Современные методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы: мифы и реальность

04.03.2019

Под таким названием в рамках XIII межрегиональной научно-практической конференции «Общая практика – ​семейная медицина: организация, современные стандарты диагностики, лечения и профилактики» прозвучал доклад главного научного сотрудника Института сексологии и андрологии, доктора медицинских наук, профессора Юрия Николаевича Гурженко.

Свой доклад профессор Ю.Н. Гурженко начал с замечания о том, что у современных мужчин, наряду с семейными, социальными и финансовыми, существуют следующие проблемы андрологического характера:

  • нарушение полового влечения;
  • нарушение эрекции;
  • нарушение качества оргазма;
  • преждевременная эякуляция;
  • наличие воспалительных заболеваний органов малого таза;
  • бесплодие;
  • доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ).

ДГПЖ – ​полиэтиологическое заболевание, которое возникает вследствие разрастания периуретральной железистой зоны предстательной железы, что приводит к обструкции нижних мочевыводящих путей. Вероятность развития ДГПЖ повышается с возрастом у всех мужчин.

Следует отметить, что средняя продолжительность жизни в Украине значительно меньше, чем в экономически развитых странах. Для сравнения: у украинских мужчин этот показатель составляет в среднем 59,4 года, тогда как в странах с высоким и средним уровнем жизни – ​82,2 года.

При этом отмечается тенденция к омоложению заболеваний. Так, в возрастной категории 40-60 лет частота распространенности ДГПЖ среди мужского населения составляет 50%. В возрасте 60-80 лет она отмечена у 75% мужчин, а после 80 лет – ​у 90%. При этом только 10% пациентов регулярно обращаются к врачу.

Повышение вероятности развития ДГПЖ с возрастом связано с естественными изменениями и увеличением предстательной железы. Кроме того, развитию патологических изменений способствует наличие следующих факторов риска ДГПЖ: возраст, изменение уровня половых гормонов, курение, цирроз печени и алкоголизация, генетические факторы. В 2013 г. на конгрессе Европейской ассоциации урологов (EAU) в Милане были озвучены такие важные факторы риска ДГПЖ, как избыточная масса тела, инсулинорезистентность, наличие метаболического синдрома. При этом было отмечено, что излишний вес ассоциируется с большим количеством неудачных оперативных вмешательств (Wilder et al.). У таких пациентов с доминирующей в симптоматике ноктурией значительно меньше шансов улучшить данный показатель при медикаментозной либо оперативной помощи (Cakir et al.).

Клиника ДГПЖ достаточно проста и включает следующие четыре симптомокомплекса:

  • обструктивные, или симптомы опорожнения (ослабление струи мочи, затрудненное начало мочеиспускания, ощущение неполного ­опорожнения мочевого пузыря, прерывистое моче­испускание, выделение мочи по каплям в конце ­мочеиспускания, парадоксальная ишурия);
  • накопления (ирритативные): учащенное дневное и ночное мочеиспускание, императивные позывы, мочеиспускание маленькими порциями, недержание мочи;
  • постмиктурические: ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, подтекание мочи после мочеиспускания;
  • вторичные изменения в детрузоре, развитие которых значительно ухудшает прогноз лечения.

Вышеперечисленные нарушения мочеиспускания объединены одним термином – симптомы нижних мочевых путей (СНМП).

Клиническая классификация ДГПЖ была предложена французским ученым Феликсом Гюйоном еще в 19-м веке. В соответствии с ней различают следующие стадии ДГПЖ.

I стадия – ​расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря (отсутствие остаточной мочи). В этой стадии возможно назначение фитопрепаратов в качестве монотерапии с высокой эффективностью.

ІІ стадия – ​значительное нарушение функции мочевого пузыря, появление остаточной мочи. При этом показана комбинированная терапия: фитопрепараты + α1-адреноблокаторы/ингибиторы 5α-редуктазы.

ІІІ стадия – ​полная декомпенсация мочевого пузыря, парадоксальная ишурия. Показана послеоперационная комбинированная терапия.

Касательно необходимого объема обследований пациента с подозрением на ДГПЖ, их можно разделить на следующие группы.

Рекомендованные: включают сбор анамнеза, определение суммарного балла по Международной шкале оценки простатических симптомов (IPSS), физикальное обследование, уровень простатспецифического антигена (ПСА), креатинина в крови, анализ мочи, УЗИ + ОМ,­ ­урофлоуметрию.

Факультативные: уродинамические исследования, эндоскопические методы, радиологическая диагностика, ведение дневника мочеиспусканий.

Нерекомендованные: экскреторная урография, ретроградная цистография, КТ, МРТ.

Цели лечения пациента с ДГПЖ:

  • улучшение качества жизни больного;
  • клиническое выздоровление;
  • быстрое устранение клинических симптомов;
  • профилактика рецидивов;
  • предупреждение и лечение осложнений.

