0 %

Значення середземноморської дієти для пацієнтів із хронічною хворобою нирок

18.07.2018

Пацієнти з хронічною хворобою нирок (ХХН) мають високий ризик розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ), які є найпоширенішою причиною смерті серед цієї когорти пацієнтів. Стандартна терапія ХХН передбачає використання дієти з контролем енергетичної цінності продуктів, кількості білка та обмеженням окремих мікроелементів. У раціоні хворих на ХХН перевага віддається рослинній їжі, при цьому обмежується вживання м’яса, солі та цукру. У цьому огляді детально розглянуто кожен компонент класичної середземноморської дієти та оцінено можливість її використання як складової лікування пацієнтів із ХХН. Було також досліджено можливість розвитку гіперкаліємії на тлі збільшеного вживання фруктів та овочів.

Усі сучасні дієти націлені не на оцінку окремих нутрієнтів у раціоні, а на використання комплекс­них схем харчування, які простіше застосувати в рутинній клінічній практиці [1]. Згідно з результатами наявних досліджень дотримання середземноморської дієти (СД) пов’язане зі зменшенням поширеності серцево-судинних захворювань (ССЗ) та має позитивний вплив при цукровому діабеті (ЦД), ожирінні, порушенні когнітивних функцій. Багата на фрукти й овочі СД рекомендована для первинної та вторинної профілактики багатьох захворювань. Уповільнення прогресування ХХН і покращення виживання хворих, які дотримуються СД, вчені пояснюють сприятливим впливом цієї дієти на функціонування ендотелію, перебіг запалення, ліпідний профіль крові та артеріальний тиск (АТ).

Кардіопротекторна модель СД

Особливості
Традиційна СД має такі характеристики [4]:

  • Уживання великої кількості фруктів, овочів, хліба, цільнозернових злаків, картоплі, бобів, горіхів та насіння.
  • Для приготування страв використовується оливкова олія першого (холодного) віджиму як джерело мононенасичених жирних кислот (МНЖК).
  • Молочні продукти, риба та м’ясо птиці вживаються в невеликій кількості.
  • Яйця можна вживати в кількості не більш ніж 4 шт. на тиждень.
  • Уживання солодощів украй обмежене.
  • Червоне м’ясо додають у раціон тільки в особливих випадках.
  • Вино (найкраще – ​червоне сухе) споживається під час їжі в помірній кількості.

Незважаючи на певні постійні компоненти СД, частота вживання деяких продуктів та їх кількість залишаються дискутабельними питаннями. Ми визнаємо, що «традиційні» складові СД не завжди узгоджуються з тенденціями, наявними сьогодні в країнах Середземноморського регіону. Тут, як і в більшості інших країн, дуже великої популярності набула так звана «швидка їжа», тобто ультра­оброблена (ultra-processed foods) [5, 6].

Певні переваги СД
Вперше про корисні ефекти СД було повідомлено ще на початку 1950-х років. Згідно з результатами «Дослідження семи країн» (Seven Countries Study) у країнах Середземномор’я смертність внаслідок гострих коронарних подій була у 2-3 рази нижчою, ніж у країнах Північної Європи та США [7, 8]. З того часу численні спостереження, опитування, метааналізи та рандомізовані контрольовані дослідження підтвердили зворотну кореляцію між дотриманням СД і ризиком виникнення ССЗ [9, 10]. Крім цього дотримання вказаної дієти сприяє профілактиці ожиріння та ЦД 2 типу [11].

Результати обсерваційних і рандомізованих клінічних досліджень
У багатьох наукових експериментах вивчалися потенційні переваги СД. Ступінь дотримання дієти вимірювався в балах, цей показник був специфічним для кожної популяції [12]. Тобто жителі Скандинавських країн, які споживають більше оливкової олії, можуть вважатися більш прихильними до СД порівняно з тими, хто в цьому регіоні вживає її менше. При цьому абсолютна кількість оливкової олії (г/день), яка вживається в Скандинавії, може бути набагато нижчою за таку в Італії чи Іспанії. Дослідження, які визначали ступінь дотримання СД за вищенаведеною методикою, підтвердили позитивний вплив цієї дієти на здоров’я населення. Це підтвердив і нещодавно проведений метааналіз показників більш як 2 млн здорових осіб, які протягом 20 років дотримувалися СД [9]. Було встановлено безумовний зв’язок між рівнем дотримання СД і зменшенням рівня когнітивних розладів, загальної смертності, у тому числі від ССЗ. Дотримання СД може сприяти подовженню життя до двох років [13].

