0 %

Особенности предменструального синдрома у женщин с эндометриозом: варианты терапевтических подходов

21.11.2018

Статья в формате PDF

Актуальной проблемой в гинекологии является предменструальный синдром (ПМС), характеризующийся физическими и психоэмоциональными проявлениями, которые нарушают соматическое и психическое состояние женщин, приводят к снижению их работоспособности, усложняют коммуникацию в профессиональных и личных отношениях, а со временем создают условия для нервно-психической дезадаптации. ПМС относится к широко распространенным (отмечается у 20-80% женщин репродуктивного возраста, у 5-10% пациенток – ​в тяжелой форме), но наименее изученным состояниям [7].

Согласно последним данным, ПМС можно рассматривать как функциональное расстройство центральной нервной системы (ЦНС) вследствие действия неблагоприятных внешних факторов на фоне врожденной или приобретенной лабильности гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы [1].

ПМС представляет собой многогранный симптомокомплекс, включающий более 150 симптомов и проявляющийся нервно-психическими, вегетососудистыми и обменно-эндокринными нарушениями в лютеиновую фазу ментруального цикла.

В возникновении ПМС определенную роль играют личностные факторы, факторы внешней среды и преморбидный фон. По мнению некоторых исследователей, в возрасте до 29 лет ПМС наблюдается у 20% женщин, 30-39 лет – ​у 47% и в 40-50 лет у 55% женщин [2].

По данным некоторых авторов, ПМС фиксируют у 28,8% практически здоровых женщин [2]. По данным С.М. Шардина, ПМС встречается у 92% женщин с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и 72,4% – ​с сахарным диабетом. Часто наблюдается ПМС у женщин с психическими заболеваниями: при маниакально-депрессивном психозе – ​у 86,4% пациенток, при психопатиях – ​у 68,3%, при неврозах – ​у 81,4%, при алкоголизме – ​у 72,2%; он встречается у 41,5% больных с пороками сердца. ПМС имеет место у 95% пациенток с генитальным эндометриозом, и его лечение наряду с купированием симптомов эндометриоза приобретает особое значение [2, 3, 6, 7].

Клинические проявления эндометриоза, как правило, характеризуются различной степенью выраженности болевых ощущений, зачастую трансформирующихся в хроническую тазовую боль. При этом хроническая патологическая болевая импульсация обеспечивает высокий уровень невротизации больных, влечет за собой особенности поведения и изменения личности, формирует условия для развития депрессивных состояний и астенизации [5, 7, 8]. Таким образом, само наличие эндометриоза уже формирует предпосылки для развития различных клинических проявлений ПМС.

Согласно гормональной теории, ПМС – ​следствие относительной или абсолютной гиперэстрогении в лютеиновой фазе цикла, что является абсолютно характерным для женщин с эндометриозом. Повышение уровня эстрогенов в сыворотке крови вызывает задержку натрия, это приводит к накоплению межклеточной жидкости и отекам.

Кроме того, дополнительный синергичный эффект достигается вследствие влияния эстрогенов на секрецию альдостерона путем изменения дофаминэргической передачи или обмена дофамина. Прогестерону присуще натрий-диуретическое действие, способствующее повышению диуреза.

При гиполютеинизме, характерном для ПМС, жидкость задерживается в тканях, что клинически проявляется периферическими отеками, масталгией, вздутием живота, увеличением массы тела, артралгиями. Раздражительность, головную боль и некоторые другие неврологические и психические проявления ПМС можно объяснить как отечностью головного мозга, так и особенностями метаболизма прогестерона в ЦНС [3, 7].

При нормальном метаболизме прогестерона в ЦНС образуется аллопрегненолон, обладающий способностью стимулировать А-рецепторы гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и повышать активность хлоридных ионных канальцев нейронных мембран, обеспечивая анксиолитический (седативный) эффект.

В случае нарушения метаболизма прогестерона образуются прегненолон и прегненолона сульфат, являющиеся антагонистами как А-, так и В-ГАМК рецепторов. Наличие В-ГАМК рецепторов не только в ЦНС, но и в других системах и органах, может в некоторой степени объяснить полиморфизм клинических проявлений ПМС.

Во время лютеиновой фазы эндометрий выделяет простагландины, а нарушение их секреции приводит к дисменорее и ПМС [3]. Изменение гемодинамики малого таза в виде гипертензии и спазма сосудов или длительной вазодилатации и венозного застоя, вызванного недостатком магния и повышением концентрации простагландина F2a, обусловливает гипоксию клеток, накопление аллогенных веществ, раздражение нервных окончаний и возникновение боли внизу живота перед менструацией и в ее первые дни [3].

