20 березня, 2019
Пневмонія: як персоналізувати лікування? (Продовження)
Друга частина огляду S. Gautam і співавт. (2018) присвячена методам підбору персоналізованого плану лікування та оцінювання терапевтичної відповіді. Автори також описали потенційні ризики при застосуванні АБТ, звернули увагу на можливі наслідки пневмонії, оптимальну тривалість лікування та доцільність імуномодулюючого впливу на організм пацієнта.
Фаза 3. Персоналізована терапія та оцінювання відповіді на лікування
Після отримання клінічних даних, що підтверджують наявність пневмонії, слід ідентифікувати причинний патоген і встановити його чутливість, а також описати імунокомпетентність і фонову імунопатологію організму-господаря. Ґрунтуючись на цих висновках, лікар-клініцист може складати план лікування. Метою такого плану має бути зниження навантаження патогенами як через пряму дію на мікроорганізми (наприклад, за допомогою АБ), так і шляхом підтримання власних механізмів опору організму-господаря; оптимізація опору макроорганізму переважно завдяки пригніченню гіперактивних і дезадаптивних імунних реакцій.
Основний принцип лікування пневмонії: подолання патогенів – результат спільного впливу власних механізмів резистентності організму-господаря та антимікробних засобів. У деяких пацієнтів може бути достатньо потужний імунітет, щоб досягти ерадикації інфекції без лікування, при цьому особи з нейтропеніями потребують застосування АБ до повного одужання. Більшість хворих належать до проміжної категорії між цими крайнощами, тому клініцисти несуть відповідальність за персоналізацію АБТ зі збалансуванням переваг і ризиків застосування таких засобів. Слід ретельно підійти до вибору оптимального препарату, його дозування та тривалості прийому, а також розглянути можливість т. зв. АБ‑зберігаючих втручань, у т. ч. призначення неантибактеріальних фармакопрепаратів (наприклад, рекомбінантних антибактеріальних пептидів).
АБТ при бактеріальній і грибковій пневмонії
Ризики АБТ
На сьогодні поширене помилкове сприйняття АБ як безпечних засобів, однак існує безліч пов’язаних з ними ризиків, найбільш загрозливим з яких є зростання резистентності патогенних мікроорганізмів.
Широке використання АБ (близько половини випадків, на думку експертів, є зайвими) спричинило поширення резистентності, що досить детально описано в літературі. АБТ зумовлює селекційний тиск, який призводить як до розростання резистентної мікробіоти, у т. ч. патогенної, так і до формування резистентності de novo. Подальша передача детермінант резистентності між мікроорганізмами in vivo та перенесення резистентних організмів від людини до людини (наприклад, фекально-оральним шляхом або через руки лікаря в медичному закладі) зумовлює розповсюдження стійкості бактерій до АБ у загальній популяції. Якщо цей процес залишиться неконтрольованим, як попереджає ВООЗ, невдовзі розпочнеться постантибіотична ера, під час якої вже до 2050 р. близько 10 млн людей вмиратимуть унаслідок антибіотикорезистентності патогенів. Навіть швидка деескалація АБТ у разі точного визначення патогену супроводжується значним ризиком селекції резистентних бактерій, оскільки макробіотичні ефекти АБ розвиваються швидко та тривають протягом місяців після лікування.
Додаткові ризики АБТ охоплюють низку небажаних міжлікарських взаємодій та токсичних властивостей деяких класів препаратів (наприклад, нефротоксичність при застосуванні ванкоміцину, аміноглікозидів, амфотерицину та поліміксину, що особливо актуально для відділень інтенсивної терапії (ВІТ). Крім того, формуються нові механізми токсичності, скажімо здатність індукувати дисфункцію мітохондрій та окисне ушкодження. АБ можуть також спричиняти в схильних осіб небезпечні реакції гіперчутливості на кшталт анафілаксії, токсичного епідермального некролізу та DRESS‑синдрому (медикаментозно-індукований висип у поєднанні з еозинофілією та системними симптомами). Разом з тим антимікробні агенти дестабілізують мікробіом, зумовлюючи стан дисбіозу. Як було сказано раніше, останній може впливати на розвиток і перебіг багатьох хвороб, у т. ч. цукрового діабету, атеросклерозу та бронхіальної астми. Ще більш вагомою проблемою є ризик інфекції Clostridium difficile, яка лише в США спричиняє майже 29 тис. смертей на рік. Усі АБ збільшують схильність до клостридіальної інфекції, особливо в разі прийому високих доз, значної тривалості лікування та вживання кількох медикаментів цієї групи.
