Сучасні підходи до лікування пацієнтів з обсесивно-компульсивним розладом та мігренню

27.12.2018

Стаття у форматі PDF

11-13 вересня в м. Одеса традиційно відбувся щорічний науковий захід – Нейросимпозіум, який був присвячений актуальним проблемам діагностики й лікування в неврології. Ця наукова зустріч зібрала під одним дахом провідних наукових діячів країни та практичних клініцистів: лікарів-неврологів, нейрохірургів, психіатрів, терапевтів, сімейних лікарів та колег із-за кордону – Бельгії, Франції та Литви. Платиновим спонсором Нейросимпозіуму виступила компанія «Асіно Фарма Старт».

Доктор медичних наук, ­професор ­Михайло Михайлович Орос (Ужгородський національний університет) у своїй неординарній ­доповіді під ­назвою «Я мушу це зробити?» яскраво продемонстрував особливості клініки, патогенезу та лікування обсесивно-компульсивних розладів (ОКР).

Передусім доповідач наголосив, що ця ­категорія пацієнтів потрапляє в поле зору не так психіатрів, як сімейних лікарів та неврологів.

ОКР – ​хронічний психіатричний розлад, який є одним із 10 найпоширеніших захворювань у ­всьому світі та четвертим найпоширенішим психіатричним розладом.

ОКР супроводжується обсесіями та компульсіями. Харак­терними діагностичними особливостями ­обсесій є суб’єктивний сенс боротьби, судження про те, що думати – ​це робити. Часто трапляється, що самим пацієнтом симптоми вважаються неправдивими та безглуздими. Загалом пацієнт постійно думає про проблеми, котрі турбують його. Досить часто ці стани супроводжуються компульсіями.

Компульсіями прийнято вважати патологічну потребу діяти у відповідь на імпульс, що при обмеженому виражені викликає заспокоєння. Тобто це повторювальна поведінка у відповідь на обсесію, виконана відповідно до певних правил, яким немає кінця.

Існує певний психологічний цикл ОКР, який запус­кається інтрузивною думкою, котра викликає тривогу. У відповідь виникає компульсія чи уникання, що призводить до тимчасового та нетривалого зменшення тривоги. Якщо відбувається позитивне підкріплення цієї поведінки, симптоми лише наростають.

Патогенетично в основі лежить порушення серотонінової регуляції, що полягає у підвіщеній чутливості пост­синаптичних 5HT1A- та 5HT-­рецепторів, а також порушення регуляції пре­синаптичного 5HT1A. Морфологічно за симптоми ОКР відповідає префронтальна кора, обсесій – ​її дорсолатеральна ділянка, за компульсії – ​орбіто­фронтальна, за афективність – ​вентромедіальна зона.

Вчені підтримують гіпотезу про генетичну основу ОКР, проте тоді як, наприклад, при шизо­френії знайдено певні гени, котрі пенетрують із ­захворюванням, то для тривожних розладів таких генів досі не встановлено. Все ж, за результатами досліджень, у осіб із генетичною схильністю частіше розвиваються тривожні розлади, ніж у загальній популяції.

Нейрокогнітивна модель пояснює, що обсесії – ​це не будь-які думки, котрі спричиняють тривогу, а лише ті, яким людина надає певне значення. Компульсії підтримуються цими думками та не лише є поведінкою у відповідь, а й сприяють зменшенню напруження (є нейт­ралізувальною поведінкою). Крім того, виконання компульсій не дає можливості перевірити реальну загрозу цих думок. Також пацієнтам з ОКР властива негативна фільтрація.

Цей взаємозв’язок породжує класичний цикл підтримання ОКР. Нейтралізувальна поведінка стає ­потужним тригерним стимулом, посилює переконання пацієнта в правильності його думок.

Основні наслідки нейтралізувальної поведінки:

− сприяє зменшенню дискомфорту, що зумовлює розвиток примусової поведінки як інструменту боротьби зі ­стресом. Це посилення поведінки може призвести до загального прийняття цієї стратегії;
− нейтралізація слідуватиме за непокаранням і може призвести до ефекту сприйняття вірувань як дійсності;
− нейтралізувальна поведінка стає потужним і неминучим тригерним стимулом, підсилює віру, що може статися щось погане.