Отмечено, что у здоровых женщин перед менструацией количество магния в эритроцитах увеличивается [3, 9]. Имеются данные, что у женщин с ПМС концентрация ионизированного магния во 2-ю фазу цикла снижена, а коэффициент Са2+/Mg2+ повышен [3]. Дефицит магния и витамина В6 часто сочетаются – ​дефицит пиридоксина сопровождается клиническими симптомами, которые часто наблюдаются при недостаточности магния [4].

Некоторые авторы указывают на связь возникновения симптомов ПМС с недостатком витамина В6 в лютеиновую фазу (теория циклического авитаминоза) [3]. При дефиците магния и витамина В6 развиваются недостаток прогестерона и относительная гиперэстрогения [3]

. Выявлено, что, в свою очередь, избыток эстрогенов может привести к недостатку витамина В6, который является коферментом в заключительной стадии образования дофамина и серотонина [3, 6].

Причиной недостаточности дофамина в мозге может быть и дефицит магния. Поэтому прием магния и витамина В6 дает возможность изменить ситуацию, приводит к увеличению уровня дофамина и серотонина, что уменьшает выраженность симптомов ПМС. Магний и витамин В6 способствуют увеличению выработки простагландина E1 и снижению таковой простагландина Е2 из ненасыщенных жирных кислот, поступающих с пищей, тем самым положительно влияя на симптомы депрессии и мигрени при ПМС [3].

Магний приводит к снижению выработки простагландина F клетками эндометрия, его релаксации и уменьшению выраженности циклического болевого синдрома [3, 6, 9]. Магний вызывает гипертрофию гломерулярной зоны коры надпочечников, секретирующей альдостерон, что ведет к задержке жидкости.

В клинической практике дефицит магния чаще всего становится очевидным не только при ПМС, но и при миоме матки, эндометриозе, патологическом климаксе и дисменорее (состояниях, имеющих особую выраженность у женщин с эндометриозом).

Учитывая высокую частоту развития ПМС на фоне эндометриоза, его полиэтиологичность, противоречивость теорий патогенеза, вариабельность клинической картины, целью данного исследования стала оптимизация способов терапии ПМС с учетом его особенностей при генитальном эндометриозе [6].

Материалы и методы

В исследование включены 64 женщины репродуктивного возраста от 19 до 40 лет (средний возраст составил 32,2±5,4 года) с ПМС легкой и средней степени выраженности, которые были распределены на две клинические группы. Группы исследования были сравнимы по возрасту, формам ПМС и степени выраженности ­генитального эндометриоза.

Все пациентки перед обследованием и лечением подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Первую группу исследования составили 30 пациенток, получающие дидрогестерон в дозе 10 мг 2 раза в день в сочетании с Гамалате В6 по 2 таблетки 3 раза в день. Во 2-ю группу вошли 34 пациентки, получающие дидрогестерон согласно рекомендациям нормативних документов – ​по 10 мг 2 раза в день.

Препарат Гамалате В6 был выбран с учетом его состава. Он содержит комбинацию активних веществ: ГАМК, g-амино-b-оксимасляную кислоту, витамин В6, которые являются естественными компонентами тканей головного мозга, а также магния глутамата гидробромид. Препарат оказывает нейрорегулирующее воздействие на процессы в головном мозге, легкий седативный и церебротонический эффект.

Прием Гамалате В6 обеспечивает экзогенное поступление ГАМК в нервную систему. Высокий уровень ГАМК выполняет нейротрансмиттерную функцию и подавляет процессы возбуждения, участвует в транспортировке и использовании глюкозы в мозге, в клеточном дыхании и окси­дативном фосфорилировании, регуляции синтеза про­теинов в головном мозге.

Предложен следующий режим лечения Гамалате В6: по 2 таблетки 3 раза в день в течение 3 месяцев. Схема терапии дидрогестероном: по 10 мг 2 раза в день с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 3 циклов. Выбранная терапия продолжалась 3 месяца.

С целью мониторинга эффективности назначенной терапии нами проводилась субъективная и объективная оценка динамики клинических симптомов по специально разработанной анкете через 3 и 6 месяцев лечения. Независимая оценка болевого синдрома ­осуществлялась по методу многомерной семантической дескрипции с применением Мак-Гилловского опросника (McGill Pain Questionnaire; В.В. Кузьменко и соавт., 1986).

Полученные цифровые данные обрабатывали с использованием современных методов медицинской статистики с помощью программы Microsoft Office Excel и применением критерия Стьюдента. Разницу между сравниваемыми величинами считали достоверной при p <0,05.