У двох великих дослідженнях були продемонстровані переваги СД у якості первинної та вторинної профілактики ССЗ. У рандомізованому дослідженні The Lyon and Heart Study вивчалася роль СД у запобіганні рецидиву інфаркту міокарда (ІМ). У випробуванні взяли участь 423 особи після ІМ, які дотримувалися призначеної їм схеми харчування. За 4 роки спостереження частота рецидиву ІМ у групі, яка дотримувалася принципів СД, була нижчою за таку в контрольній групі. У рандомізованому мультицентровому дослідженні The Prevencion con Dieta Mediterranea (PREDIMED) за участю 7500 осіб вивчали первинну профілактику ССЗ у групі високого ризику. За 4,8 року спостереження в групі, де харчувалися за принципами СД (оливкова олія першого віджиму або суміш горіхів щоденно), ризик ССЗ був нижчий на 30%, ніж у контрольній групі. Був виявлений позитивний кардіоваскулярний ефект, який пояснювався зниженням АТ і маси тіла, зменшенням маркерів запалення та оксидативного стресу, покращенням ліпідного профілю. У досліджуваній групі зменшилася частота виявлення потовщення комплексу інтима-медіа сонних артерій. Усі ці факти можна вважати вагомим аргументом для того, щоби рекомендувати СД як початкову сходинку первинної профілактики ССЗ [10].

Аргументи щодо призначення СД пацієнтам із ХХН

Треба обов’язково звернути увагу на те, що сприятлива дія СД зумовлена не окремими її компонентами, а лише комплексним, збалансованим раціоном. Харчування посідає далеко не останнє місце в соціально-культурних традиціях країн Середземноморського регіону, а такі притаманні місцевим жителям корисні звички, як фізична активність і довге перебування на свіжому повітрі, посилюють позитивний вплив СД на здоров’я [9].

СД забезпечує надходження оптимальної кількості білків і вуглеводів
Дотримання СД забезпечує майже таку кількість білка в раціоні, яка рекомендована пацієнтам із ХХН (приблизно 0,8 г/кг/добу). При цьому основними джерелами білка є риба, біле м’ясо, бобові культури. Червоне м’ясо та перероблена м’ясна продукція споживаються рідко, це може сприяти меншому надходженню натрію, фосфатів та калію до організму. Такі харчові звички пов’язані зі зменшенням кардіоваскулярного ризику та частоти онкологічних захворювань у популяції [15, 16], нижчою ймовірністю розвитку ХХН та останньої стадії нир­кової недостатності в осіб із нормальним функціонуванням нирок [17, 18]. Два нові короткотривалі рандомізовані контрольовані дослідження в пацієнтів із ХХН 3-5 стадій показали, що прихильність до рослинної дієти була ефективною в підтриманні цільових значень фосфатів у ­сироватці крові та зменшенні рівня фактору росту фібробластів 23 (FgF23) [38, 39].

У класичній СД 50% жирів – ​це насамперед МНЖК, 25% – ​поліненасичені ЖК (ПНЖК) та 25% – ​насичені ЖК (НЖК). Олеїнова кислота є основним представником МНЖК. Тому оливкова олія першого віджиму, яка містить олеїнову кислоту, поліфеноли та вітамін Е, має протизапальні, антиоксидантні властивості, захищає судини від утворення тромбів [20, 22]. Збільшення споживання оливкової олії асоційовано зі зменшенням ризику всіх причин смертності, у тому числі внаслідок ССЗ, як у загальній популяції, так і у хворих на ХХН.

Такі позитивні ефекти не завжди спостерігалися в інших дослідженнях, де МНЖК були не лише рослинного, а й тваринного походження [9]. Крім цього СД багата на омега‑3 ПНЖК, відомі своїми гіпотригліцеридемічним, протизапальним та антитромбоцитарним ефектами [4].

Варто зазначити, що в країнах басейну Середземномор’я через обмежене вживання молочних продуктів, червоного м’яса та м’ясних продуктів частка НЖК у раціоні є низькою (не більш як 7-8%). Це важливо, адже саме НЖК у складі прозапальних харчових продуктів сприяють розвитку атеросклерозу та асоціюються з підвищенням рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) та зростанням систолічного АТ [40].

