0 %

Артеріальна гіпертензія: діагностика, немедикаментозні заходи

08.10.2018

Імплементація національного фінського клінічного протоколу у практику і викладання сімейної медицини на додипломному рівні

У статті проаналізовані актуальні аспекти доцільності впровадження в практику викладання дисципліни «загальна практика – сімейна медицина» на етапі додипломної освіти загальних положень європейських клінічних протоколів первинної медичної допомоги (Фінляндія) щодо артеріальної гіпертензії (АГ), алгоритмів клініко-лабораторної та інструментальної діагностики, немедикаментозних заходів ведення хворого на АГ.

АГ, за визначенням ВООЗ, являє собою синдром постійно підвищеного систолічного та/або діастолічного артеріального тиску (АТ) [1, 3]. АГ становить серйозну медико-соціальну проблему внаслідок високого рівня смертності, інвалідизації, а також у зв’язку з високим рівнем захворюваності. У 2015 р. АГ складала 122 на 100 тис. населення у Тернопільській області; 112 на 100 тис. – у Києві. Загалом в Україні налічується 9,7 млн хворих на АГ (не враховуючи Крим та анексовані території Донецької та Луганської областей). Внаслідок високої медико-соціальної значущості АГ у практиці лікаря первинної медичної допомоги (ПМД) викладання цієї теми у межах програми додипломної освіти становить надважливу проблему [2, 4].

Викладання триває упродовж 6 років на різних кафедрах, починаючи з теоретичних засад на молодших курсах і практичних аспектів, які відпрацьовуються упродовж освоєння клінічних дисциплін. Однак значущість формування чіткого структурованого знання цієї нозології та її клініко-діагностично-лікувальних аспектів на рівні ПМД важко переоцінити. Саме на етапі ПМД має відбуватися раннє виявлення АГ, проведення диференціальної діагностики, оцінка лабораторно-інструментальних параметрів, формуватися план ведення хворого із визначенням маршруту у різних клінічних ситуаціях, визначатися і контролюватися програма лікування і профілактики [1, 2].

Відповідно до рекомендацій МОЗ України все більш активно у клінічній практиці використовуються європейські та інші (американські, канадські та ін.) клінічні протоколи, що розроблені у передових цивілізованих країнах світу на основі доказових стандартів, які існують у медичній науці і практиці останніми роками. Це повинно стосуватись і процесу викладання дисцип­ліни «загальна практика – сімейна медицина». На кафед­рі первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики – сімейної медицини Тернопільского медичного університету ім. І. Я. Горбачевського планується використовувати фінські клінічні протоколи для ПМД, які є у переліку рекомендованих МОЗ.

Протоколи Фінляндії є чіткими, структурованими, зрозумілими для менталітету лікарів України [5-8, 9]. Важливим є той факт, що запит на використання саме цих протоколів надійшов від лікарів-практиків центра ПМД м. Тернополя, який є клінічною базою кафедри.

Важливим етапом засвоєння плану ведення хворого на АГ на етапі ПМД є виклад основних положень стосовно АГ, необхідних до реалізації у практику: визначити фактори ризику, супутні захворювання та обчислити загальний ризик серцево-судинних захворювань з метою його зменшення; мотивувати пацієнта змінити спосіб життя, що може знизити АТ і зменшити інші ­фактори ­ризику; ­виключити вторинну гіпертонію; лікування препаратом рекомендується, якщо, незважаючи на спосіб життя, рівень систолічного АТ ≥140 мм рт. ст. або діастолічний рівень АТ ≥90 мм рт. ст., виміряний під час огляду лікаря, а рівень домашніх вимірів або денний рівень амбулаторного моніторингу АТ ≥135/85 мм рт. ст.; метою лікування є зменшення систолічного АТ нижче 140 мм рт. ст. і діастолічного тиску до рівня нижче 90 мм рт. ст. (домашні виміри <135/85 мм рт. ст.). Для людей віком від 80 років цільовий рівень АТ становить <150/90 мм рт. ст. (домашні виміри <140/85 мм рт. ст.). Межі зменшення АТ нижчі, якщо пацієнт має діабет або ниркову хворобу.