Результати значної кількості експериментів на мишах показують, що, ймовірно, дисбіоз кишечнику зумовлює формування схильності до пневмонії. Це підтверджується клінічними доказами, що пероральні пробіотики протидіють розвитку ВАП у пацієнтів ВІТ. Крім того, АБТ може призвести до вторинної пневмонії, спричиненої нормальною непатогенною флорою, яка в разі дисбіозу може надмірно рости та зумовлювати інфекційні процеси аналогічно до клостридіальної інфекції в кишечнику. У дослідженнях за участю людей було показано, що носійство певних видів бактерій у складі мікробіому носа корелює з поліпшеним адаптивним імунітетом до респіраторних патогенів. АБ здатні негативно впливати і на цю складову мікробіоти людини.
Враховуючи широту спектра потенційних загроз, не викликає здивування, що невідповідне застосування АБ підвищує смертність у певних популяціях пацієнтів, зокрема серед осіб із сепсисом, які лікуються у ВІТ.
Вибір препарату
Вибір певного АБ зазвичай ґрунтується на чутливості причинного патогену, однак, окрім випадків інфікування мультирезистентними організмами, зазвичай у лікаря залишається багато варіантів.
Персоналізація вибору АБ передбачає врахування потенційних побічних ефектів, у майбутньому, ймовірно, – фармакогеномного прогнозування токсичності, хоча останній підхід може бути важливішим у контексті хронічних інфекційних процесів легень, які потребують більш тривалої АБТ. Крім того, лікар повинен вибрати між бактеріостатичними та бактерицидними агентами, хоча, як вказують деякі автори, у загальній популяції не існує переваг бактерицидних АБ, незважаючи на поширеність протилежної думки. При цьому існують передумови для застосування кожної з цих підгруп АБ. Наприклад, при ендокардиті та менінгіті рекомендують бактерицидні препарати у зв’язку з порівняною бідністю цих ділянок на імунно-ефекторні механізми. На противагу цьому, бактеріостатичні засоби, що пригнічують синтез білків, можуть поліпшити імунний опір організму-господаря, приміром, при поствірусній пневмонії. Додатковим аргументом на користь бактеріостатичних АБ при пневмококовій пневмонії є те, що літичні агенти підвищують утворення пневмолізину – прозапального токсину з численними шкідливими ефектами, серед яких, зокрема, міокардіотоксичність.
Дозування
Останніми роками деякі ґрунтовні засади поточних протоколів дозування були поставлені під сумнів. Наприклад, практика призначення АБ у максимально переносимих дозах базується на точці зору, що низькі дози створюють селекційний тиск і спричиняють появу резистентності, при цьому високі дози вбивають мікроорганізми ще до її формування. Деякі автори не поділяють такого переконання, вказуючи, що в разі наявності мультирезистентних організмів на початку інфекції їхня життєдіяльність стримується іншими представниками мікробіоти, а на тлі АБ зазначені протекторні мікроорганізми гинуть, дозволяючи резистентним бактеріям безконтрольно рости. І навпаки, ці автори радять високодозовий режим прийому АБ з метою попередження формування резистентності мікроорганізмів, якщо на початку інфекційного процесу мультирезистентні патогени відсутні.
Впровадження цієї моделі в лікування пневмонії потенційно здатне змінити медичну практику. Пацієнти з тяжкими інфекціями або імуноскомпрометовані особи і надалі отримували б високодозову АБТ, але для хворих з достатнім фізіологічним резервом і помірною вираженістю патології оптимальним режимом було б амбулаторне лікування найменшими ефективними дозами АБ. Однак у разі застосування такої стратегії необхідно ретельно контролювати лікування, щоб уникнути призначення недостатніх доз і невдач (особливо в осіб з великою швидкістю метаболізму ліків). Враховуючи ризик формування резистентності внаслідок субтерапевтичної АБТ, впровадження такої стратегії в клінічну практику повинно супроводжуватися ретельним наглядом за нижньою межею терапевтичного вікна доз АБ.
Тривалість лікування
Визначення оптимальної тривалості терапії є ключовим елементом персоналізації лікування. Значну кількість рекомендованих курсів АБ скорочено до 5 днів, робляться спроби визначити біомаркери, що можуть бути показанням до ще більш раннього припинення лікування. Наприклад, показано, що припинення терапії в разі зниження прокальцитоніну до 20% пікового значення зменшує кількість днів АБТ. Щодо якнайкоротших курсів АБ, слід зауважити, що навіть 1 день прийому може мати значущий ефект. Приміром, 1 доза цефтріаксону, призначена перед курсом лінезоліду, достовірно збільшує частку вилікуваних осіб. Окрім мінімізації контакту з АБ, додатковою теоретичною перевагою коротких курсів АБТ є те, що така своєрідна пульс-терапія може знизити ризик індукції резистентності без погіршення протипатогенної активності.