Докладчик отметил, что начинать лечение симптомов ДГПЖ нужно на І стадии. В первую очередь следует рекомендовать ведение здорового образа жизни, а именно соблюдение режима труда и отдыха, уменьшение психоэмоциональных нагрузок, полноценный сон, отказ от вредных привычек, регулярную половую жизнь.

Далее были перечислены показания к консервативной терапии ДГПЖ:

  • суммарная оценка по шкале IPSS в пределах от 8 до 19 баллов;
  • индекс качества жизни (QOL) не менее 3 баллов;
  • максимальная скорость потока мочи (Qmax) не более 15 и не менее 5 мл/с;
  • объем мочеиспусканий не менее 100 мл;
  • объем остаточной мочи не более 150 мл;
  • наличие противопоказаний к оперативному лечению;
  • социальные причины.

Современная медикаментозная терапия ДГПЖ включает следующие группы препаратов:

  • фитопрепараты;
  • α-адреноблокаторы;
  • ингибиторы 5α-редуктазы;
  • гормоны;
  • прочие (аминокислотные комплексы и экстракты органов животных);
  • комбинированная медикаментозная терапия.

Применение растительных препаратов при ДГПЖ/СНМП прописано в рекомендациях EAU 2018 г. При применении на ранних стадиях заболевания эффективность некоторых стандартизированных растительных препаратов достигает 90-95%.

Профессор Ю.Н. Гурженко отметил, что из всех растительных препаратов наибольшей эффективностью, доказанной мультицентровыми исследованиями, проведенными в Германии, Франции и Голландии, обладает экстракт пальмы Сабаль (Serenoa repens). Из плодов этого растения, выращенных, собранных и ­обработанных согласно уникальной стандартизированной технологии, получают густой спиртовой экстракт, который входит в состав лекарственного препарата ­Простамол® Уно (производство компании ­«Берлин-Хеми»). Препарат оказывает комплексное воздействие:

  • обладает спазмолитической активностью, обусловленной блокадой α-адренорецепторов;
  • уменьшает воспалительную реакцию и отек ткани простаты за счет торможения синтеза простагландинов и лейкотриенов путем ингибирования циклооксигеназы и 5-липоксигеназы;
  • способствует усилению секреторной активности предстательной железы. 

Данные особенности комплексного действия препарата Простамол® Уно ­обусловили дополнительное ­показание к его применению – ​хронический простатит. Противовоспалительные и противоотечные свойства препарата крайне важны, поскольку гиперплазия предстательной железы часто сопровождается воспалительными реакциями. Кроме того, ­Простамол® Уно ингибирует оба изофермента 5α-редуктазы, блокирует эстрогеновый каскад, подавляет обмен белков в предстательной железе, что приводит к антипролиферативному действию (рис. 1, 2).

Рис. 1. Механизм действия препарата Простамол® Уно

Наряду с этим Простамол® Уно обладает собственным α-адреноблокирующим эффектом и прямым расслабляющим действием в отношении гладкомышечной ткани, положительно влияет на либидо и потенцию.

Таким образом, действие препарата Простамол® Уно проявляется уменьшением или устранением функциональных расстройств мочеиспускания (никтурии, поллакиурии) и торможением роста тканей простаты, что препятствует дальнейшему прогрессированию заболевания. Еще одним преимуществом препарата является его мягкое действие без побочных эффектов, в том числе отсутствие неблагоприятного воздействия на сексуальную функцию. Именно поэтому его можно принимать длительное время, как постоянно, так и курсами. Это очень удобно для пациентов, так как рекомендованная доза составляет одну капсулу в сутки.

Согласно результатам крупного метаанализа 17 исследований с участием 4280 пациентов, на фоне приема ­препарата, ­содержащего Serenoa repens, показатель Qmax достоверно увеличился в среднем на 2,22 мл/мин, а средний балл выраженности СНМП, согласно шкале IPSS, значительно уменьшился – с 4,78 до 4,54 балла (Boyle P. et al., 2004). При этом исследователи отметили, что большая выраженность ­положительного эффекта наблюдалась при приеме препарата в течение 6 и более месяцев.

С учетом доказанного комплексного влияния препарата на многие звенья патогенеза ДГПЖ, а также хронического простатита, на базе ГУ «Институт ­урологии НАМН Украины» было проведено открытое клиническое исследование применения препарата ­Простамол® Уно у данной категории пациентов. В исследовании приняли участие 83 мужчины в возрасте от 27 до 73 лет. В первую группу вошли 39 пациентов с диагнозом ДГПЖ І ­стадии, во вторую – ​48 больных хроническим абактериальным простатитом, ­осложненным наличием дизурических явлений. Продолжительность заболевания составляла до 15 лет. Длительность курсового приема препарата ­Простамол® Уно(1 капсула в сутки) составила 1 месяц.

Как показали проведенные исследования, на фоне приема исследуемого препарата выраженность СНМП значительно уменьшилась. Так, средний балл по шкале IPSS в первой группе ­снизился с 18,3 до 3,0, а во второй – ​с 17,5 до 4,1 балла (рис. 3).

