0 %

Современные методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы: мифы и реальность

04.03.2019

Под таким названием в рамках XIII межрегиональной научно-практической конференции «Общая практика – ​семейная медицина: организация, современные стандарты диагностики, лечения и профилактики» прозвучал доклад главного научного сотрудника Института сексологии и андрологии, доктора медицинских наук, профессора Юрия Николаевича Гурженко.

Свой доклад профессор Ю.Н. Гурженко начал с замечания о том, что у современных мужчин, наряду с семейными, социальными и финансовыми, существуют следующие проблемы андрологического характера:

  • нарушение полового влечения;
  • нарушение эрекции;
  • нарушение качества оргазма;
  • преждевременная эякуляция;
  • наличие воспалительных заболеваний органов малого таза;
  • бесплодие;
  • доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ).

ДГПЖ – ​полиэтиологическое заболевание, которое возникает вследствие разрастания периуретральной железистой зоны предстательной железы, что приводит к обструкции нижних мочевыводящих путей. Вероятность развития ДГПЖ повышается с возрастом у всех мужчин.

Следует отметить, что средняя продолжительность жизни в Украине значительно меньше, чем в экономически развитых странах. Для сравнения: у украинских мужчин этот показатель составляет в среднем 59,4 года, тогда как в странах с высоким и средним уровнем жизни – ​82,2 года.

При этом отмечается тенденция к омоложению заболеваний. Так, в возрастной категории 40-60 лет частота распространенности ДГПЖ среди мужского населения составляет 50%. В возрасте 60-80 лет она отмечена у 75% мужчин, а после 80 лет – ​у 90%. При этом только 10% пациентов регулярно обращаются к врачу.

Повышение вероятности развития ДГПЖ с возрастом связано с естественными изменениями и увеличением предстательной железы. Кроме того, развитию патологических изменений способствует наличие следующих факторов риска ДГПЖ: возраст, изменение уровня половых гормонов, курение, цирроз печени и алкоголизация, генетические факторы. В 2013 г. на конгрессе Европейской ассоциации урологов (EAU) в Милане были озвучены такие важные факторы риска ДГПЖ, как избыточная масса тела, инсулинорезистентность, наличие метаболического синдрома. При этом было отмечено, что излишний вес ассоциируется с большим количеством неудачных оперативных вмешательств (Wilder et al.). У таких пациентов с доминирующей в симптоматике ноктурией значительно меньше шансов улучшить данный показатель при медикаментозной либо оперативной помощи (Cakir et al.).

Клиника ДГПЖ достаточно проста и включает следующие четыре симптомокомплекса:

  • обструктивные, или симптомы опорожнения (ослабление струи мочи, затрудненное начало мочеиспускания, ощущение неполного ­опорожнения мочевого пузыря, прерывистое моче­испускание, выделение мочи по каплям в конце ­мочеиспускания, парадоксальная ишурия);
  • накопления (ирритативные): учащенное дневное и ночное мочеиспускание, императивные позывы, мочеиспускание маленькими порциями, недержание мочи;
  • постмиктурические: ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, подтекание мочи после мочеиспускания;
  • вторичные изменения в детрузоре, развитие которых значительно ухудшает прогноз лечения.

Вышеперечисленные нарушения мочеиспускания объединены одним термином – симптомы нижних мочевых путей (СНМП).

Клиническая классификация ДГПЖ была предложена французским ученым Феликсом Гюйоном еще в 19-м веке. В соответствии с ней различают следующие стадии ДГПЖ.

I стадия – ​расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря (отсутствие остаточной мочи). В этой стадии возможно назначение фитопрепаратов в качестве монотерапии с высокой эффективностью.

ІІ стадия – ​значительное нарушение функции мочевого пузыря, появление остаточной мочи. При этом показана комбинированная терапия: фитопрепараты + α1-адреноблокаторы/ингибиторы 5α-редуктазы.