Результаты и их обсуждение

Клиническая картина ПМС у участниц исследо­вания характеризовалась следующими симптомами: дисменорея имела место у 46 (69,14%) пациентoк, раздражительность – ​у 49 (74,26%), депрессия – ​у 28 (44,18%), слабость – ​у 22 (35,72%), нарушение пищевого ­пове­дения – ​у 23 (36,17%), мастодиния – ​у 41 (64,86%) пациентки, отечность век, лица, пальцев рук – ​у 22 (35,72%), увеличение массы тела во 2-й фазе цикла – ​у 19 (30,08%), головная боль – ​у 21 (32,9%), акне – ​у 11 (17,86%), повышение температуры тела – ​у 5 (4,7%) пациенток исследуемых групп. Вышеперечисленные симптомы относятся преимущественно к нервно-психической и отечной формам ПМС.

Через 3 месяца терапии в обеих исследуемых группах отмечено существенное уменьшение количества женщин с дисменореей по сравнению с показателем до лечения (рис. 1).

Рис. 1. Динамика проявления дисменореи у женщин с ПМС и эндометриозом на фоне проводимой терапии

При этом разница между количеством женщин с дисменореей в 1 и 2-й группах была статистически достоверна (23,30 и 35,29% соответственно; p<0,05). Через 6 месяцев от начала терапии количество женщин с дисменореей в обеих группах существенно не изменилось по сравнению с таковым через 3 месяца лечения (30,0% в 1-й группе и 44,11% во 2-й группе; p <0,05).

При оценке выраженности дисменореи согласно Мак-Гилловскому опроснику нами обнаружено сни­жение среднего рангового индекса боли у женщин 1 и 2-й групп через 3 месяца терапии (c 52,1±5,7 до 5,0±0,5 и c 49,3±4,7 до 7,8±0,8 балла соответственно; p <0,05). Через 6 месяцев после начала лечения результаты сохранились, при этом более стойкий эффект отмечался в 1-й группе (5,4±0,98 против 8,3±1,30 балла соответственно; p >0,05; рис. 2).

Рис. 2. Средний индекс боли у участниц исследования согласно Мак-Гилловскому опроснику

Болевые ощущения при ПМС у участниц исследования, которые оценивали по среднему значению количества выбранных дескрипторов, стали также существенно слабее через 3 месяца лечения (cнижение с 15,7±1,1 до 2,7±0,4 балла в 1-й группе и c 13,9±0,8 до 4,3±0,6 балла во 2-й группе; p <0,05). Через 6 месяцев после начала терапии отмечалось сохранение ее результатов, при этом более стойкий эффект выявлен у пациенток 1-й группы (3,1±0,30 балла в 1-й группе и 5,5±0,73 – ​во 2-й; p >0,05; рис. 3).

Рис. 3. Среднее количество дескрипторов у участниц исследования согласно Мак-Гилловскому опроснику

Таким образом, мониторинг клинических симптомов через 6 месяцев от начала терапии дал возможность выявить более стойкие результаты лечения у пациенток 1-й группы. Это свидетельствует в пользу эффективности лечения дисменореи по схеме, включающей Гамалате В6 по 2 таблетки 3 раза в день в течение 3 месяцев на фоне приема дидрогестерона по 10 мг 2 раза в день с 16-го по 25-й день цикла.

Нами выявлена положительная динамика симптомов негативной аффектации (раздражительности и депрессии) у женщин обеих групп. Так, в обеих группах доля женщин с проявлениями раздражительности имела тенденцию к уменьшению через 3 месяца терапии в сравнении с исходной (36,6 и 41,1% против 86,6 и 73,5% до начала терапии в 1 и 2-й группах соответственно).

Через 6 месяцев от начала лечения доля женщин с симптомами раздражительности и депрессии в группах исследования значимо не изменилась относительно таковой через 3 месяца лечения и составила 43,3% в 1-й и 47,1% – ​во 2-й группе.

В ходе исследования выявлена статистически значимая положительная динамика симптомов, вызванных задержкой жидкости у женщин с ПМС (отечности, ­масталгии). Так, доля женщин с симптомами отечности ощутимо уменьшилась через 3 месяца терапии в сравнении с исходной в группах наблюдения (23,3 и 23,5% против 56,6 и 52,9% до начала терапии в 1 и 2-й группах соответственно; p <0,05) Через 6 месяцев после начала терапи эффект лечения сохранялся (33,3 и 35,3% в 1 и 2-й группах соответственно).

Отмечена положительная динамика в результате использования предложеных схем лечения и в отношении уменьшения выраженности масталгии (26,6 и 29,4% через 3 месяца лечения против 46,6 и 47,0% до начала терапии в 1 и 2-й группе соответственно; p >0,05).