Отже, оптимальна тривалість АБТ залежить від навантаження патогенами, адекватності імунної відповіді організму-господаря, ефективності хіміотерапевтичного знищення мікроорганізмів. Замість спроб передбачити ці фактори варто застосовувати прогностичні чинники на кшталт показників відповіді макроорганізму (прокальцитонін) чи мікробних маркерів (галактоманнан сироватки, b-глюкан при аспергільозі).
Лікування вірусних пневмоній
Призначення інгібіторів нейрамінідази (оселтамівір) при грипі має потужну доказову базу, але використання цих препаратів при інших формах вірусних пневмоній не таке однозначне. В одному дослідженні за участю пацієнтів ВІТ з тяжкою НГП у 36% виявлялася вірусна етіологія без бактеріальної коінфекції, підтверджена бронхоальвеолярним лаважем. У цих хворих риновірус, вірус парагрипу та метапневмовірус людини встановлювали частіше, ніж вірус грипу. Ще однією причиною важких респіраторних інфекцій (навіть в імунокомпетентних осіб) може бути вірус простого герпесу. У дослідженні за участю імунокомпетентних пацієнтів на тривалій штучній вентиляції легень у 21% було виявлено підтвердження герпесвірусного бронхопневмоніту в промивних водах бронхоальвеолярного лаважу чи біоптаті. Патогеном в імунокомпетентних осіб з тяжкою інфекцією може також бути цитомегаловірус.
Лікування подібних вірусних патогенів може бути досить складним. Рибавірин, наприклад, є високоефективним засобом для терапії інфекцій верхніх та нижніх дихальних шляхів, зумовлених респіраторно-синцитіальним вірусом, у пацієнтів з онкогематологічними хворобами. Враховуючи активність засобу проти вірусу парагрипу та метапневмовірусу людини, рибавірин може бути дієвим у лікуванні імунокомпетентних пацієнтів з тяжкою вірусною пневмонією, хоча точних даних щодо цього немає.
Неантибіотичне патогенспрямоване лікування пневмонії
Альтернативні чи допоміжні до хіміотерапії режими лікування пневмонії можуть включати синтетичні антимікробні пептиди, генно-інженерні бактеріофаги, нейтралізуючі антитіла та антитіла до патогенасоційованих токсинів.
Літичні віруси-бактеріофаги потужно бактерицидно впливають на клітини, що активно діляться і є високоспецифічними, тому мають мінімальний дисбіотичний ефект. Крім того, цим засобам властивий низький потенціал формування резистентності до АБ чи токсичних впливів. Хоча бактеріофаги досі перебувають на етапі досліджень, зазначений підхід, імовірно, зможе стати останньою лінією захисту в разі інфікування респіраторними патогенами з резистентністю до великої кількості АБ.
Лікування, спрямоване на організм пацієнта
Більшість описаних вище способів лікування забезпечують одужання шляхом прямого токсичного впливу на збудників інфекції. Однак існують інші стратегії, зокрема зниження вірулентності патогену (приміром, призначення антитоксичних чи віруснейтралізуючих антитіл) та посилення стійкості організму-господаря за допомогою імуномодулюючої терапії. На сьогодні використання цих стратегій обмежене здебільшого терапією хронічних інфекцій, зумовлених стійкими до АБ мікобактеріями, та аспергільозу. Що стосується лікування пневмоній, у цьому контексті можливе застосування цитокінової терапії.
Ще однією концепцією, вартою подальшого вивчення, є використання допоміжних методик, які стимулюють неімунні механізми резистентності макроорганізму, як-от: поліпшення відходження секрету за допомогою фізіотерапевтичних методів, що можуть знижувати частоту ВАП; стимуляція кашлю; протидія розладам мукоциліарного кліренсу шляхом поліпшення реологічних властивостей слизу.
Як було зазначено, принциповою детермінантою тяжкості пневмонії є здебільшого імунопатологія організму-господаря, а не вірулентність патогену. Імунопатологія може бути спричинена ушкодженням власних структур унаслідок активації захисних механізмів або надлишковим запаленням. Оптимальні імуносупресорні агенти повинні селективно впливати на останній механізм, але на практиці такі засоби, як, наприклад, глюкокортикоїди, гальмують обидва.
