0 %

Современный взгляд на вертебро-базилярную болезнь

09.01.2019

На вопросы о современном взгляде на вертебро-базилярную болезнь (ВББ) отвечает член-корреспондент НАМН Украины, заведующая кафедрой нервных болезней и нейрохирургии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук, профессор Людмила Антоновна Дзяк.

? Какие основные проблемы в области сосудистых заболеваний головного мозга существуют на сегодня?

– Cовременный уровень науки позволил объективизировать сосудистые нарушения головного ­мозга. Однако, несмотря на значительные достижения в этой области, показатели заболеваемости сосудистого характера остаются высокими. В основе столь значительного распространения указаных заболеваний лежит полиморфизм этиологических факторов, механизмов формирования данной патологии.

Одной из самых распространенных патологий в сосудистой системе головного мозга являются церебро­васкулярные заболевания, проявляющиеся нарушени­ями гемодинамики в вертебро-базилярной системе (ВБС). Между тем следует подчеркнуть, что ­часто нарушения в ВБС связаны с изменениями в других сосудах.

? В чем заключается современный взгляд на проблему вертебро-базилярной недостаточности (ВБН)?

– Согласно современной концепции, сосудистые расстройства в ВБС, приводящие к нарушению интегративной деятельности мозга, помимо комп­лекса симптомов имеют четко очерченные механизмы пато­генеза и являются состоятельной нозологической формой заболевания (B.A. Coert et al., 2016; V. Kage, 2016). На основании анализа различных клинических проявлений сосудистых расстройств при ВББ многообразие симптомов и синдромов объединено в единую нозологическую форму – ​ВББ. Основой послужил метаанализ результатов исследований, включающих 960 больных с сосудистыми расстройствами в ВБС, наблюдавшихся в течение 15 лет.

? Как часто встречаются дисциркуляторные нарушения в ВБС?

– Хронические формы встречаются в 70% случаев, острые нарушения мозгового крово­обращения – ​в 30%. При хроническом нарушении мозгового кровообращения фазы ремиссий и обост­рения чередуются с различными клиническими проявлениями ВББ. Не отмечается четкого последовательного перехода нейроваскулярной симптоматики в транзиторную ишемическую атаку или инсульт.

? Какие причины могут приводить к развитию ВБН?

– Гемодинамические нарушения в ВБС, несоответствие между потребностью мозга в кислороде и энергетических субстратах, доставляемых с кровью, снижением церебральной перфузии, недостаточные компенсаторные возможности коллатерального крово­обращения могут приводить к снижению мозгового кровообращения.

Гемодинамическая ВБН возникает вследствие различных причин, поэтому необходимо помнить следующее:

  • не всегда существует возможность вы­членить клинические проявления, обусловленные поражени­ями сосудов ВБС;
  • не всегда удается определить вовлечение в пато­логический процесс зон кровоснабжения позвоночных артерий, поэтому необходимо применение методов нейровизуализации;
  • не всегда возможно идентифицировать поражение сосудов ВБС, несмотря на выраженные клинические проявления ВБН.

? Какие этиологические факторы лежат в основе данных нарушений?

– Окклюзирующие заболевания артерий (атеросклероз, тромбозы, эмболии, артерииты различного генеза); деформации артерий (пато­логическая извитость, перегибы, аномалии структуры и хода); патобиомеханические нарушения позвоночника и миофасциальные синд­ромы, а также аномалии развития.

Доказано, что остеохондроз не влияет на развитие ВБН, как считалось ранее.

Атеросклеротическое поражение позвоночной арте­рии возникает в виде стеноза устья, окклюзии сег­мента V1 позвоночной артерии, стеноза сег­мента V4. Частое поражение обусловлено локальными особенностями геометрии сосудов, предрасполагающими к возникновению участков турбулентности ­кровотока, пов­реждению эндотелия.

Обкрадывание каротидных бассейнов воз­мож­но вследствие стеноза брахиокраниальной артерии (­steal-синдром), который возникает в результате перетока по задним соединительным артериям.

? Что способствует развитию ирритативно-компрессионного поражения позвоночной артерии?

– Данная патология может возникать по ряду причин:

1) расположение позвоночной артерии и окружающего ее симпатического сплетения в костном канале поперечных отростков шейных позвонков, легко смещающихся относительно друг друга при движениях головы и шеи, что создает условия для компрессии и раздражения сосудисто-­нервных образований;
2) артерии тесно прилегают к телам позвонков;
3) в физиологических условиях происходит компрессия и ограничение кровотока в одной из двух позвоночных артерий при поворотах головы;
4) компрессия позвоночной артерии патологически измененными шейными позвонками (хотя в настоящее время пересмотрена роль компрессионного воздействия на позвоночные артерии в качестве важной причины развития ВБН).

? Каковы проявления рефлекторного ангиодистонического синдрома?

– Сосудистые нарушения могут проявляться вазо­констрикторными или вазодилататорными эффек­тами с симптомами в виде: головной боли (пульсирующая, ноющая, жгучая, приступо­образная, связанная с поворотами и положением головы); боли в за­тылке, иррадиирущей в теменную, височную, лобную об­ласти и глазницу; зрительных, кохлеовестибулярных нарушений.

Симптомами миотонического синдрома являются:

  • тоническое напряжение мышц лица и шеи;
  • контрактура мышц шеи;
  • синдром нижней косой мышцы головы;
  • синдром передней грудной мышцы, межлопаточный болевой синдром и синдром плечелопаточного пери­артроза.

? Могут ли другие нарушения имитировать данные симп­томы?

