинальным АГП левоцетиризину и дезлоратадину.

Контрахист Алерджи ограничивает высвобождение медиаторов воспаления, имеет противоаллергическое действие, оказывает противовоспалительное действие, не имеет седативного эффекта в терапевтических дозах. Важно, что левоцетиризин имеет низкий печеночный метаболизм и не взаимодействует с системой цитохрома Р450, а потому его можно считать препаратом выбора для пациентов с заболеваниями печени и в комплексной терапии с антибактериальными, ­противовирусными, противогрибковыми средствами. Левоцетиризин имеет хороший клинический ответ уже с первого приема, улучшая качество жизни пациентов.

Дезлоратадин известен у нас под торговым названием Хитакса. Дополнительными эффектами дезлоратадина являются: противовоспалительное действие, ингибирование бронхиальной гиперчувствительности, уменьшение потребности в препаратах для лечения БА, улучшение спирометрических показателей у астматиков с сезонным АР и­ ­назальной конгестии у пациентов с АР, ассоциированной с холодовой аллергией.

Таким образом, высокоэффективные и, что немаловажно, доступные в Украине препараты Контрахист Алерджи и Хитакса еще долгое время будут оставаться эффективными для использования.

Лечение аллергии у детей имеет свои особенности. В рамках научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения АЗ и аутоиммунных состояний у детей», посвященной 100-летию основания Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л.  Шупика МЗ Украи­ны (15-16 марта, г. Киев), ­заведующей отделением детской пульмонологии  и аллергологии ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г.  Яновского НАМН Украины» (г. Киев), доктором медицинских наук ­Еленой Александровной Речкиной был озвучен доклад, освещающий важные аспекты вышеназванной проблемы.
– Поскольку гистамин является обязательным участником всех ­клинических проявлений аллергии (табл.), антагонисты этого медиатора были, есть и, безусловно, останутся ­важнейшими, а также наиболее широко используемыми противоаллергическими лекарственными средствами.

Применение АГП 1-го поколения при АЗ  актуально и сегодня в связи с возможностью их назначения детям раннего возраста, в то время как значительная часть АГП 2-го поколения показана лишь с 2-летнего возраста. Однако, говоря об АГП 1-го поколения, необходимо помнить о регулярно публикуемых сведениях о побочных эффектах. Также существуют данные, что на фоне применения Н1-блокаторов 1-го поколения достоверно ухудшаются успеваемость и обучение детей. Зарегистрированы и летальные исходы у детей при употреблении АГП 1-го поколения. Поэтому они не рекомендованы для лечения кашля и простудных состояний у детей младше 6 лет, так как в этом случае соотношение «польза – ​риск» не оправдано.

Второе поколение Н1-АГП, в частности новейшие АГП – ​цетиризин, фексофенадин, дезлоратадин и левоцетиризин, – ​обладают высоким терапевтическим индексом (соотношением «польза – ​риск»), который является более важным параметром для характеристики АГП, чем активность, эффективность и действенность. Основное преимущество дезлоратадина и левоцетиризина – ​это одновременное оказание антигистаминного, противоаллергического и противовоспалительного действий.

Важным вопросом аллергологии и педиатрии является лечение АР. Часто наблюдается сочетание АР с БА, поскольку они имеют общую патогенетическую основу. Поэтому АР определяется как фактор риска развития БА у детей. Своевременная терапия с помощью АГП позволяет уменьшить развитие так называемого аллергического марша в детстве, а назначение высокоселективных АГП 2-го поколения у больных АР является одним из средств профилактики дебюта БА. По рекомендациям ARIA и большинства других международных протоколов, АГП рассматриваются как базисные средства на любом этапе терапии независимо от степени выраженности АР, но несмотря на это лишь 50-60% ЛОР-врачей и аллергологов назначают их при легкой и среднетяжелой формах. У детей с сезонным и персистирующим АР, как и у взрослых, предпочтительнее применять не интраназальный, а пероральный Н1-АГП нового поколения, не обладающий седативным эффектом.

Еще одна проблема аллергологии – ​это крапивница. Существуют ­различные подходы и алгоритмы ее лечения. Но, как правило, согласно современным подходам мировой медицины Н1-АГП 2-го поколения являются терапией первой линии. Если симптомы крапивницы не проходят через 2 нед, необходимо увеличить дозу АГП до 4-кратной, а в случае и ее неэффективности в течение 2-4  нед – ​добавить омализумаб. В качестве терапии третьей линии через 6 мес рекомендован циклоспорин А. Свою эффективность с первого же дня лечения в отношении редукции симптомов крапивницы, а именно кожного зуда, в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании продемонстрировал левоцетиризин.

Самый доступный левоцетиризин европейского качества на рынке Украины – ​препарат Контрахист Алерджи. Он показан к назначению для пациентов с кожными проявлениями аллергии, хронической и холодовой крапивницей. Хороший результат Контрахист Алерджи дает и у пациентов с АР.

Другой высококачественный эффективный препарат – Хитакса, особенностью которого является единственная на рынке Украины дозировка дезлоратадина 2,5 мг. Форма орально диспергируемой таблетки с приятным вкусом, легко растворяющейся во рту, становится явным преимуществом в детской практике.

Препараты Контрахист Алерджи и Хитакса показаны к назначению у детей старше 6 лет, они соответствуют всем требованиям ­международных рекомендаций, которые предъявляются к АГП, а именно:

  • селективно блокируют Н1-рецепторы;
  • имеют высокий и быстрый антиаллергический эффект;
  • продолжительность их действия составляет 24 ч, что помогает достичь высокого комплайенса;
  • отсутствует тахифилаксия;
  • отсутствуют клинически значимые взаимодействия с пищей и лекарственными препаратами;
  • отсутствуют седация и кардиотоксичность;
  • наличие дополнительных противовоспалительного и антилейкотриенового эффектов;
  • наличие детских форм, что позволяет обеспечить максимально точное дозирование.

Учитывая десятилетия и огромные средства, которые уходят на разработку новых лекарственных средств, неудивительно, что между созданием 1-го и 2-го поколений АГП прошло 35 лет. Поэтому и прошлое, и наше настоящее, и ближайшее будущее остается за применением уже существующих на фармацевтическом рынке эффективных и доступных АГП.

Подготовила Татьяна Радионова

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (43), травень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Алергія та імунологія

Значимость персонифицированного подхода в диагностике аллергической патологии 29.07.2018 Алергія та імунологія Значимость персонифицированного подхода в диагностике аллергической патологии

В статті розглядаються питання ролі персоніфікованої медицини у сучасному світі та надаються клінічні приклади використання нового методу лабораторної діагностики – багатокомпонентного аналізу ALEX, створеного на основі макроматриці. Аналіз та рекомендації наведених прикладів спираються на дані сучасних літературних оглядів та рекомендацій....

10.07.2018 Алергія та імунологія Современные достижения аллергологии и иммунологии

В этом году аллергологический конгресс был посвящен 50-летию создания аллергологической службы в Днепропетровской области. Первый день работы конференции ознаменовался торжественным открытием регионального аллергологического центра, 18 и 19 апреля в рамках научной программы свои доклады представили ведущие украинские аллергологи и европейские эксперты. Обзор некоторых выступлений мы приводим ниже....

09.07.2018 Алергія та імунологія Бар’єрна дисфункція при шкірних формах алергії

Шкіра покриває всю поверхню тіла людини, захищаючи її від різноманітних зовнішніх впливів. Порушення епідермального бар’єра призводить до посилення проникнення крізь нього антигенів довкілля та створює умови для розвитку запалення. ...