Унікальними АБ у цьому аспекті є макроліди, що здатні одночасно ліквідувати патоген і пригнічувати запалення. Останній ефект було зафіксовано в метааналізі, що показав меншу смертність серед осіб із НГП, які приймали макроліди, навіть у разі виявлення макролідрезистентних бактерій.
АБТ потенційно здатна загострювати імунні розлади. Подібний феномен найбільше вивчено при пневмоцистних пневмоніях у пацієнтів зі СНІД. У таких хворих недостатність захисних механізмів призводить до проліферації грибків у легенях. На початку АБТ лізис грибків зумовлює масивне вивільнення компонентів клітинної стінки, у т. ч. b-глюкану, який стимулює потужну запальну відповідь. Тому зазвичай ці пацієнти потребують одночасного лікування стероїдними гормонами, щоб пригальмувати імунопатологічну відповідь.
Ще більш запеклі дискусії зумовлює питання імуносупресії при непневмоцистних пневмоніях. Деякі автори пропонують застосовувати стероїди лише в пацієнтів з гіперзапальним фенотипом, який вони визначають як рівень С‑реактивного білка >150 мг/дл.
Фаза 4. Вторинне лікування
Контроль імунопатології в разі сепсису, асоційованого з пневмонією
Тяжкий інфекційний процес у схильних осіб може призвести до комплексного синдрому імунної дисрегуляції – сепсису. Двома основними ознаками цього стану є неконтрольоване стійке запалення та глибока імуносупресія, що уражає як вроджений, так і набутий імунітет.
Зниження прозапальної відповіді
Початкова фаза сепсису включає надмірну запальну реакцію у відповідь на речовини мікробного походження та компоненти зруйнованих тканин. Надалі відбуваються активація комплементу; ендотеліальних клітин, що призводить до набряку тканин та екстравазації лейкоцитів; нейтрофілів, які здатні індукувати ушкодження, зумовлене активними формами кисню та протеазами; коагуляційного каскаду, що завершується мікротромбозами та коагулопатіями. Зазначені ланки патогенезу мають взаємопідсилюючу дію.
Однак існують численні імунні механізми, що мають контролювати вираженість і вчасно протидіяти потенційно небезпечним процесам. Ці механізми охоплюють елімінацію прозапальних цитокінів, апоптоз нейтрофілів тощо.
Велика увага в усуненні запалення приділяється спеціальним стимулюючим медіаторам, зокрема ліпідам, відомим як резолвіни, ліпоксини та марезини. Проте на сьогодні більшість досліджень цих речовин є преклінічними. Існують цікаві дані щодо протекторної ролі в пацієнтів із НГП ацетилсаліцилової кислоти, яка стимулює вивільнення потужних ліпоксинів. Продукцію останніх посилюють також статини, попереднє використання яких пов’язане зі зменшенням частоти НГП (за даними ретроспективного аналізу результатів дослідження JUPITER) та, ймовірно, зі зменшенням смертності.
Персоналізований вплив у разі запалення потребує ретельного аналізу метаболічного профілю пацієнта, а також досліджень, які змогли б встановити відмінності між складом ліпідів у хворих з нормальним одужанням від пневмонії та осіб з пролонгованим її перебігом. За відсутності певних речовин призначення їх синтетичних аналогів могло б скерувати імунну відповідь у бік встановлення гомеостазу.
Зворотний розвиток імуносупресії
Активація вірусної чи бактеріальної інфекції в легенях супроводжується розвитком протизапальної відповіді, при якій домінує вивільнення трансформуючого фактора росту β. Однак у разі прогресування пневмонії до сепсису протягом 3 днів розвивається глибока імуносупресія, що підвищує ризик вторинних інфекцій, майже половина з яких є респіраторними. Саме під час пізньої стадії сепсису, яку називають синдромом компенсаторної протизапальної відповіді, фіксується більшість смертей.
Ще одним ендогенним протизапальним агентом є гранулоцитарно-макрофагальний стимулюючий фактор (ГМСФ), який прискорює утворення гранулоцитів і поліпшує їхнє виживання, посилює фагоцитоз та екстравазацію фагоцитів. Призначення ГМСФ учасникам подвійного мультицентрового дослідження зі зниженою експресією людського лейкоцитарного антигену, пов’язаного з антигеном D (HLA-DR), більшість з яких хворіли на пневмонію, забезпечувало поліпшення оцінки за шкалою APACHE, зменшення тривалості штучної вентиляції та перебування у ВІТ без значущих побічних ефектів. Такий підхід до імуномодуляції з врахуванням біомаркерів є прикладом персоналізованої медицини.