ІІІ стадия – ​полная декомпенсация мочевого пузыря, парадоксальная ишурия. Показана послеоперационная комбинированная терапия.

Касательно необходимого объема обследований пациента с подозрением на ДГПЖ, их можно разделить на следующие группы.

Рекомендованные: включают сбор анамнеза, определение суммарного балла по Международной шкале оценки простатических симптомов (IPSS), физикальное обследование, уровень простатспецифического антигена (ПСА), креатинина в крови, анализ мочи, УЗИ + ОМ,­ ­урофлоуметрию.

Факультативные: уродинамические исследования, эндоскопические методы, радиологическая диагностика, ведение дневника мочеиспусканий.

Нерекомендованные: экскреторная урография, ретроградная цистография, КТ, МРТ.

Цели лечения пациента с ДГПЖ:

  • улучшение качества жизни больного;
  • клиническое выздоровление;
  • быстрое устранение клинических симптомов;
  • профилактика рецидивов;
  • предупреждение и лечение осложнений.

Докладчик отметил, что начинать лечение симптомов ДГПЖ нужно на І стадии. В первую очередь следует рекомендовать ведение здорового образа жизни, а именно соблюдение режима труда и отдыха, уменьшение психоэмоциональных нагрузок, полноценный сон, отказ от вредных привычек, регулярную половую жизнь.

Далее были перечислены показания к консервативной терапии ДГПЖ:

  • суммарная оценка по шкале IPSS в пределах от 8 до 19 баллов;
  • индекс качества жизни (QOL) не менее 3 баллов;
  • максимальная скорость потока мочи (Qmax) не более 15 и не менее 5 мл/с;
  • объем мочеиспусканий не менее 100 мл;
  • объем остаточной мочи не более 150 мл;
  • наличие противопоказаний к оперативному лечению;
  • социальные причины.

Современная медикаментозная терапия ДГПЖ включает следующие группы препаратов:

  • фитопрепараты;
  • α-адреноблокаторы;
  • ингибиторы 5α-редуктазы;
  • гормоны;
  • прочие (аминокислотные комплексы и экстракты органов животных);
  • комбинированная медикаментозная терапия.

Применение растительных препаратов при ДГПЖ/СНМП прописано в рекомендациях EAU 2018 г. При применении на ранних стадиях заболевания эффективность некоторых стандартизированных растительных препаратов достигает 90-95%.

Профессор Ю.Н. Гурженко отметил, что из всех растительных препаратов наибольшей эффективностью, доказанной мультицентровыми исследованиями, проведенными в Германии, Франции и Голландии, обладает экстракт пальмы Сабаль (Serenoa repens). Из плодов этого растения, выращенных, собранных и ­обработанных согласно уникальной стандартизированной технологии, получают густой спиртовой экстракт, который входит в состав лекарственного препарата ­Простамол® Уно (производство компании ­«Берлин-Хеми»). Препарат оказывает комплексное воздействие:

  • обладает спазмолитической активностью, обусловленной блокадой α-адренорецепторов;
  • уменьшает воспалительную реакцию и отек ткани простаты за счет торможения синтеза простагландинов и лейкотриенов путем ингибирования циклооксигеназы и 5-липоксигеназы;
  • способствует усилению секреторной активности предстательной железы. 

Данные особенности комплексного действия препарата Простамол® Уно ­обусловили дополнительное ­показание к его применению – ​хронический простатит. Противовоспалительные и противоотечные свойства препарата крайне важны, поскольку гиперплазия предстательной железы часто сопровождается воспалительными реакциями. Кроме того, ­Простамол® Уно ингибирует оба изофермента 5α-редуктазы, блокирует эстрогеновый каскад, подавляет обмен белков в предстательной железе, что приводит к антипролиферативному действию (рис. 1, 2).