За фінським протоколом [9] чітко засвоюються загальні дефініції щодо АТ: підвищення АТ провокує серцево-судинну захворюваність і збільшує смертність безвідносно до рівня значущості; порогове значення для діагностики гіпертензії вважається 140/90 мм рт. ст., що відповідає домашньому вимірюванню 135/85 мм рт. ст.; оптимальний АТ нижче 120/80 мм рт. ст. (домашнє вимірювання <120/75 мм рт. ст.); нормальний АТ нижче 130/85 мм рт. ст. (домашнє вимірювання <125/80 мм рт. ст.); задовільний (високий нормальний) діапазон АТ становить 130-139/85-89 мм рт. ст. (домашнє вимірювання 125-134/80-84 мм рт. ст.); ізольована систолічна гіпертензія означає систолічний АТ ≥140 мм рт. ст., а діастолічний АТ <90 мм рт. ст.

Протокол вимагає дотримуватися такого алгоритму вимірювання АТ: тиск можна виміряти або за допомогою ртутного сфигмоманометра або перевіреного автоматичного пристрою; вимірювання проводиться на правій або лівій руках пацієнта у сидячому положенні; у разі виникнення діагностованої гіпертонії АТ вимірюється з обох рук для виявлення можливих відмінностей; якщо різниця в показаннях є значною (понад 10 мм рт. ст.), рука з вищими показниками повинна бути використана для майбутнього моніторингу АТ; домашній та амбулаторний 24-годинний моніторинг АТ здійснюється з використанням недомінуючої руки; пропонуються правила вибору правильної манжети. Для виявлення ортостатичної гіпотонії також вимірюється АТ, особливо у літніх пацієнтів і діабетиків, причому відразу, як пацієнт встав, лежачи і знову через 2 хвилини після стояння.

Важливим етапом протоколу є встановлення рівня АТ пацієнта. Діагноз гіпертензії ґрунтується на вимірах АТ, проведених у лікаря (середнє значення – 4 подвійні вимірювання, проведені в різні дні) та вдома (середні подвійні вимірювання, проведені вранці та вечорами від 4 до 7 діб) або за рівнями АТ за допомогою амбулаторного 24-годинного моніторингу. Д

ля визначення відповідності значень АТ, отриманих різними типами вимірювань, рекомендовано користуватися табл. 1. Графік подальшого спостереження за новим пацієнтом визначається на основі встановленого рівня АТ. Вимірювання вдома проводиться в сидячому положенні за допомогою автоматичного пристрою на плечі; два заміри виконуються як вранці, так і ввечері упродовж 4-7 днів. Рівень домашнього АТ визначається шляхом обчислення середнього значення ранкових і вечірніх показників. Дані, отримані упродовж перших 4 днів, достатні для оцінки необхідності терапії.

24-годинний амбулаторний моніторинг АТ може бути показаний для дослідження ефективності лікування ­препаратами (щонайменше 3 препаратами, що використовуються), гіпотензивних епізодів під час лікування, пароксизмального збільшення або зниження АТ, нічного АТ або значної розбіжності між вимірами у себе вдома і в клініці.

Для гіпертензії притаманне явище підвищення АТ у пацієнта, коли вимірюється лікарем або медсестрою в клініці (офісі), а домашні показники АТ або денні амбулаторні показники АТ перебувають у межах норми. Синдром білого халата може бути предиктором розвитку стійкої гіпертонії та вимагає регулярного спостереження для оцінки потреби в лікуванні препаратами. Рішення щодо лікування грунтуються як на домашніх АТ, так і на амбулаторних вимірюваннях АТ та на факторах ризику пацієнта.

При псевдогіпертензії АТ підвищений і погано реагує на ліки, але пошкодження органа-мішені не відбувається. Хворі, як правило, є літніми людьми. Псевдогіпертензія викликана кальцинацією плечової артерії. Вимірювання АТ за вихідними значеннями зовнішньої манжети часто помилково перевищують реальний внут­рішньоартеріальний тиск. У такому разі звернення до спеціаліста, який підтверджує діагноз, часто буває виправданим.

Клінічний протокол, за яким працюють фінські медики на етапі ПМД, рекомендує такі початкові дослідження. Пацієнтові з високим АТ треба пройти базові обстеження, а також оцінку факторів ризику серцево-судинних захворювань, загального серцево-судинного ризику та пошкодження органів-мішеней. Результати оцінки разом із рівнем АТ використовуються для планування лікування.
Заповнюється уніфікована історія хвороби пацієнта з гіпертонією (табл. 2).

