0 %

Порівняння якості лікування пневмонії лікарями загальної практики та пульмонологами

23.01.2019

У Японії лікарі загальної практики (ЛЗП) активно проводять лікування амбулаторних пацієнтів (як сімейний лікар чи лікар первинної ланки) і стаціонарних хворих (як лікар стаціонару). У США лікарі стаціонару суттєво впливають на наслідки терапії та затребувані керівниками лікарні з метою зниження вартості медичної допомоги. При цьому з огляду на вагомий внесок в організаційний і клінічний процес, а також на забезпечення дотримання рекомендацій з лікування тих чи інших хвороб лікарі стаціонару є лідерами галузі в аспекті покращення якості медичної допомоги.

У Японії пневмонії є третьою за частотою причиною смерті. Лікування хворих на пневмонію у цій країні проводиться не тільки пульмонологами, а й іншими лікарями, в тому числі ЛЗП. У попередньому авторському дослідженні вивчалася активність пульмонологів і фахівців непульмонологічного профілю стосовно проведення мікробіологічних досліджень та профілактично-протирецидивних заходів при веденні пацієнтів з госпітальною (ГП) та аспіраційною пневмонією (АП). У цьому дослідженні автори порівнювали якість медичної допомоги, наданої ЛЗП та пульмонологами, на основі даних попереднього опитування. Увагу було сфокусовано на ГП та АП, що є поширеними потенційно летальними формами запалення легень.

Матеріали та методи

У дослідженні вивчався поточний статус лікування ГП та АП. Згідно із сучасними рекомендаціями ГП визначається як:

1. Пневмонія, діагностована в особи, яка живе в будинку догляду чи закладі тривалої медичної допомоги;
2. Пневмонія, діагностована в особи впродовж 90 днів після останнього перебування в стаціонарі;
3. Пневмонія, діагностована в особи похилого віку чи інваліда, який потребує тривалого догляду та має оцінку за шкалою Eastern Cooperative Oncology Group рівні 3 або 4;
4. Пневмонія, діагностована в особи, яка отримує регулярне амбулаторне ендоваскулярне лікування (діаліз, антибіотикотерапія, хіміотерапія, лікування імуносупресантами).

Японські рекомендації розглядають АП як частину ГП, оскільки ця форма пневмонії найчастіше виникає в осіб старечого віку – мешканців будинків догляду. Також до ГП відносять пневмонію, зумовлену резистентними бактеріями. Відповідно до консенсусу Японського респіраторного товариства АП – це пневмонія, що розвивається в пацієнтів з дисфагією чи аспірацією та/або пацієнтів з підозрою на дисфагію чи аспірацію.

У ході дослідження автори склали список закладів з терапевтичними та пульмонологічними відділеннями і надіслали завідувачам цих відділень спеціально розроб­лений опитувальник. Цей опитувальник включав запитання стосовно мікробіологічних досліджень у пацієнтів з ГП та/або АП, заходів профілактики рецидивів АП тощо. Приклади запитань наведено далі.

I. Ми б хотіли запитати вас стосовно впровадження мікробіологічних досліджень у пацієнтів з ГП або АП. Наскільки часто в разі діагностованої пневмонії ви призначає­те: a) фарбування мокротиння за Грамом; б) дослідження культури мокротиння; в) посів крові до початку антибіотикотерапії? Оберіть найбільш відповідний варіант відповіді:

1. Проводиться майже в усіх випадках (>90% випадків).
2. Проводиться за потреби.
3. Зазвичай не проводиться (<10% випадків).
4. Інше.

II. Ми б хотіли запитати вас стосовно заходів вторинної профілактики і попередження рецидивів ГП та АП. Наскільки часто ви призначаєте цьому контингенту пацієнтів: a) інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ); б) цілостазол; в) заходи для підвищення рівня свідомості (зниження дози чи припинення вживання снодійних, седативних засобів тощо); г) зниження дози чи припинення вживання медикаментів, що погіршують функцію ковтання; д) прийом їжі в положенні з піднятою верхньою частиною тіла; е) щеплення пневмококовою вакциною? Оберіть найбільш відповідний варіант відповіді:

1. Проводиться майже в усіх випадках (>90% випадків).
2. Проводиться за потреби.
3. Зазвичай не проводиться (<10% випадків).
4. Інше.

Результати

Автори дослідження відправили опитувальники до 2525 медичних закладів. Адреси 35 з них були неправильними, тому поштова служба повернула листи. З решти закладів (n=2490) лише 350 надали адекватні відповіді. Загальна частка відповідей склала 14,1%. Коефіцієнт альфа Кронбаха становив 0,859, що свідчить про хорошу надійність цього опитувальника.

З-поміж 350 закладів, що надіслали відповіді, лікування АП лише пульмонологами проводиться в 190 лікарнях, ЛЗП – у 79. Ці групи закладів істотно не відрізнялися за кількістю ліжок.

У таблиці 1 показано різницю в призначенні мікробіологічних досліджень у групах лікування ГП/АП пульмонологами та ЛЗП. У групі лікування пневмонії пульмонологами забарвлення мокротиння за Грамом, дослідження культури мокротиння та посів крові виконуються майже в усіх випадках у 70,0; 84,7% та 31,6% лікарень-респондентів. У групі ЛЗП аналогічні показники дорівнювали 73,4%; 88,6% і 36,7%. Хоча спостерігається тенденція до більшої активності серед ЛЗП, різниця виявилася недостовірною.

Таблиця 2 демонструє відповіді на запитання щодо профілактики. У групі лікування пневмоній пульмонологами 48,9% респондентів повідомили, що щеплення пневмококовою вакциною проводиться майже в усіх випадках. У групі ЛЗП цей показник був на рівні 41,8%; різниця виявилася неістотною.