– Да. Например, ирритативно-компрессионный синдром (возможные уровни компримирования позвоночной артерии до вхождения в канал поперечных отростков) при сочетании скаленус-синдрома с латеральным отхождением устьев позвоночной артерии – ​в 4,8% случаев. Возможные уровни компримирования позвоночной артерии при подвывихах по Ковачу, когда передний верхний угол верхнего суставного отростка соскользнувшего вперед позвонка оказывает давление на заднюю стенку артерий – ​в 33,9% случаев.

? Какова клиническая картина ВББ?

– Для ВББ характерно наличие по крайней мере двух (обычно более) из перечисленных ниже синд­ромов:

1) вестибулярная дисфункция – ​связана с ише­мией периферического отдела вестибулярного аппарата, вес­тибулярных ядер и их связей, которые наиболее чувст­вительны к ишемии и гипоксии;
2) статическая, реже динамическая атаксия – ​свя­зана с преходящей ишемией мозжечковых структур;
3) затылочные головные боли, иррадиирующие в шею, в теменно-височную область и глазницы за счет анастомозов с каротидным бассейном;
4) зрительные расстройства: приступы «затуманивания зрения», «пятна» и зигзаги в поле зрения, реже преходящая гемианопсия, свидетельствующие об ишемии затылочных долей мозга;
5) снижение памяти на текущие события, ­изредка приступы транзиторной глобальной амнезии. Эти ­явления напоминают Корсаковский синдром и свя­заны с преходящей ишемией медиобазальных отделов височных долей, прежде всего гиппокампа и мамиллярных тел;
6) приступы дезориентации в окружающем пространстве, связанные с ишемией в теменно-­затылочных областях мозга;
7) приступы внезапного падения без потери сознания («дроп-атаки»);
8) синкопальные состояния;
9) слабость и повышенную утомляемость, сон­ливость, нарушение ритма сна и бодрствования ­связывают с хронической ишемией структур активирующей восходящей ретикулярной формации.

? Каковы принципы лечения ВББ?

– Основные направления в лечении ВББ определяются характером поражения сосудистой системы и включают:

  • коррекцию основных модифицирующих факторов риска;
  • антиагреганты (ацетилсалициловая кислота);
  • вазодилататоры;
  • церебропротекторы (антиоксиданты и анти­гипоксанты).

Одним из эффективных препаратов является ­Мексиприм (этилметилгидроксипиридина сукцинат).

? Чем обусловлена эффективность ­Мексиприма?

– Мексиприм обладает следующими свойствами:

1) улучшает и активирует энергетический обмен ­клетки;
2) ингибирует перекисное окисление липидов, связывает перекисные радикалы липидов;
3) повышает активность антиоксидантных ферментов;
4) стабилизирует биологические мембраны;
5) ингибирует синтез тромбоксана А, лейкотриенов и усиливает синтез простациклина;
6) модулирует рецепторные комплексы мозга, усиливает их способность к связыванию;
7) обладает гиполипидемическим действием.

? Какую схему лечения Вы считаете наиболее эффективной, основываясь на клиническом опыте?

– Согласно данным по клиническому применению и результатам нашего исследования (2017) на базе ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Укра­ины», оптимальный курс лечения – ​двухэтапный:

I этап – ​внутривенные инфузии ­Мексиприма в дозе 500 мг/сут в течение 14 дней;

II этап – ​месячный курс перорального приема препарата в дозировке 125 мг 3 р/сут.

Применение ­Мексиприма по этой схеме привело к:

  • улучшению состояния пациентов и уменьшению выраженности кохлеовестибулярного, вестибуло­мозжечкового и астенического синдромов;
  • улучшению церебральной перфузии по данным КТ-перфузиографии;
  • нормализации эндогенного антиоксидантного фона.

? Возможно ли влияние препаратов на возрастные нарушения у пациентов?

– Несомненно. Например, тот же ­Мексиприм относится к антиоксидантам с ноотропной активностью:

  • повышает активность нейромедиаторов;
  • облегчает синаптическую передачу;
  • улучшает взаимосвязь структур мозга.

В совокупности эти факторы способствуют ­пре­­дупреждению и уменьшению возрастных нарушений памяти и обучения, противодействуют стресс-индуцированным когнитивным нарушениям, повы­шают концентрацию внимания и работоспособность.

Таким образом, ВББ является многофакторной проб­лемой, требующей комплексного подхода к диаг­ностике и лечению данной патологии с учас­тием различных специалистов.

Подготовила Галина Смолий

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (46) жовтень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

24.03.2020 Неврологія Сучасна психосоматична практика: діагностичні критерії

У листопаді минулого року в м. Харкові відбулася науково-практична конференція «Психосоматична медицина: наука і практика – нові погляди на ефективну медичну допомогу». У рамках заходу провідні українські експерти в цій надзвичайно цікавій для лікарів практично всіх спеціальностей галузі медицини розглянули широке коло актуальних питань ведення пацієнтів із різноманітними психосоматичними розладами (ПСР)....

06.03.2020 Неврологія Помірні когнітивні порушення: точка для своєчасного втручання та запобігання деменції

Помірні когнітивні порушення (ПКП) – критична точка між нормальним старінням та деменцією. Їх прогноз включає не тільки виникнення судинної деменції, а й смерть від серцево-судинних захворювань. З метою своєчасного терапевтичного втручання та запобігання подальшому погіршенню стану слід виявляти ПКП якомога раніше (Meguro K., Dodge H.H., 2019)....

27.02.2020 Неврологія Діагностичні шкали

...

26.02.2020 Неврологія Открытое овальное окно как возможный этиологический фактор криптогенного инсульта и мигрени

По данным литературы, в 30‑40% случаев у пациентов с ишемическим инсультом не удается установить истинную причину заболевания, что клиницистами трактуется как криптогенный инсульт, т.е. неясной этиологии. Одним из этиологических факторов криптогенного инсульта является открытое овальное окно (ООО)....