Фізичне обстеження складається з аускультації серця і легенів, артерій сонної артерії, черевної артерії, ниркової артерії, стегнової артерії); пальпації артерій (радіальна, черевна, стегнова, тильна стопи та задньогомілкова) і живота (печінка та нирки), визначення наявності набряків на ногах; визначення ваги, зросту, індексу маси тіла (ІМТ), об’єму талії; дослідження очного дна, якщо діастолічний АТ перевищує 120 мм рт. ст. (найбільш показово – фото очного дна).

Лабораторні та інструментальні дослідження містять у собі визначення таких параметрів: креатинін плазми та розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ); калій (гіпокаліємія – первинний гіперальдостеронізм) і натрій; загальний аналіз крові з кількістю тромбоцитів, глюкози в крові натще, загальний рівень холестерину в плазмі крові, HDL-холестерин, холестерин ЛПНП та тригліцериди; біохімічний аналіз сечі (білок, гемоглобін) та співвідношення сечі альбумін/креатинін; мікроальбумінурія є ранньою ознакою ураження нирок; мікроальбумінурія: співвідношення альбуміну/креатиніну в сечі 3-30 мг/ммоль або альбумін за 24 години збору сечі 30-300 мг/24 год; протеїнурія (макроальбумінурія): співвідношення сечі альбумін/креатинін >30 мг/ммоль або 24-годинна сеча – альбумін >300 мг/24 год; аналізи сечі часто не виявляють мік­роальбумінурії; вони дають позитивний результат (+), коли концентрація альбуміну становить 200-300 мг/л.; визначення у плазмі NT-proBNP (при підозрі на серцеву недостатність).

Також до цього алгоритму додають такі дослідження: електрокардіографічна (ЕКГ) діагностика для виявлення гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ); рентген грудної клітки (при підозрі на серцеву недостатність); ехокардіографія у разі потреби (якщо ЕКГ тяжко ­інтерпретувати, або непридатна для оцінки ГЛШ, або серцева недостатність невідомого походження, невстановлений клапанний дефект, фібриляція передсердь, раніше не досліджувана чи інша значима аритмія); ультрасонографія нирок, якщо показана (якщо ШКФ <30 мл/хв або у пацієнта є протеїнурія (у сечі альбумін >300 мг/24 год); при підозрі на вторинну гіпертензію проводять дослідження за протоколами етіологічного захворювання та місцевими протоколами; також можна проконсультуватися з вузьким фахівцем, якщо це необхідно; тиреотропний гормон і вільний Т4 (захворювання щитоподібної залози); плазмовий ренін та альдостерон (вранці після 30-хвилинного відпочинку у ліжку) при гіпокаліємії; короткий тест з 1,5 мг дексаметазону (синдром Кушинга); 24-годинна сеча; метанефрин і норметанефрин плазми (феохромоцитома); іонізований кальцій плазми (гіперпаратиреоз).

У протоколі чітко визначені показання для направлення до спеціаліста: гіпертонічні невідкладні стани – лікуються за стандартами невідкладної допомоги; підозра на вторинну гіпертензію; молодий пацієнт (до 30 років); систолічний АТ більше 220 мм рт. cт. або діастолічний АТ більше 120 мм рт. cт.; АГ з раптовим початком або швидким прогресуванням; лікувальні потреби не задовольняються навіть потрійною або 4-компонентною медикаментозною терапією; ознаки або симптоми, що вказують на вторинні причини гіпертонічної хвороби; істотні пошкодження органів-мішеней (ГЛШ, альбумінурія, інструментальні висновки); порушення нирок; гіпокаліємія без діуретиків; сильна підозра на псевдогіпертензію; труднощі при підборі терапії; гіпертензія під час вагітності.