СД забезпечує низький глікемічний індекс і низьке глікемічне навантаження
Кількість вуглеводів у сучасних дієтах становить понад 50% загальної енергетичної цінності раціону. У СД вуглеводів менше, а головне, що вони надходять із фруктами, овочами, цільнозерновими продуктами та горіхами. Це зумовлює низький глікемічний індекс та зменшення рівня постпрандіальної глюкози крові та інсулінової відповіді. Епідеміологічні дослідження показали, що вживання продуктів, вироблених із цільнозернових злаків, наприклад хліба й макаронних виробів, пов’язано зі зменшенням ризику розвитку ЦД 2 типу та ССЗ [41]. До того ж зменшення вживання вуглеводів сприятливо впливає на ліпідний профіль сироватки крові [42]. Низький глікемічний індекс у разі дотримання СД може бути важливим для хворих, що знаходяться на гемодіалізі. Є дослідження, в якому показаний зв’язок між глікемічним навантаженням глюкозою та маркерами оксидативного стресу і запаленням у пацієнтів на гемодіалізі [30].

СД передбачає вживання помірної кількості вина
Регулярне, але помірне вживання вина під час їжі (1-2 склянки на добу) рекомендовано при дотриманні СД. Епідеміологічні дослідження виявили, що особи, які щоденно вживають помірну кількість натурального виноградного вина, мають менший ризик смертності, зокрема від ССЗ [43, 44]. Вважається, що позитивний ефект червоного вина пов’язаний із наявністю в ньому поліфенолів. Основним представником цієї групи речовин є ресвератрол, велика кількість якого міститься в різних рослинах, у тому числі в червоному винограді та продуктах його переробки. Поліфеноли характеризуються вираженою протизапальною та антиоксидантною дією внаслідок посилення експресії генів антиоксидантних ферментів [45]. Біле вино, незважаючи на відсутність поліфенолів, містить прості феноли, такі як тирозол та гідрокситирозол, які мають аналогічні властивості. Помірне вживання вина може бути корисним і для хворих на ХХН.

Було проведено проспективне рандомізоване дослідження за участю 10 здорових добровольців і 10  пацієнтів із ХХН 3-4 стадій.

Досліджувана група протягом 2-3 тиж щодня вживала 2-3 склянки білого вина й оливкову олію першого віджиму. Це сприяло значному зменшенню маркерів хронічного запалення в плазмі крові. Цікаво, що в ­пацієнтів, які вживали лише оливкову олію, не було зафіксовано жодних позитивних змін [31].

Оливкова олія сприяє зниженню запалення та оксидативного стресу
Завдяки оптимальному складу жирів у продуктах харчування, помірному вживанню вина, достатній кількості овочів і фруктів СД забезпечує стійкий протизапальний та антиоксидантний ефект [47].

У дослідженні PREDIMED дотримання СД протягом року було пов’язане зі зменшенням таких маркерів запалення, як молекула клітинної адгезії 1 типу (Intercellular Adhesion Molecule 1, ICAM‑1), інтерлейкін‑6 (ІЛ‑6) та фактор некрозу пухлин α. Автори дослідження виявили негативний зв’язок між уживанням деяких компонентів СД (оливкової олії та фруктів) із концентрацією в плазмі крові С-реактивного білка (CРБ) та IЛ‑6 [48]. Оливкова олія містить не лише олеїнову кислоту, а ще й багато поліфенолів, здатних знижувати рівень E-селектину та покращувати потік-залежну вазодилатацію [49]. Поліфеноли також позитивно впливають на показники АТ, ліпідний профіль та інсулінорезистентність. Антиоксиданти містять велику кількість вітамінів С і Е, глутатіону, селену, фолату та фенольних сполук із червоного вина, кави, чаю, горіхів, трав і прянощів [12].