Інший важливий цитокін – інтерферон (ІФН) γ – також здійснює потужний стимулюючий вплив на гранулоцити, що пришвидшує елімінацію бактеріальних і грибкових патогенів. Існують певні докази ефективності призначення ІФН γ при інфекційних хворобах. Наприклад, Dignani та співавт. описали усунення стійкого до лікування легеневого аспергільозу після застосування цього цитокіну. Отже, ІФН γ може бути важливим доповненням лікування пневмонії.
Інтерлейкін‑7 передусім впливає на набутий імунітет, стимулюючи проліферацію Т‑лімфоцитів та їхню активацію, поліпшуючи виживання та пересування до вогнища інфекції. Використання зазначеного цитокіну сприятливо впливає на перебіг пневмонії, що показано на преклінічних моделях.
Хоча відбір кандидатів для імуностимуляції на основі біомаркерів вивчається в багатьох дослідженнях, селекція пацієнтів для подібних втручань може бути поліпшена завдяки складному імунофенотипуванню, яке дозволяє пристосувати лікування та передбачити відповідь на нього. Як було показано, лише 11% смертей після сепсису є наслідками вторинних інфекції, а отже, не всі пацієнти потребують імуностимуляції. У зв’язку з цим слід щонайменше відрізняти хворих, які потребують імуносупресії, від тих, яким необхідна імуностимуляція.
Захист і відновлення мікробіому
Ятрогенні наслідки лікування АБ, особливо в кишечнику, досі недооцінюються. Крім збільшення ризику клостридіальної інфекції, АБ спричиняють селекцію резистентних бактерій та формування дисбіозу. Наслідком останнього є ерадикація нормальних коменсалів кишечнику, що протидіють надмірному росту патогенних мікроорганізмів. Крім того, у процесі метаболізму харчових волокон здоровий мікробіом кишечнику синтезує коротколанцюгові жирні кислоти, які сприятливо впливають на системну імунну функцію та підтримання цілісності кишкового епітелію. Порушення цих механізмів при дисбіозі зумовлює транслокацію бактерій та продуктів їхньої життєдіяльності, що призводить до тривалого запалення та сепсису.
Дисбіоз може збільшувати ризик пневмонії, тому в разі призначення АБ запропоновано кілька стратегій захисту мікробіому. Пропонують призначати одночасно з АБ активоване вугілля, яке знижує рівень АБ у кишечнику, але не в плазмі крові, захищаючи в такий спосіб мікробіоту кишечнику. Більше уваги приділяють пероральним пробіотикам, які демонструють тенденцію до зниження частоти ВАП та достовірне відтермінування колонізації дихальних шляхів синьогнійною паличкою. Показано також, що пробіотики зменшують ризик клостридіальної інфекції в пацієнтів, які отримують АБ, що обґрунтовує доцільність застосування у хворих з високим ризиком таких інфекційних процесів.
Запобігання подальшим інфекціям
Щеплення вважають найбільш ефективним медичним втручанням у зв’язку з низькою вартістю, здатністю попереджати хвороби та ефективністю в разі резистентності до медикаментів. Вакцинація від пневмококу та грипу є високоефективною і залишається головним заходом профілактики пневмонії. Хоча щеплення певною мірою є антитезою персоналізованої медицини, оскільки призначається великим популяціям з мінімальною стратифікацією, слід продовжувати створення та впровадження нових вакцин з метою зниження тягаря хвороб, які можна попередити, та зменшення вживання АБ.
Наслідки пневмоній
Хоча пневмонія – це запалення легень, її можна розглядати як системне захворювання з позалегеневими проявами у таких органах, як серце, нирки та мозок. Преморбідне порушення функціонування зазначених органів знижує фізіологічний резерв пацієнта та здатність протистояти інфекції.
Нині привертають увагу довготермінові наслідки пневмоній. Додатково до описаних порушень архітектури легень, що можуть ускладнювати некротизуючу пневмонію, та бронхоектатичної хвороби, до якої можуть призводити повторні інфекційні процеси, у пацієнтів, які перенесли пневмонію на ранніх етапах життя, відзначається підвищений ризик розвитку хронічних обструктивних захворювань легень.
