0 %

Герпевірусна інфекція в практиці лікаря-стоматолога

14.02.2019

Стаття у форматі PDF

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оголосила ХХІ століття епохою вірусних захворювань [1]. На сьогодні неухильно зростає кількість хворих на рецидивуючий герпес, зумовлений вірусами простого герпесу (ВПГ) 1 і 2 типу. У сучасній інфектології герпесвірусні інфекції (ГВІ) посідають одне з чільних місць. Щороку надходить інформація про нові клінічні маскування ГВІ та роль різних типів ГВІ у розвитку онкологічних, судинних, гематологічних, аутоімунних, нервових захворювань (Исаков В. А., Борисова В. В., 1999; Yound P., Main J., 2003; Kandoff R., 2004; Ibrahim A. I., Obeid M. T., 2005).

Вид ВПГ належить до роду Herpesviridae, родини L-Herpesviridae. Розрізняють два основних типи вірусу – ВПГ 1 і ВПГ 2 (табл. 1). Інфікування можливе як одним, так і двома типами збудника. Окрім того, за даними О. М. Панасюк, у 59,7% хворих із загальної кількості хворих з ГВІ спостерігаються асоціації ГВІ, серед яких переважають три: ВПГ і цитомегаловірус у 22,9%, ВПГ, цитомегаловірус і вірус Епштейна-Барр у 15,3%, ВПГ і вірус Епштейна-Барр у 8,1%. ВПГ здатний проникати в різноманітні клітини організму людини: в клітини шкіри, слизові оболонки урогенітального і травного тракту, ротової порожнини, дихальних шляхів, центральної і периферичної нервової системи, печінки, ендотелію судин, а також клітин крові – лімфоцити та ін. [6]. Місцем постійного знаходження (персистування протягом усього життя) ВПГ є паравертебральні сенсорні ганглії, ганглії трійчастого нерва (ganglion trigeminale). ВПГ передається прямим контактним шляхом, можливе поширення збудника побутовим контактним і вертикальним шляхом (від матері до плоду), а також трансфузійним і парентеральними шляхами через інструменти при оперативних втручаннях, стоматологічних процедурах і т. ін.

Переважна більшість людей у світі інфіковано ВПГ. За даними ВООЗ (2004 рік), серед вірусних інфекцій захворювання, зумовлені ВПГ, займають друге місце після грипу, а загальна ураженість ВПГ коливається від 50 до 100%, що робить ГВІ соціально значущою проблемою. На пострадянському просторі від хронічних рецидивуючих ГВІ страждає не менш ніж 25 млн населення. ВПГ має широке розповсюдження серед людської популяції України (антитіла до ВПГ 1, 2 типу виявляються у 90% мешканців країни).

Патогенез герпесвірусної інфекції

Первинна імунна відповідь на ГВІ може бути латентною або з герпетичними висипаннями та загальною і місцевою запальною реакцією. В осіб з нормальною імунною відповіддю розмноження (реплікацією) ВПГ знаходиться під ­імунологічним контролем, і рецидиви бувають досить рідко або взагалі не виникають упродовж життя. У ­противірусному захисті організму беруть участь фактори неспецифічного захисту, які знищують і блокують віруси: макрофаги та інші клітини-продуценти інтерферонів (ІФН) α і γ, низка інтерлейкінів (фактор некрозу пухлини (ФНП-α), ІЛ‑6 та ін.), природні кілери і фактори, які формують специфічну імунну відповідь проти конкретного вірусу: цитотоксичні Т-лімфоцити (CD8+ Т-лімфоцити) і В-лімфоцити, які відповідають за продукцію специфічних антитіл, що блокують реплікацію вірусу і розміщені зовні клітини вірусу. Для адекватного функціонування цих клітин і підтримки імунної відповіді необхідна відповідна продукція ІФН та інтерлейкінів.

Під впливом різноманітних екзогенних і ендогенних факторів, які пошкоджують імунну систему, можливе ослаблення контролю над реплікацією вірусу і відповідно розвитку рецидиву. Рецидив ВПГ можуть спровокувати інші інфекційні захворювання, переохолодження, надмірна інсоляція, психічні та фізичні стреси, інтоксикації різноманітного генезу, зокрема вживання алкоголю, циклічні зміни гормонального статусу (менструації), особливо при дисбалансі рівня гормонів у жінок, різка зміна кліматичних поясів та ін.