Рис. 3. Динамика изменения расстройств мочеиспускания (по шкале IPSS) на фоне приема препарата Простамол® Уно

В обеих группах значительно уменьшилось количество ночных моче­испусканий. Положительная динамика также отмечена в уменьшении ­объема простаты и количества остаточной мочи как у пациентов с ДГПЖ, так и с ­хроническим простатитом. В финале ­исследования, согласно оценкам пациентов, эффективность лечения препаратом ­Простамол® Уно составила 89,7%, а по оценкам врачей – ​87,3%.

Таким образом, в качестве монотерапии Простамол® Уно высокоэффективен у пациентов с начальной стадией гиперплазии предстательной железы. При II стадии ДГПЖ препарат можно принимать в комплексе с α-адреноблокаторами или ингибиторами 5α-редуктазы – ​в зависимости от преобладания ирритативных или обструктивных симптомов.

Простамол® Уно показан к назначению у пациентов следующих клинических групп.

  1. При І стадии (компенсации) ДГПЖ, характеризующейся незначительными нарушениями мочеиспускания, препарат Простамол® Уно применяют в качестве монотерапии.
  2. При ІІ стадии (субкомпенсации: при снижении функции мочевого пузыря, появлении остаточной мочи, частом возникновении осложнений) препарат ­Простамол® Уно назначают в комплексном лечении с блокаторами ­α1-адренорецепторов.
  3. При лечении СНМП у пациентов с хроническим простатитом.

В конце своего доклада профессор Ю.Н. Гурженко остановился на таком важном аспекте, как проблема эффективности и безопасности назначаемой ­терапии с использованием препаратов на основе Serenoa repens. На сегодняшний день ­сложилась ситуация с достаточно массированной рекламой пищевых добавок и генерических препаратов, содержащих экстракт пальмы Сабаль. Кроме того, активно промотируются препараты животного происхождения, запрещенные в странах Европы. Как подчеркивается в рекомендациях EAU 2018 г., биологические и клинические эффекты экстрактов даже одних и тех же растений разных производителей значительно отличаются, поэтому эффективность препарата одного бренда не может экстраполироваться на другие препараты. И, таким образом, результаты исследований ­препарата Простамол® Уно не ­распространяются на другие препараты Serenoa repens, которые представлены в Украине другими производителями.

Подводя итог, докладчик подчеркнул, что сегодня многочисленными европейскими исследованиями ­убедительно доказана эффективность применения ­препарата Простамол® Уно – ​стандартизированного экстракта Serenoa repens фармацевтической компании ­«Берлин-Хеми». 

Своевременное назначение препарата Простамол® Уно пациентам с начальными проявлениями ДГПЖ, а также в составе комплексной терапии на ІІ стадии этого заболевания позволяет эффективно уменьшить клиническую симптоматику и значительно улучшить качество жизни. Также доказана эффективность применения препарата у пациентов с СНМП на фоне хронического простатита. Особым преимуществом препарата является его мягкое действие без побочных эффектов, в том числе отсутствие неблагоприятного воздействия на сексуальную функцию.

Подготовила Мария Арефьева

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» №3  (14), Листопад-грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Урологія та андрологія

11.08.2020 Урологія та андрологія Фітотерапія хронічного рецидивуючого бактеріального циститу в жінок репродуктивного та менопаузального віку

Як відомо, запалення сечового міхура зустрічається переважно в жінок. Протягом життя від 20 до 25% жінок страждають на гострий цистит, у 30% із них протягом року відбувається рецидив захворювання, а в 10% випадків спостерігається хронічна рецидивуюча форма. Цистит найчастіше розвивається в жінок активного репродуктивного віку, а також у менопаузальному періоді. До 60% візитів до уролога пов’язані з гострим або рецидивуючим циститом [10, 14]....

31.07.2020 Урологія та андрологія Застосування пропофолу при малих оперативних втручаннях в урології

У статті представлено результати дослідження, присвяченого застосуванню пропофолу для загальної анестезії при виконанні малих урологічних операцій і маніпуляцій. Встановлено, що пропофол – ефективний і безпечний препарат седативної дії для загального знеболення, який можна успішно застосовувати в урологічних хворих....

31.07.2020 Урологія та андрологія Скрининг низкого уровня тестостерона необходим для раннего выявления и лечения мужчин с высоким риском смертности от COVID-19

Определение уровня тестостерона у мужчин с COVID-19 позволяет спрогнозировать риски тяжелого течения заболевания. Низкий уровень тестостерона сигнализирует о необходимости госпитализации и тщательного наблюдения за состоянием пациента....

31.07.2020 Урологія та андрологія Применение метиленового синего в терапии инфекций мочевыводящих путей: современный взгляд

В статье представлен обзор современных научных источников, описывающих фармакологические эффекты метиленового синего при лечении инфекций мочевыводящих путей. В частности, применение метиленового синего открывает большие возможности его влияния на патогенную микрофлору без использования традиционных антибактериальных препаратов. ...