Існує також стійка асоціація пневмоній з кардіоваскулярними подіями, у т. ч. збільшенням частоти серцевої недостатності (на майже 15%), аритмій (близько 5%) та гострого коронарного синдрому (приблизно 5%), після епізоду гострого запалення легень. Цими ускладненнями зумовлено до 20% смертей від НГП. Слід зауважити, що хоча кардіоваскулярний ризик є найвищим одразу після пневмонії, підвищення зберігається протягом 10 років. Механізмами зростання кардіоваскулярного ризику при пневмонії є асоційовані із запаленням дисфункція ендотелію та тромбофілія, а також мікробспецифічні процеси на кшталт пневмолізиніндукованого ушкодження міоцитів і мікроабсцесів у разі інфекції, спричиненої пневмококом.
У літературі існують докази, що пневмонія здатна призводити до погіршення когнітивних функцій. Наприклад, в одному з досліджень було показано, що через 1 рік після госпіталізації з приводу НГП у третини пацієнтів віком понад 65 років спостерігалося помірне/тяжке порушення когнітивних функцій, у ще однієї третини – незначне. Продемонстровано, що цей зв’язок є двобічним, тобто фонова когнітивна дисфункція збільшує схильність до запалення легень (імовірно через підвищений ризик аспірації), а пневмонія спричиняє когнітивні порушення.
Функціональний стан, якість життя та настрій також істотно погіршуються після епізоду пневмонії.
Сепсис, асоційований з пневмонією, часто ускладнюється дисфункцією нирок унаслідок системного запалення та гемодинамічних порушень, проте ризик хронічних хвороб нирок після запалення легень на сьогодні не вивчено.
Отже, довготермінові легеневі та позалегеневі наслідки пневмоній можуть бути тяжкими, тому є мішенями персоналізації (приміром, лікування пацієнтів з високим кардіоваскулярним ризиком за допомогою ацетилсаліцилової кислоти або високодозових статинів з метою запобігання серцево-судинним катастрофам).
Висновки
Клінічні умови, що варіюють від амбулаторного лікування до ВІТ та характеризуються різною тяжкістю стану пацієнта та доступністю ресурсів, відіграють велику роль у практичному впровадженні персоніфікованого підходу до лікування. У зв’язку з недоцільністю очікування результатів культурального методу для вибору АБТ характеристику патогену слід проводити за швидкими тестами, зокрема полімеразної ланцюгової реакції (при вірусних інфекціях), проведеними на отриманих з верхніх дихальних шляхів зразках, масс-спектрометрії мокротиння та/або патогенасоційованих біомаркерів (пневмококовий антиген сечі). Метою цих обстежень є виявлення пацієнтів з АБ‑чутливими інфекціями та виключення осіб з нечутливими патогенами, щоб знизити надмірне застосування АБ та розповсюдження резистентності до них.
Деталізовані методи обстеження доцільно застосовувати при веденні більш тяжких пацієнтів, які лікуються у ВІТ. Зокрема, обґрунтованим може бути використання аналізу транскриптому господаря, який коштує кілька тисяч доларів, що дозволяє виявити точки прикладення прицільної імуномодуляції, оскільки навіть стероїдні гормони (найбільш груба форма подібної терапії) зменшують тривалість перебування у ВІТ, вартість якого зіставна з таким обстеженням. Крім того, у таких пацієнтів слід розглянути методи секвенування геному бактерій нового покоління, які дозволяють обрати високоселективний АБ, зменшивши в такий спосіб витрати та передбачити чутливість.
Автори огляду також зазначають, що надмірна імуносупресія може поліпшити клінічний стан пацієнта, проте знизити ефективність елімінації шкідливих мікроорганізмів і збільшити схильність пацієнта до розвитку інфекційних процесів. Тому терапевтичний режим вибору повинен включати селективні АБ з мінімальними токсичними властивостями та індивідуально підібрану імуномодулюючу терапію.
Метою персоналізації лікування пацієнтів з пневмонією є не лише збільшення виживаності, а й обмеження потенційних системних і довготермінових негативних наслідків інфекції. При підборі терапевтичного режиму слід ґрунтуватися на діагностичних методах, що дозволяють провести всебічний аналіз стану організму пацієнта, виявити важливі особливості збудника пневмонії та в подальшому прогнозувати взаємодію цих факторів. Окрім своєчасного призначення ефективного лікування, важливо також вчасно припинити АБТ. Тому важливим напрямом майбутніх досліджень є виявлення біомаркерів, що можуть бути надійними індикаторами для відміни АБ.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (448), лютий 2019 р.