Сучасні літературні дані свідчать, що провідну роль у патогенезі ГВІ відіграє імунна система людини [2-5, 12,13]. За результатами численних досліджень було встановлено, що у хворих з рецидивуючим перебігом ГВІ спостерігаються глибокі порушення у всіх ланках імунної системи (клітинному, гуморальному, системі ІФН), що призводить до розвитку вторинного вірус-індукованого імунодефіциту і прогресування хвороби [3, 7]. Отже, у клітинній ланці імунітету спостерігається пригнічення продукції лімфокінів, цитокінів, збільшення абсолютної кількості CD3- і CD4-лімфоцитів, у системі інтерфероногенезу – зниження продукції ендогенного ІФН і «неправильний» спектр ІФН у вигляді порушення фізіологічної пропорції α- и γ-ІФН на користь перших [7, 8]. Вказані імунні порушення виявляються як при загостренні, так і в міжрецидивний період. Вважається, що у попередженні реактивації герпесвірусів провідну роль відіграють клітинний імунітет, опосередкований Т-лімфоцитами, і нормальна активність γ-ІФН у сироватці крові [3, 9]. Водночас (Скотаренко А. В., 2003) показники місцевого неспецифічного гуморального захисту у пацієнтів з деструктивними формами хронічних періодонтитів (SIgA, IgA, IgG і лізоциму змішаної слини) знижені відносно норми більш ніж у 2 рази. ВПГ прямо пошкоджують клітини імунної системи (лімфоцити, макрофаги та природні кілери). Синтезуючи білки-супресори та химерні білки, віруси пригнічують багато реакцій імунітету: ВПГ можуть блокувати дію ІФН, порушувати розпізнавання інфікованих клітин та інші захисні реакції. Окрім того, висока мутаційна активність вірусного геному також сприяє уникання ним імунологічного конт­ролю.

Хронічний перебіг ГВІ з періодами реактивації з клінічними проявами може провокувати розвиток аутоімунних станів (антифосфоліпідний синдром, аутоімунний тиреоідит, аутоімунні васкуліти та ін.). До того ж при інтеграції ВПГ в генетичний апарат клітини можлива неопластична її трансформація.

Клінічний перебіг ГВІ в стоматологічній практиці

Перебіг ГВІ може бути латентним, субклінічним та клінічним. Клінічна маніфестація є результатом реактивації латентної інфекції, що пов’язано з імунним статусом пацієнта (табл. 2). Реактивацію вірусу зумовлюють стрес, зниження або дисфункція імунітету, інсоляція, травма, променева терапія. В імунокомпетентних осіб формуються захисні противірусні реакції, первинне інфікування і реактивація латентного вірусу відбуваються безсимптомно у процесі реплікації та системного поширення вірусу. При імунодефіцитному стані ГВІ може викликати як субклінічні, так і тяжкі форми захворювання. ГВІ та супутні розлади функції імунної системи підвищують ризик і тяжкість бактеріальних, грибкових та інших вірусних інфекцій. Клінічні прояви простого герпесу в практиці лікаря-стоматолога наведено в таблиці 2.

Засоби для місцевого застосування при лікуванні ГВІ в стоматології

Клінічні прояви в порожнині рота є вторинними ознаками вірусного захворювання, тому для лікування використовують етіотропну терапію, спрямовану на певний тип вірусу, патогенетичну – для корекції імунної та запальної відповіді організму та симптоматичну терапію для усунення клінічних проявів інфекції в порожнині рота, зменшення больового синдрому.

Препаратом вибору для комплексного лікування ГВІ в стоматології є Вратизолін – оригінальний препарат, діючою речовиною якого є денотивір. Результатами численних досліджень доведено противірусну, протизапальну, антибактеріальну, протигрибкову, знеболювальну та імуномоделюючу дії Вратизоліну. Також доведено його активність проти вірусу Herpes simplex типів 1 та 2 (HSV1, 2), Herpes zoster, Vesicular stomatitis virus (VSV). Денотивір – похідна ізотіазолу, який чинить пряму противірусну дію через безпосередню інгібіцію вірусної ДНК-полімерази та взаємодії з гліколіпопротеїнами оболонки вірусу. Це призводить до блокування реплікації вірусу герпесу на 99% та безпосередньої його інактивації. Такий процес характерний лише для препаратів системної дії (цидофовір, фоскарнет) [9, 12, 18]. За механізмом противірусної дії Вратизолін відрізняється від аналогів пуринового нуклеозиду (ацикловіру та пенцикловіру), які не мають початкової активності проти вірусу Herpes simplex. Активація ацикловіру відбувається тільки після перетворення в ацикловіру трифосфат. Цей процес ініціюється вірусним ферментом тимідинкіназою. Потім у присутності клітинних кіназ відбувається друге і третє фосфорилювання. І лише тоді ацикловіру трифосфат як субстрат для вірусної ДНК-полімерази включається в реплікацію вірусної ДНК і зупиняє процес розмноження. За даними з літературних джерел, у 57% пацієнтів з рецидивуючим герпесом у процесі лікування розвивається резистентність до ацикловіру. Механізм виникнення резистентності до ацикловіру пояснюють дефіцитом вірусної тимідинкінази, пошкодженням субстратної специфічності цього ферменту або зміною вірусної ДНК-полімерази [4, 5, 12]. На відміну від ацикловіру Вратизолін є активним противірусним препаратом. Він не потребує активізації вірусним ферментом і безпосередньо інгібує вірусну ДНК-полімеразу. Оскільки реалізація лікувального ефекту Вратизоліну не пов’язана з біо­хімією ферментних перетворень, він починає діяти з моменту нанесення. До того ж його використання у продромальний період здатне запобігати розвиткові герпетичних проявів у місці застосування. Також Вратизолін має виражену протизапальну дію: інгібує активність цитокінів – ІЛ‑1, ІЛ‑6, ФНП-α і чинить стабілізаційний вплив на клітинні мем­б­рани [12]. Це забезпечує усунення ознак запалення: почервоніння, набряку, печіння та болю. Завдяки антибактеріальній дії Вратизолін запобігає вторинному бактеріальному інфікуванню [12].