Рис. 1. Механизм действия препарата Простамол® Уно

Наряду с этим Простамол® Уно обладает собственным α-адреноблокирующим эффектом и прямым расслабляющим действием в отношении гладкомышечной ткани, положительно влияет на либидо и потенцию.

Таким образом, действие препарата Простамол® Уно проявляется уменьшением или устранением функциональных расстройств мочеиспускания (никтурии, поллакиурии) и торможением роста тканей простаты, что препятствует дальнейшему прогрессированию заболевания. Еще одним преимуществом препарата является его мягкое действие без побочных эффектов, в том числе отсутствие неблагоприятного воздействия на сексуальную функцию. Именно поэтому его можно принимать длительное время, как постоянно, так и курсами. Это очень удобно для пациентов, так как рекомендованная доза составляет одну капсулу в сутки.

Согласно результатам крупного метаанализа 17 исследований с участием 4280 пациентов, на фоне приема ­препарата, ­содержащего Serenoa repens, показатель Qmax достоверно увеличился в среднем на 2,22 мл/мин, а средний балл выраженности СНМП, согласно шкале IPSS, значительно уменьшился – с 4,78 до 4,54 балла (Boyle P. et al., 2004). При этом исследователи отметили, что большая выраженность ­положительного эффекта наблюдалась при приеме препарата в течение 6 и более месяцев.

С учетом доказанного комплексного влияния препарата на многие звенья патогенеза ДГПЖ, а также хронического простатита, на базе ГУ «Институт ­урологии НАМН Украины» было проведено открытое клиническое исследование применения препарата ­Простамол® Уно у данной категории пациентов. В исследовании приняли участие 83 мужчины в возрасте от 27 до 73 лет. В первую группу вошли 39 пациентов с диагнозом ДГПЖ І ­стадии, во вторую – ​48 больных хроническим абактериальным простатитом, ­осложненным наличием дизурических явлений. Продолжительность заболевания составляла до 15 лет. Длительность курсового приема препарата ­Простамол® Уно(1 капсула в сутки) составила 1 месяц.

Как показали проведенные исследования, на фоне приема исследуемого препарата выраженность СНМП значительно уменьшилась. Так, средний балл по шкале IPSS в первой группе ­снизился с 18,3 до 3,0, а во второй – ​с 17,5 до 4,1 балла (рис. 3).

Рис. 3. Динамика изменения расстройств мочеиспускания (по шкале IPSS) на фоне приема препарата Простамол® Уно

В обеих группах значительно уменьшилось количество ночных моче­испусканий. Положительная динамика также отмечена в уменьшении ­объема простаты и количества остаточной мочи как у пациентов с ДГПЖ, так и с ­хроническим простатитом. В финале ­исследования, согласно оценкам пациентов, эффективность лечения препаратом ­Простамол® Уно составила 89,7%, а по оценкам врачей – ​87,3%.

Таким образом, в качестве монотерапии Простамол® Уно высокоэффективен у пациентов с начальной стадией гиперплазии предстательной железы. При II стадии ДГПЖ препарат можно принимать в комплексе с α-адреноблокаторами или ингибиторами 5α-редуктазы – ​в зависимости от преобладания ирритативных или обструктивных симптомов.

Простамол® Уно показан к назначению у пациентов следующих клинических групп.

  1. При І стадии (компенсации) ДГПЖ, характеризующейся незначительными нарушениями мочеиспускания, препарат Простамол® Уно применяют в качестве монотерапии.
  2. При ІІ стадии (субкомпенсации: при снижении функции мочевого пузыря, появлении остаточной мочи, частом возникновении осложнений) препарат ­Простамол® Уно назначают в комплексном лечении с блокаторами ­α1-адренорецепторов.
  3. При лечении СНМП у пациентов с хроническим простатитом.