Наступні підрозділи протоколу присвячені алгоритмам ведення хворих на АГ, які мають достатній рівень доказовості (РД).
Чітко відпрацьовані складові немедикаментозного лікування: підвищений АТ може бути зменшений за рахунок обмеження споживання солі (РД А) – рекомендація полягає в тому, щоб зменшити споживання солі в їжі до рівня нижче 5 г на добу (Na <2000 мг/добу), підвищує ефективність інгібіторів ангіотензинперетворюючого ­ферменту, блокаторів рецепторів ангіотензину, бета-блокаторів та діуретиків; збільшення споживання овочів, фруктів, ягід та цільнозернових ­продуктів; ­адекватне споживання калію: жінки >3100 мг/добу та чоловіки >3500 мг/добу; достатній щоденний прийом кальцію (РД А) з молочних продуктів (без жиру або з низьким вмістом жиру); якщо необхідно, суплементація кальцію; збільшення споживання харчових волокон і магнію може знизити АТ; зниження ваги (РД B) – втрата всього лише 5-10% від базової ваги знижує АТ з надмірною вагою (ІМТ 25-29,9 кг/м2) та ожирінням (ІМТ ≥30 кг/м2) пацієнтів; помірне вживання алкоголю (РД A) – тижневе споживання повинно бути менше 100 г (менше 9 стандартних одиниць) для жінок та менше 160 г (менше 14 стандартних одиниць) для чоловіків, надмірне вживання алкоголю підвищує ризик інсульту та може послабити ефективність антигіпертензивного лікування; регулярні фізичні вправи (РД A) – спортивна ходьба або інші аеробні вправи із середньою інтенсивністю (частота серцевих скорочень 65-75% від максимальної частоти серцевих скорочень) упродовж 30 хв принаймні п’ять разів на тиждень; уникнення продуктів, що містять лакрицю.

Також вказані немедикаментозні заходи, які зменшують загальний ризик розвитку серцево-судинних захворювань: переваги, отримані при коригуванні кількості та якості споживаних жирів, головним чином впливають на серцево-судинні чинники ризику, крім гіпертензії; необхідно вибирати знежирені харчові продукти або продукти з невеликою кількістю насичених жирів; рекомендовано помірну кількість маргарину та рослинних олій; риба щонайменше двічі на тиждень (здорові риб’ячі жири); ріпакова олія та маргарин, що виготовляється з неї, споживання яких збільшує отримання омега‑3-поліненасичених жирних кислот; припинення куріння.

Висновки

Імплементація європейських протоколів для первинної медичної допомоги (Фінляндія) в клінічну практику і викладання сімейної медицини на додипломному рівні дозволить наблизити лікарські підходи до діагностики і ведення хворих на АГ до світових стандартів, відпрацювати чіткі алгоритми тактики сімейного лікаря для ефективної курації пацієнтів з підвищеним АТ.

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (438), вересень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

03.03.2019 Терапія та сімейна медицина Руководство EASL по лечению пациентов с декомпенсированным циррозом (2018):в центре внимания асцит и варикозные кровотечения

Естественное течение цирроза печени (ЦП), стабильно находящегося в десятке самых распространенных причин летального исхода во всем мире, предполагает последовательную смену двух фаз – бессимптомной (компенсированной) и декомпенсированной....

03.03.2019 Терапія та сімейна медицина Академик Любовь Трофимовна Малая. Героическая симфония

«Время – вечность и мгновенье: глубока его печать…» Эта формула памяти охватывает трепетные эпизоды встреч с необыкновенным Врачом, легендарной фигурой в становлении медицинской науки ХХ столетия, терапевтом, кардиологом высочайшей пробы, первым почетным гражданином Харькова Любовью Трофимовной Малой. Мгновения таких впечатлений почти харизматически отразились и в моей личностной хронике. Конечно же, о них не раз хотелось поведать в венке славы, достойной Любови Трофимовны. И вот такой творческий меридиан вдруг возник…...

03.03.2019 Терапія та сімейна медицина Молекулярно-генетическая диагностика синдрома Жильбера

Синдром Жильбера (СЖ) – распространенное генетически детерминированное наследственное заболевание, связанное с конъюгацией билирубина (разновидность непрямой гипербилирубинемии), симптомом которого является периодически проявляющаяся умеренная желтуха при воздействии неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды (физическое напряжение, инфекции, психические стрессы, низкокалорийная диета)....

03.03.2019 Терапія та сімейна медицина Доцільне використання антибіотиків – запорука успішного лікування інфекцій без небезпечних наслідків

29 листопада в Києві відбулося конференц-засідання «Школа доцільного використання антибіотиків». Організаторами заходу були ГО «Українська асоціація за доцільне використання антибіотиків», Харківська медична академія післядипломної освіти (ХМАПО), Благодійний Фонд Розвитку Інновацій Медицини «РІМОН» та ТОВ «Проджектс Інн»....