Психоаналітичними факторами є амбівалентність, яка наявна в нормальних дітей під час анальної садист­ської фази розвитку. Діти відчувають любов і смертельну ненависть до одного й того самого об’єкта. Пацієнти з ОКР часто свідомо відчувають як любов, так і ненависть до об’єкта. Конфлікт протилежних емоцій проявляється під час виконання пацієнтом певної моделі поведінки та в суперечностях сумнівів перед вибором.

Лікування пацієнтів з ОКР має бути комплексним і включати як фармакотерапію, так і психофармакологічне лікування.

Когнітивно-поведінкова психотерапія й антидепресанти є першою лінією вибору. Препаратами другої лінії вибору є кломіпрамін, інгібітори моно­аміноксидази тощо. Іншими немедикаментозними методами ОКР є повторювальна транскраніальна магнітна стимуляція.

У фармакотерапії застосовують різні групи препаратів, такі як трициклічні антидепресанти (кломіпрамін), ­селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (флувоксамін, флуоксетин, пароксетин, сертралін, ­циталопрам, есциталопрам), атипові анти­психотики (здебільшого оланзапін, кветіапін, рис­перидон, сульпірид, амісульпірид) і бензодіазепіни переважно короткочасної дії. При цьому М.М. Орос зазначив, що у своїй практиці намагається уникати призначення бензодіазепінів пацієнтам з ОКР.

Антидепресанти поділяються за характером дії: від переважно стимулювальної (флуоксетин, флувоксамін) до більш вираженої анксіолітичної (пароксетин, сертралін). Есциталопрам посідає проміжне місце між препаратами, котрі чинять переважно стимулювальний або переважно анксіолітичний вплив, маючи збалансований механізм дії.

Есциталопрам має унікальний механізм дії алостеричного антидепресанту, що полягає у високій спорідненості до основного зв’язувального елементу й суміжного з ним алостеричного елементу транс­портера серотоніну, та не має чи має дуже слабку здатність зв’язуватися з низкою рецепторів.

Зазначений препарат має такі фармакологічні властивості:
− є селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну;
− висока спорідненість з основним зв’язувальним елементом і суміжним алостеричним елементом транспортера серотоніну;
− низька спорідненість з α1, 2- та β-адренорецепторами, дофаміновими D2-, 5HT1A, 2-подібними, Н1-гістаміновими та М-холінорецепторами, бензодіазепіновими й опіатними рецепторами.

Абсорбція практично повна та не залежить від прийому їжі. Максимальна концентрація в плазмі крові досягається через 4 год після прийому. Біо­доступність есциталопраму становить близько 80%. Зв’язування есциталопраму та його основних метаболітів із білками крові не нижче 80%.

Есциталопрам і його основні метаболіти виділяються печінкою (метаболічний шлях) і нирками. Велика частина дози виводиться у вигляді метаболітів із сечею. Кінетика есциталопраму лінійна. Рівномірна концентрація досягається приблизно через тиждень. У пацієнтів похилого віку (старше 65 років) есциталопрам виводиться повільніше, ніж в осіб молодого віку.

Доповідач нагадав про необхідність дотримання пацієнтами збалансованого харчування, навівши приклад еквівалентнос­ті двох повних жмень кеш’ю з терапевтичною дозою антидепресанту.

Отже, серед тривожних розладів ОКР посідає значне місце. Симптоми захворювання є різноманітними та ­досить важко підлягають корекції. Патогенетичні й ­етіологічні механізми розвитку ОКР недостатньо вивчені. У зв’язку із сукупністю вказаних проблем лікування пацієнтів з ОКР має бути комп­лексним і потребує наявності цілої низки знань і навичок у лікаря. Першочерговим кроком є когнітивно-поведінкова психотерапія. Серед психо­фармакологічних методів лікування перевагу слід віддавати антидепресантам із групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну. Найбільш збалансовану дію серед вказаних препаратів має есциталопрам, який посідає проміжне місце між препаратами з переважно стимулювальною та переважно анксіолітичною дією. Крім того, есциталопрам характеризується високим профілем безпеки для застосування в пацієнтів з ОКР.

Серед великої кількості корисних і цікавих доповідей хотілося б виділити виступ ­Тетяни ­Миколаївни ­Слободін, доктора медичних наук, ­професора ­кафедри неврології № 1 Національної медичної академії післядипломної ­освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), почесного члена Міжнародного товариства з ви­вчення розладів руху та Міжнародного товариства нейронаук, в якому науковець привернула увагу слухачів до ­актуальної проблеми ­сьогодення – ​підбору оптимальної тактики терапії мігрені.