В конце своего доклада профессор Ю.Н. Гурженко остановился на таком важном аспекте, как проблема эффективности и безопасности назначаемой ­терапии с использованием препаратов на основе Serenoa repens. На сегодняшний день ­сложилась ситуация с достаточно массированной рекламой пищевых добавок и генерических препаратов, содержащих экстракт пальмы Сабаль. Кроме того, активно промотируются препараты животного происхождения, запрещенные в странах Европы. Как подчеркивается в рекомендациях EAU 2018 г., биологические и клинические эффекты экстрактов даже одних и тех же растений разных производителей значительно отличаются, поэтому эффективность препарата одного бренда не может экстраполироваться на другие препараты. И, таким образом, результаты исследований ­препарата Простамол® Уно не ­распространяются на другие препараты Serenoa repens, которые представлены в Украине другими производителями.

Подводя итог, докладчик подчеркнул, что сегодня многочисленными европейскими исследованиями ­убедительно доказана эффективность применения ­препарата Простамол® Уно – ​стандартизированного экстракта Serenoa repens фармацевтической компании ­«Берлин-Хеми». 

Своевременное назначение препарата Простамол® Уно пациентам с начальными проявлениями ДГПЖ, а также в составе комплексной терапии на ІІ стадии этого заболевания позволяет эффективно уменьшить клиническую симптоматику и значительно улучшить качество жизни. Также доказана эффективность применения препарата у пациентов с СНМП на фоне хронического простатита. Особым преимуществом препарата является его мягкое действие без побочных эффектов, в том числе отсутствие неблагоприятного воздействия на сексуальную функцию.

Подготовила Мария Арефьева

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» №3  (14), Листопад-грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Урологія та андрологія

11.07.2019 Урологія та андрологія Инфекции нижних мочевых путей: в поисках правильных решений

14 июня в г. Киеве прошла Европейская школа урологов, включавшая серию докладов иностранных делегатов и разбор клинических случаев. Мероприятие состоялось в рамках конгресса Ассоциации урологов Украины и привлекло внимание многих отечественных специалистов в области урологии и нефрологии....

06.05.2019 Урологія та андрологія Препарат ЕСПА-ФОЦИН при інфекціях сечових шляхів: визнаний препарат першого вибору

Інфекції сечових шляхів (ІСШ) є надзвичайно частою причиною звернення за медичною допомогою. Клінічні прояви ІСШ варіюють від асимптоматичної бактеріальної колонізації сечового міхура до виражених скарг на гарячку, озноб, різі, часті позиви та біль (Patterson T. F., Andriole V. T., 1987; Mikhail M. S., Anyaegbunam A., 1995). 80-90% ІСШ зумовлює Escherichia coli. Більш рідкісними причинами є інші грамнегативні палички (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae), стрептококи групи В та сапрофітні стафілококи (Khawaja A. R. et al., 2015)....

03.04.2019 Урологія та андрологія Тамсулозин у лікуванні доброякісної гіперплазії передміхурової залози в рутинній клінічній практиці

З проблемою утрудненого сечовипускання й частих до нього позивів стикається більшість чоловічої популяції у віці понад 60 років. Саме ці симптоми є зазвичай першими й головними під час діагностики такого захворювання, як доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ)....

02.04.2019 Урологія та андрологія Результати промежинної пластики стриктур та облітерацій заднього відділу уретри після перелому кісток таза

Переломи кісток таза супроводжуються розривами заднього відділу уретри у 3,5-19% хворих [1-4]. У пацієнтів із пошкодженнями задньої уретри перелом кісток таза зустрічається більш ніж у 90% випадків [5, 6]. Зазначимо, що лікування після травматичних стриктур та облітерації заднього відділу уретри є одним із найбільш складних розділів пластичної хірургії. Незважаючи на впровадження сучасних ендоскопічних трансуретральних методів лікування [7, 8], на сьогодні золотим стандартом у лікуванні післятравматичних стриктур та облітерацій заднього відділу уретри залишається промежинна анастомотична пластика уретри [3, 5, 6, 9]....