У дослідженні Attica учасники з найвищим загальним вмістом антиоксидантів (total antioxidant capacity, TAC) у харчуванні мали на 19% нижчу концентрацію окислених ЛПНЩ, ніж пацієнти з нижчим рівнем TAC. Було висунуто припущення, що покращення якості життя в разі дотримання СД (про це кажуть самі пацієнти) має прямий зв’язок із вмістом TAC у раціоні [52]. Потенційні переваги такого харчування для зменшення персистуючого запалення та оксидативного стресу в пацієнтів із ХХН вимагає подальшого вивчення. В іншому рандомізованому дослідженні було показано, що невелика кількість оливкової олії так само ефективна, як і мінеральна олія в лікуванні запорів у пацієнтів, що перебувають на гемодіалізі [23].

Корисність СД пояснюється не лише її специфічними компонентами, але й тим, з яких продуктів та яким саме чином їжу було приготовлено [53]. Технологія обробки може значуще змінити вміст поживних речовин у продуктах. Наприклад, на кількість антиоксидантів і фотохімічних речовин у фруктах та овочах впливають різні чинники: агрономічна техніка вирощування (наявність чи відсутність добрив тощо), достиглість на момент збору врожаю, подальша обробка, умови зберігання, транспортування та спосіб уживання. Харчова обробка може значуще змінити дію їжі на здоров’я та перебіг захворювання.

Уживання достатньої кількості клітковини – ​важливий компонент СД
Харчові волокна є важливими для здорового функціонування шлунково-кишкового тракту. Крім цього вживання клітковини істотно знижує ризик розвитку ішемічної хвороби серця, інсульту, гіпертензії, ЦД й ожиріння. Збільшене вживання клітковини знижує АТ і холестерин сироватки крові, покращує показники глікемії та чутливість до інсуліну, сприяє зменшенню запалення [24, 25]. СД, яка характеризується наявністю великої кількості якісних вуглеводів (>50% завдяки цільнозерновим) і харчових волокон, знижує навантаження глюкозою та підвищує в плазмі крові рівень протизапального адипонектину. До початку дослідження NHANES  III вживання клітковини було низьким у більшості учасників (14,5 г/добу замість рекомендованих 25 г/добу). Після збільшення вмісту клітковини в харчуванні було продемонстровано зменшення ступеня запалення й смертності у хворих на ХХН. Зокрема, збільшення харчових волокон у добовому раціоні на 10 г зумовило зменшення ризику смерті на 17% [26]. Ще однією перевагою використання клітковини для пацієнтів із ХХН є наявність фітатів – ​речовин, що зменшують біодоступність калію та фосфору, завдяки чому мінімізується вплив їжі на електролітний баланс організму.

Сприятливі ефекти харчових волокон пов’язані зі зміною процесу мікробної ферментації в кишечнику з протеолітичного на сахаролітичний шлях. Це призводить до зменшення кількості індолів і фенолів – ​токсинів, які утворюються в процесі протеолітичної ферментації та можуть ­сприяти ­прогресуванню ССЗ, інсулінорезистентності та ХХН [56]. Припускається, що використання СД разом із пробіотиками/пребіотиками може бути корисним для пацієнтів із ХХН [59].

Аргументи проти призначення СД пацієнтам із ХХН

Чи завжди корисні фрукти й овочі?
Велика кількість фруктів та овочів, характерна для СД, часто стає причиною для занепокоєння при застосуванні дієти хворими на ХХН. Зазвичай за наявності ХХН уживання цих продуктів обмежується, оскільки може спричинити гіперкаліємію, вплинути на електролітний і кислотно-лужний баланс крові. З іншого боку, кардіопротекторні властивості вітамінів, клітковини та антиоксидантів є дуже важливими в профілактиці ССЗ і розвитку ХХН. Тому необхідний збалансований підхід із ретельним моніторингом електролітів крові.

Чи може бути небезпечним те, що СД містить велику кількість калію та малу – ​натрію?
Відомо, що фрукти й овочі містять багато калію та мало натрію. Від співвідношення цих електролітів у їжі залежить ризик розвитку артеріальної гіпертензії та інших ССЗ у загальній популяції [60]. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, оптимальне співвідношення калію та натрію в їжі має становити 1:2 відповідно. Проте DASH дієта (Dietary Approaches to Stop Hypertension), яка є ефективною в зниженні АТ, передбачає вживання 2300 мг натрію та 4700 мг калію на день, тобто співвідношення натрій/калій становить 0,5 [70]. У СД співвідношення натрій/калій дорівнює близько 0,4-0,6; обсерваційні дослідження пов’язують це зі зниженням АТ та ризику ССЗ. [71,72]. Популяційні дослідження показують, що збільшення вживання калію зменшує ймовірність виникнення ХХН. [61]. В осіб із нормальною функцією нирок збільшення кількості калію в сечі пов’язане зі зменшенням ризику виникнення кардіоваскулярних ускладнень та термінальної стадії ниркової недостатності [73, 74]. На підставі цих доказів ми дійшли висновку, що споживання овочів і фруктів може бути корисним щодо первинної профілактики ХХН, але необхідно провести рандомізовані контрольовані дослідження з добре прорахованим дизайном, які б змогли це підтвердити.