Відповідно до визначення Міжнародної спільноти з ви­вчення головного болю (International Headache Society, IНS), мігрень – ​це захворювання нервової сис­теми, що має пароксизмальний тип перебігу, проявляється нападами сильного головного болю однобічного характеру (гемікранія), переважно в очноямково-лобово-скроневій ділянці, тривалістю 4-72 год, що супроводжується нудотою, блюванням, поганою переносимістю яскравого світла (фотофобія), гучних звуків (фонофобія), а після нападу – ​сонливістю та млявістю. Мігрень – ​найчастіша й тяжка форма первинного головного болю. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ, 2001), вона є однією з 20 причин, що призводять до соціальної дезадаптації, а в жінок віком 15-44 роки посідає друге місце серед причин втрати працездатності.

Варто зазначити, що мігрень – ​це первинний головний біль, але в більшості випадків мігрень коморбідна з ­іншими видами головного болю (головним болем напруження чи кластерним головним болем). Потрібно мати на увазі, що патогенетичні механізми цих розладів можуть перетинатися, але тригери в них різні.

Поширеність мігрені в популяції становить 11-25% серед жінок і 4-10% серед чоловіків. Слід зауважити, що в 60-70% пацієнтів мігрень має спадковий характер. Згідно з даними ВООЗ, мігрень посідає 19-те місце в переліку захворювань, які порушують соціальну адаптацію.

Успішне лікування нападів мігрені визначається на підставі таких критеріїв (P. Tfelt-Hansen et al., 2000):

  • відсутність болю через 2 год;
  • зменшення головного болю від помірного/тяжкого до легкого через 2 год;
  • стійкий позитивний ефект при 2 із 3 нападів;
  • відсутність рецидиву головного болю без застосування ліків протягом наступних 24 год після успішного лікування (так зване стійке зниження болю чи відсутність болю).

Для купірування мігренозного нападу використовують стандартний набір лікарських засобів:

  • нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ);
  • протиблювотні препарати за наявності нудоти та ­блювання;
  • дофамінові антагоністи;
  • триптани, дигідроерготамін.

Американська академія неврології та Європейська федерація неврологічних спільнот рекомендують використовувати специфічні для мігрені агенти (триптани, дигідроерготамін) у хворих із помірним і вираженим ­ступенем тяжкості мігрені чи у хворих зі слабким або помірним ступенем тяжкості мігрені з поганою відповіддю на НПЗЗ або комбінації, такі як ацетилсаліцилова кислота + ­ацетаміфен + кофеїн (EFNS guideline on the drug treatment of migraine – ​revised report of an EFNS task force. European Journal of Neurology. 2009; 16: 968-981).

Будь-який триптан як препарат першого ряду є правильним вибором при мігренозному головному болю помірної або вираженої інтенсивності чи при мігрені будь-якого ступеня тяжкості, коли неспецифічне лікування було неефективним для забезпечення адекватного поліпшення в минулому.

Для оцінювання ефективності різних триптанів пацієнтам ставили декілька спеціальних запитань:

1. Чи вагомо зменшувався біль через 2 год після прийому препарату?
2. Чи добре ви переносите препарат?
3. Чи використовуєте ви один засіб або ж застосовуєте додаткове знеболення?
4. Чи дає вам прийом цього препарату змогу швидко повернутися до звичайної соціальної, професійної активності та виконання сімейних справ?

Під час своєї доповіді автор зазначила, що триптани II покоління мають кращу біодоступність, проникають крізь гематоенцефалічний бар’єр, що частково ­пояснюється їхньою кращою ліпофільністю. При пероральному застосуванні ризатриптану й елетриптану ­терапевтичний ефект настає через 30 хв; після прийому суматриптану, ­алмотриптану та золмітриптану – ​через 45-60 хв (M.D. Ferrerі et al., 2001), норатриптану та фроватриптану – ​до 4 год (P.J. Goadsby, 1997; D.A. Markus et al., 2007).

Професор наголосила, що ризатриптан у дозі 10 мг ефективніший, аніж суматриптан у дозі 100 мг.

Елетриптан у дозі 80 мг є найефективнішим із пер­оральних форм триптанів, але має вираженіші побічні ефекти (M.D. Ferrerі et al., 2001). Висока частота рецидивів спостерігається після підшкірного введення суматриптану. Ризатриптан у поєднанні з дексаметазоном істотно ефективніший, аніж один ризатриптан, хоча ця комбінація асоціюється з вищою частотою розвитку несприятливих реакцій (M.E. Bigal et al., 2008).