Клінічна ефективність застосування Вратизоліну

На кафедрі стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика проведено дослідження щодо ефективності застосування Вратизоліну хворими на лабіальний герпес, уражених ВПГ 1 типу. У дослідженні приймали участь 42 хворих ВПГ 1 типу (чоловіків – 18, жінок – 24) віком 18-45 років. Наявність ВПГ встановлювали на основі анамнезу хвороби, даних обстеження, а також виявленні ДНК ВПГ методом полімеразної ланцюгової реакції у крові. Вивчення імунного статусу складалося з виявлення основних субпопуляцій лімфоцитів CD3+, CD4+, CD8+, CD72+, CD16+. Також визначали вміст імуноглобулінів А, М, G, циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові. Функціональну активність нейтрофілів – продукцію активних форм кисню, які забезпечують бактерицидність, – визначали по тесту з нітросинім тетразолієм (НСТ-тест).

Результати дослідження продемонстрували, що у хворих на лабіальний герпес, які застосовували ­Вратизолін, уже після 2-3 днів терапії значно зменшувалося почервоніння і набряк у місці ураження, також зникали больові відчуття та свербіж. До кінця дослідження у 100% пацієнтів зникли симптоми недуги. Завдяки антибактеріальному впливу ­Вратизоліну перебіг захворювання не був ускладнений вторинною інфекцією, відповідно не залишилося гіперпігментації у місці ураження. За результатами опитування пацієнтів у процесі лікування Вратизоліном підтверджено значне покращення показників якості їхнього життя. Вивчення ефективності місцевого застосування Вратизоліну переконливо засвідчило його високі лікувальні властивості, що дає підстави для активного запровадження та широкого застосування препарату в медичній практиці у пацієнтів з ВПГ1, ВПГ2, Herpes zoster. Вратизолін завдяки комплексній дії (противірусній, протизапальній, антибактеріальній) скорочує термін лікування, а дворазове нанесення робить його дуже зручним у застосуванні. Отримані дані дозволяють зробити висновок про ефективність застосування препаратів з протигерпетичною дією, таких як Вратизолін, у лікуванні стоматологічних хворих з лабіальним герпесом.

Отже, вірусні ураження порожнини рота поширені серед стоматологічних пацієнтів та виникають як у дітей, так і в дорослих. Первинне інфікування вірусною інфекцією відбувається переважно в дитинстві, а в дорослих клінічні прояви вірусної інфекції спостерігаються при реактивації вірусу, зниженні імунної відповіді. Своєчасна повна діагностика та застосування препаратів комплексної дії підвищують ефективність лікування ГВІ.

Список літератури знаходиться в редакції.

RAF VRA-UA1810-273-01, затверженно до друку: жовтень 2018

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (442), листопад 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Інфекційні захворювання

11.07.2019 Інфекційні захворювання Достижения в диагностике бактериальных инфекций нижних дыхательных путей

Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) бросают серьезный вызов системе здравоохранения. Согласно данным исследования Global Burden of Disease, ИНДП занимают шестое место в структуре причин смерти и лидируют среди инфекционных причин летального исхода. В 2016 г. вследствие ИНДП скончались 2,38 млн человек. При этом наибольший риск летального исхода имеют больные в возрасте младше 5 и старше 70 лет; наблюдается тенденция к повышению выживаемости в возрастной группе до 5 лет, тогда как в категории пациентов старше 70 лет, напротив, возрастает смертность....

19.06.2019 Інфекційні захворювання Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Інфекції дихальних шляхів: сучасні можливості попередження ускладнень

Програма заходу охоплювала широке коло актуальних питань сучасної інфектології – ​від поширених і соціально значущих інфекцій до рідкісних, проте особливо небезпечних інфекційних захворювань. З погляду повсякденної практичної роботи кожного сімейного лікаря безумовно корисними були виступи, присвячені різним аспектам ведення пацієнтів з гострими респіраторними інфекціями (ГРІ)....

11.06.2019 Інфекційні захворювання Рецидивуючий простий герпес в імуноскомпрометованих пацієнтів: тактика ведення

У заході, що відбувся під егідою Міністерства охорони здоров’я України та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), узяли участь провідні вітчизняні фахівці, експерти у сфері імунології, суміжних медичних дисциплін....

11.06.2019 Інфекційні захворювання Последние достижения в понимании эпидемиологии внутрибольничных инфекций

Нозокомиальные инфекции, также известные как внутрибольничные (ВБИ), на протяжении последних десятилетий привлекают к себе пристальное внимание врачей, пациентов, представителей государственных структур. Изменение номенклатуры и отказ от использования терминов «нозокомиальный» и «начавшийся в стационаре» с преимущественным применением понятия «внутрибольничный» отражает увеличение частоты диагностики инфекций в учреждениях здравоохранения амбулаторного профиля: амбулаторных хирургических и диализных центрах, домах престарелых....