У пацієнтів із ХХН результати є суперечливими, тому в таких випадках потрібно бути обережними. У дослідженні MDRD екскреція калію із сечею була пов’язана зі зменшенням смертності від усіх причин, крім кінцевої стадії ниркової недостатності. [62]. У дослідженні CRIC екскреція калію із сечею була пов’язана зі збільшенням ризику прогресування ХХН [63]. Ці питання вимагають подальшого вивчення та підтвердження. Є безліч факторів, що впливають на виділення калію із сечею в пацієнтів із ХХН. [76]. На нашу думку, хворим на ХХН можна вживати фрукти й овочі з низьким рівнем калію за умови ретельного моніторингу його концентрації в крові.

Як впливає СД на кислотне навантаження їжі?
Фрукти й овочі є джерелом калієвих солей органічних кислот, які беруть участь в утворенні бікарбонату. Через це СД має потенціал знижувати кислотне навантаження їжі (dietary acid load, DAL) та запобігати розвитку субклінічного метаболічного ацидозу низького ступеня, що виникає в разі дотримання так званих західних дієт із переважанням висококалорійних страв, що були піддані сильній кулінарній обробці. Результати досліджень свідчать: низьке DAL сприяє зниженню випадків ЦД, переломів, гіпертензії, ССЗ та смертності [65, 66, 77, 78]. Припускається, що низьке DAL зменшує частоту виникнення ХХН [67]. Рандомізовані клінічні дослідження з цього питання не проводилися. Декілька обсерваційних досліджень повідомили про асоціацію між високим рівнем DAL та швидкістю зниження ниркових функцій [68, 69]. Це дало підставу для висунення гіпотези щодо можливої ефективності зниження DAL у лікуванні захворювань нирок [79].

Є дані про те, що багата на свіжі фрукти та овочі дієта може знижувати DAL і контролювати метаболічний ацидоз у пацієнтів із ХХН [64].

У цьому дослідженні не було зафіксовано гіперкаліємії, вчені пояснювали це наявністю в їжі нехлоридних аніонів, які сприяли виведенню калію із сечею [64].

Що нам відомо про СД і ХХН

Сприятлива дія СД на функції ендотелію, перебіг запалення, ліпідний профіль та АТ дають підстави припускати, що ця дієта може покращувати функції нирок. Дослідники зі Скандинавії повідомили, що в осіб старшого віку прихильність до СД пов’язана з меншим ризиком розвитку ХХН. І навпаки – ​показник виживання був значно гірший у тій групі, яка мала низьку прихильність до СД [81]. Подібні результати було отримано в дослідженні Північного Манхеттену (Колумбійський університет, м. Нью-Йорк, США), у ході якого було виявлено, що збільшення прихильності до СД було асоційоване зі зниженням частоти ХХН [82]. Дослідження NIH-AARP також показало, що більша прихильність до СД була стійко пов’язана зі зменшенням ризику розвитку термінальної стадії ниркової недостатності.

А ось у дослідженні PREDIMED не було виявлено жодного ефекту СД на наслідки ХХН. У досліджуваній групі фіксувалося таке саме зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), що й в контрольній, учасники якої отримували низькожирову дієту [83]. У хворих на ЦД 2 типу, які дотримувалися СД, рідше виявлялася діабетична ретинопатія, але не нефропатія. [84]. Ці суперечливі висновки можуть бути частково пояснені тим, що в дослідження були включені практично здорові люди з дисліпідемією; погіршення функцій нирок, виникнення альбумінурії або зниження ШКФ протягом 2 років (саме стільки тривало дослідження PREDIMED) у таких людей можуть і не виникнути.