У багатьох закладах обох груп ІАПФ та цілостазол для покращення функції ковтання зазвичай не застосовуються. У групі лікування пневмоній пульмонологами респонденти відповіли «проводиться майже в усіх випадках» на запитання стосовно заходів з підвищення свідомості та припинення прийому / зниження дози ліків, що погіршують функцію ковтання, в 30,0% та 32,6% випадків відповідно; в групі лікування ЛЗП – 35,4% та 40,5% відповідно (різниця недостовірна). Загалом автори не виявили жодних істотних відмінностей у тактиці цих двох груп лікарів.

Обговорення

У цьому дослідженні оцінювався рівень медичної допомоги пацієнтам з ГП та АП, яку надавали ЛЗП, у порівнянні з якістю лікування пульмонологами. Автори не виявили відмінностей у тактиці лікарів вузької спеціалізації та загальної практики щодо проведення мікробіологічних досліджень і заходів профілактики. У попередньому аналізі було показано, що пульмонологи набагато частіше призначали забарвлення зразків мокротиння за Грамом, дослідження культури мокротиння, посіви крові. У цьому ж випадку простежувалася тенденція до більшої активності ЛЗП, хоча різниця виявилася неістотною. Аналогічні результати були отримані стосовно імунізації пневмококовою вакциною. Статистично достовірних відмінностей не було виявлено за жодним з проаналізованих параметрів. На думку авторів, тенденцію до більшої активності ЛЗП у галузі профілактики рецидивів та повторних захворювань можна пояснити тим, що запобіжні заходи проводяться на етапі підгострої та хронічної фази захворювання, а ці фази зазвичай перебувають у фокусі уваги саме ЛЗП, а не пульмонологів.

Таким чином, якість медичної допомоги при ГП та АП є однаковою за умов надання її пульмонологами та ЛЗП. Утім, відповідь «проводиться майже в усіх випадках» на запитання щодо імунізації пневмококовою вакциною й інших профілактичних заходів була недостатньо час­тою, що свідчить про потребу приділяти більшу увагу, особливо ЛЗП, заходам попередження розвитку ГП та АП.

Це дослідження має два головні обмеження. По-перше, загальна частка відповідей була низькою (14,1%), хоча подібні показники отримували й інші автори. Ми вважаємо, що низький рівень залучення респондентів пояснюється відсутністю будь-якої компенсації за участь, а також відсутністю спеціальних нагадувань респондентам. Разом із тим в отриманих результатах можлива похибка за рахунок невимушеної селекції закладів-учасників. Крім того, проблемою цього дослідження є незначна частка участі невеликих закладів. Такі лікарні мають проводити фарбування за Грамом власними силами, натомість у великих закладах є високоспеціалізовані вузькі спеціалісти із цього питання, що могло вплинути на кількість призначень згаданих аналізів. По-друге, автори не зіставляли наслідки лікування, тривалість стаціонарного лікування, рівні смертності, обсяги фінансових витрат.

Висновки

У дослідженні порівнювалася якість медичної допомоги, наданої пацієнтам з ГП та АП пульмонологами і ЛЗП. Стосовно таких показників, як проведення мікробіо­логічних досліджень та заходів профілактики рецидивів і повторних ГП та АП, ЛЗП виявилися на рівні з пульмонологами. Автори вважають, що ЛЗП здатні повноцінно лікувати хворих із цими патологічними станами.

Стаття друкується в скороченні.

Kenzaka T., Kumabe A., Mabuchi M. et al. A comparison of pneumonia care quality between general physicians and pulmonologists. J Gen Fam Med. 2018 Sep; 19 (5): 160-165.

Переклала з англ. Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (440), жовтень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

11.07.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Найпоширеніші захворювання ЛОР-органів: практичні аспекти лікування

У масштабному заході, який давно став традиційним, узяли участь представники всіх регіонів України і зарубіжні фахівці. Значна увага приділялася розгляду суто практичних підходів до вибору тактики лікування захворювань ЛОР-органів, експертному обговоренню проблемних питань сучасної оториноларингології, а також обміну клінічним досвідом. Пропонуємо стислий огляд доповідей, присвячених найпоширенішій ЛОР-патології в дорослих і дітей. ...

11.07.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Применение сальбутамола (альбутерола) в клинической практике: обзор литературы

В настоящее время при лечении заболеваний органов дыхания часто используются лекарственные средства, действующие на отдельные патогенетические звенья болезней. В частности, применяют мукоактивные препараты. В 2010 году итальянские авторы детализировали их механизмы действия и классифицировали в четыре группы – экспекторанты, мукорегуляторы, муколитики, мукокинетики (Balsamo et al., 2010). Указанные препараты существенно влияют на состояние бронхиальной слизи, которая представляет собой гель со свойствами как эластичного твердого тела, так и вязкой жидкости (Чикина С. Ю., Белевский А. С., 2012а)....

19.06.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Гострі запальні захворювання глотки: несекретні матеріали про роль місцевої терапії

18 квітня у Києві під егідою Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика та групи компаній «МедЕксперт» відбувся семінар з міжнародною акредитацією для сімейних лікарів «Імплементація міжнародних протоколів у практиці сімейного лікаря»....

19.06.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Доказова база застосування препаратів, що містять надмалі дози діючих речовин

Програма заходу була орієнтована на предметне обговорення різних аспектів діагностики, лікування та профілактики захворювань ЛОР-органів у дітей і дорослих. Значну увагу було приділено можливостям застосування в клінічній практиці препаратів, що містять надмалі дози діючих речовин (у значних розведеннях)....