Выводы

  1. Клиническая картина ПМС на фоне генитального эндометриоза характеризуется доминированием симп­томов отечной и нервно-психической форм ПМС.
  2. Полученные нами данные свидетельствуют о клинической целесообразности использования Гамалате В6 в комплексной терапии женщин с эндометриозом и симптомами ПМС.

Литература

1.    Татарчук Т.Ф., Венцковская И.Б., Шевчук Т.В. Предменструальный синдром – ​междисциплинарная проблема // Мистецтво лікування. – 2004. – № 4 (10). – ​С. 36-43.
2.    Пересада О.А. Предменструальный синдром: патогенез, клинические проявления, лечение // Медицинские новости. – 2010. – № 8. – ​С. 15-18.
3.    Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Сасунова Р.А., Иванова Е.В. Роль магния в патогенезе предменструального синдрома // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. – № 3.
4.    Майоров М.В., Жученко С.И. Применение препаратов магния в амбулаторной гинекологии // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2011. – № 1. – ​С. 14-18.
5.    Татарчук Т.Ф., Захаренко Н.Ф., Маноляк І.П., Ковбасій В.П. Удосконалення лікувальної тактики ведення жінок з ендометріозом // Репродуктивна ендокринологія. – 2014. – № 4(18). – ​С. 24-27.
6.    Захаренко Н.Ф., Ковбасий В.П., Маноляк И.П. Особенности терапии передменструального синдрома у женщин с эндометриозом // Репродуктивна ендокринологія. – 2014. – № 3(17). – ​С. 80-87.
7. Zukov I., Ptacek R., Raboch J. et al. Premenstrual dysphoric disorder-review of actual findings about mental disorders related to menstrual cycle and possibilities of their therapy. Prague Med Rep. 2010; 111(1): 12-24.
8. Direkvand-Moghadam A., Sayehmiri K., Delpisheh A., Kaikhavandi S. Epidemiology of Premenstrual Syndrome (PMS)-A Systematic Review and Meta-Analysis Study. J Clin Diagn Res. 2014 Feb; 8(2): 106-109.
9. Garalejic E., Bojovic-Jovic D., Damjanovic A., Arsic B., Pantic I., Turjacanin-Pantelic D., Perovic M. Hamilton anxiety scale (HAMA) in infertile women with endometriosis and its correlation with magnesium levels in peritoneal fluid. Psychiatr Danub. 2010 Mar; 22(1): 64-67.

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 3 (31), жовтень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

27.03.2020 Акушерство/гінекологія Диагностика и лечение гирсутизма у женщин в пременопаузе

Гирсутизм – ​распространенное явление, часто связанное с основным эндокринным заболеванием, своевременная диагностика которого способствует назначению адекватного лечения. Впервые руководство по ведению пациенток с гирсутизмом было разработано экспертами Эндокринологического общества в 2008 г. С учетом большого количества появившейся за прошедшие годы информации в марте 2018 г. были опубликованы обновленные рекомендации, обзор которых предлагаем вашему вниманию....

27.03.2020 Акушерство/гінекологія Сертаконазол в терапии вульвовагинального кандидоза

Миллионы женщин во всем мире страдают от вульвовагинального кандидоза (ВВК). Причем, по данным исследователей, как минимум один эпизод ВВК в течение жизни отмечается у 75% женщин [1]....

27.03.2020 Акушерство/гінекологія Сучасна нутритивна підтримка вагітності

Сучасний арсенал фармакологічних препаратів, що застосовуються у сфері акушерства та гінекології, дозволяє суттєво покращити якість життя жінок, сприяє оптимізації репродуктивної функції та запобігає ускладненням під час вагітності. Разом із тим існує широкий спектр дискусійних питань щодо вибору оптимальних стратегій планування сім’ї, ведення вагітності у жінок із коморбідними станами, вживання полівітамінних препаратів під час гестації тощо. Ці, а також багато інших актуальних тем були висвітлені в рамках науково-практичної конференції з міжнародною участю «Акушерство та гінекологія: актуальні й дискусійні питання», яка відбулася 3-4 жовтня в Києві....

27.03.2020 Акушерство/гінекологія Бізнес-інструменти в лікарській практиці: визначення пріоритетів та покращення якості надання медичної допомоги

8-9 листопада в Києві відбувся освітній захід новітнього формату – ​дводенний кейс-марафон «Акушерство та гінекологія». Учасники заходу мали можливість ознайомитися із сучасними клінічними рекомендаціями у сфері акушерства та гінекології, а також отримати корисні поради щодо власного професійного розвитку та покращення якості надання медичних послуг....