Ризатриптан – ​триптан II покоління, що має поліпшену фармакокінетику. Терапевтичний ефект ризатриптану при лікуванні мігренозного головного болю може бути зумовлений його впливом на серотонінові рецептори, що розташовані на екстрацеребральних внутрішньо­черепних судинах, які іннервує трійчастий нерв. Активація цих рецепторів може спричинити ­звуження внутрішньочерепних кровоносних судин і пригнічення вивільнення нейропептиду, в результаті чого зменшується запалення й послаблюється передача больового імпульсу трійчастого нерва. Крім того, препарат зменшує функціональну неспроможність, нудоту, світло­боязнь і фонофобію, котрі зумовлені мігренозними нападами. Препарат добре всмоктується в кишківнику. Абсорбція не залежить від прийому їжі. Біодоступність у середньому становить 45%. Період максимального накопичення в плазмі (tmax) коливається від 1,6 до 2,5 год.

В іншому порівняльному дослідженні (P. Tleit-Hansen, 2000) було встановлено, що ризатриптан у дозі 10 мг ефективніше усуває напад мігрені, ніж наратриптан (2,5 мг), золмітриптан (2,5 мг), алмотриптан (12,5 мг) і сума­триптан (100 мг). У рандомізованому клінічному дослідженні P.R. Saxena (2000) доведено, що за показником «відсутність головного болю через 2 год після прийому» ризатриптан у дозі 10 мг був дієвішим, аніж суматриптан у дозі 50 мг: зменшення головного болю відзначали на 20% більше пацієнтів, які приймали ризатриптан, порівняно з хворими, що приймали препарат порівняння.

Важливо пам’ятати, що за критеріями IНS використання триптанів обмежено максимум 9 днями на місяць.  Лікарям слід узяти до уваги, що після нападу пацієнта необхідно попередити про ризик зловживання лікарськими засобами. 

На завершення своєї презентації доповідач приділила належну увагу питанню профілактики головного болю. ­Важливими є дотримання правил здорового харчування, ­помірні та регулярні фізичні вправи, прогулянки на свіжому повітрі, дихальна гімнастика, дотримання режиму сну та ­неспання. Крім того, вагомим профілактичним заходом є опанування навичок стрес-менеджменту: тренування емоційного реагування, встановлення відповідних копінг-стратегій, медитування, своєчасне лікування тривожних і депресивних станів, звернення по кваліфіковану ­допомогу до спеціаліста.

Підготувала Галина Смолій

UA-CNSP-PUB-102018-020

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (46) листопад 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Психіатрія

Терапія депресії у дорослих пацієнтів в умовах первинної медичної допомоги 05.05.2020 Психіатрія Терапія депресії у дорослих пацієнтів в умовах первинної медичної допомоги

Депресія являє собою комплекс психічних порушень, що насамперед пов’язані з емоційною сферою. Цей поширений розлад є основною причиною інвалідності у світі та накладає значний тягар на пацієнта, негативно впливаючи на якість життя та соціальне функціонування. Якщо депресія набуває помірної чи тяжкої форми та не піддається лікуванню, то може стати серйозною проблемою для хворого й суспільства загалом. Міністерство охорони здоров’я та соціального забезпечення США (HHS) 2019 р. розробило клінічні рекомендації щодо лікування дорослих пацієнтів із депресією в умовах первинної медичної допомоги....

05.05.2020 Психіатрія «Світлий» і «темний» бік сили антидепресантів

На фармацевтичному ринку постійно розширюється спектр антидепресантів, що створює для лікарів-практиків складну проблему вибору оптимального препарату для терапії конкретного пацієнта. Торік 7‑9 листопада у Львові відбувся V міжнародний симпозіум з неврології, нейрохірургії та психіатрії «Карпати». ...

26.02.2020 Неврологія Психіатрія Современное состояние вопроса распространенности умеренных когнитивных нарушений и деменции

При изучении вопроса о возраст-зависимых заболеваниях среди лиц 60 лет и старше на этапе первичной медико-санитарной помощи на приеме у невропатолога выявлено, что зачастую пациенты жалуются на снижение памяти, проявляющееся просьбой повторить несколько раз одну и ту же информацию, растущей зависимостью от письменных напоминаний и ухудшение запоминания событий на текущий период времени, трудности с решением проблем или планированием. ...