До того ж дослідження проводилося в Іспанії, де раціон харчування дуже близький до СД. Фактично дослідження PREDIMED перевірило користь інтенсифікації СД у майже здорової популяції середнього віку. Припускається, що СД буде корисніша для тих країн, в яких звичний раціон дуже від такої дієти відрізняється (що було показано у вищенаведених дослідженнях, проведених у Північній Європі та США).

А втім, СД може позитивно впливати на проміжні результати, асоційовані з хворобами нирок та серцево-судинної системи. Одне з досліджень показало ефективність СД у зниженні рівня тригліцеридів, загального холестерину, ЛПНЩ та СРБ. Зафіксовані покращення метаболічного профілю можна пояснити сприятливими властивостями дієти.

Якою має бути СД для пацієнтів із ХХН?
Дієта середземноморського типу для хворих на ХХН має бути реалістичною, задовольняти індивідуальні потреби пацієнтів, у тому числі забезпечувати обмеження калію, фосфору чи білка в разі потреби. Між пацієнтом і лікарем, а за можливості – ​і дієтологом, який спеціалізується на харчуванні пацієнтів із хворобами нирок, має бути встановлений тісний контакт. Для безпеки змін у раціоні пацієнтів слід детально контролювати їхні симптоми та зміни в лабораторних показниках.

Результати дослідження PREDIMED демонструють: потрібна комбінація індивідуальної та групової підтримки пацієнтів [90]. Необхідно надавати загальні поради, мотиваційні повідомлення для збільшення прихильності до дієти.

Накопичено багато фактів щодо ролі СД у профілактиці та перебігу певних хронічних хвороб, передусім ССЗ. Певні дослідження показують сприятливий вплив СД на функції нирок. Разом із тим є ризик розвитку гіперкаліємії через підвищене споживання овочів і фруктів, тому наявна дієтична схема має бути адаптована відповідно до особливостей харчування хворих на ХХН. У представленому огляді ми про­аналізували позитивні ефекти СД на окремі системи людського організму, розглянули механізм дії кожного компонента дієти.

Для того щоби середземноморський тип харчування приносив якомога більше користі, його треба зробити однією зі складових здорового способу життя разом із фізичною активністю та іншими корисними звичками.

Стаття друкується в скороченні.

Philippe Chauveau, Michel Aparicio, Vincenzo Bellizzi. Mediterranean diet as the diet of choice for patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant (2018) 33: 725-735.

Переклав з англ. Валерій Палько

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (13), червень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Нефрологія

05.10.2018 Нефрологія Урологія та андрологія Современные подходы к лечению кристаллурии: взгляд эксперта

Кристаллурия представляет собой повышенное содержание в моче кристаллических солевых остатков биологически активных кислот (мочевой, щавелевой, угольной, фосфорной и др.). Кристаллические частицы накапливаются в почечных лоханках и оседают на внутренних стенках мочевыводящих путей, что в сочетании с другими неблагоприятными факторами приводит к постепенному развитию мочекаменной болезни (МКБ)....

03.10.2018 Нефрологія Урологія та андрологія Эффективность цитратной терапии у пациентов с мочекаменной болезнью

Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из самых распространенных урологических заболеваний. Цитратная терапия представляет собой научно обоснованный подход к лечению уратного нефролитиаза, а также является высокоэффективным методом метафилактики....

19.07.2018 Нефрологія Етіологічні фактори розвитку пієлонефриту в дівчаток

Переважну кількість хворих з інфекцією сечової системи становлять дівчатка. Поширеність гострих і питома вага хронічних захворювань нирок збільшуються з віком пацієнтів, що досить часто залежить від супутньої урологічної, гінекологічної та статевої патології. Метою роботи, результати якої були вперше опубліковані в «Українському журналі нефрології та діалізу» (№1 (57) 2018), було визначення етіологічних і клінічних передумов рецидивування і хронічного перебігу пієлонефриту (ПН) у дівчаток....

10.07.2018 Нефрологія Урологія та андрологія Инфекции мочевых путей в рутинной клинической практике: в фокусе эффективный и безопасный менеджмент

Сегодня медицинское сообщество Украины стоит на пороге больших перемен. В то время как организационные и экономические аспекты функционирования реформированной системы здравоохранения все еще являются предметом дискуссий, необходимость интеграции отечественной клинической практики в плоскость доказательной медицины уже ни у кого не вызывает сомнений. ...