Медицина «4Р» як основа нової системи охорони здоров’я

Здавна склалося так, що медицина завжди була зосереджена на лікуванні захворювань після їх виникнення. При цьому як діагностика, так і лікування базувалися на середніх профільних показниках та розрахунках кількості населення, а пацієнти обмежувалися вибором варіантів, запропонованих лікарями. Але з певного часу в медицині триває період набуття нової якості. І пов’язана вона не з адміністративними реформами в різних системах охорони здоров’я, а з бурхливим розвитком власне самої медицини, накопиченням знань про організм людини та інтеграцією високих технологій у мистецтво лікування. Усі ці процеси роблять можливим перехід до нової медичної парадигми, яка отримала назву «медицина 4Р: прогнозуюча, профілактична, персоніфікована та партисипована». Така парадигма означає перехід від реакції на хворобу до превенції розвитку патології в конкретного пацієнта.

В еволюційному розвитку медицини можна виділити певні періоди. Вважається, що архаїчна, первісна медицина виникла разом із вимушеним набуттям людиною елементарних автоматичних навичок самопомочі, що не передбачали жодного стороннього втручання за відсутності такого. Поступово, у ході розвитку людства, з’явилася народна медицина зі своїми настановами і сталими традиціями лікування за допомогою рослинних та інших органічних середників, різноманітних за країною походження. Сучасне медичне середовище сформовано на засадах так званої «гіппократівської» медицини, її основним гаслом було класичне «Primum non nocere» («Найперше – ​не зашкодь»), що, разом із відсутністю розвинутих технологій, часто обмежувало можливості як лікаря, так і пацієнта. Але стрімкий розвиток біотехнологій за останні десятиліття та накопичений до сьогодні величезний обсяг медичних знань зумовили появу сучасної доказової медицини, яка впевнено інтегрується в систему класичної медицини і примушує лікарів еволюціонувати разом із розвитком медичної науки (рис. 1).

Концептуальною основою класичної («гіппократівської») медицини є принцип практицизму або прагматичності, який умовно зазначено як принцип «1Р». На практиці це означає пріоритет практичної діяльності (у той час як теорії відведено другорядне місце), а загалом передбачає світогляд, згідно з яким усе знання ставиться в пряме відношення до життя та дії. Тобто індивідуалізація лікування базується на такій позиції лікаря – ​«я вважаю, що в даному випадку…» або «я так думаю». Але особистий досвід лікаря, на жаль, не завжди підкріплений серйозними теоретичними дослідженнями, і на сьогодні такий підхід у клінічній практиці часто перетворюється на проблему. Показовим прикладом можна вважати відсоток призначення антибіотиків (АБ) для лікування гострого тонзиліту (ГТ) лікарями різних спеціальностей (рис. 2).

При ГТ отоларингологи призначають антибактеріальну терапію (АБТ) у 64% випадків, терапевти – ​у 72%, педіатри – ​у 53%, у той час як доведено, що тільки 10-15% таких пацієнтів дійсно потребують лікування АБ.

Ще однією проблемою медицини «1Р» є вибір лікарями різних спеціальностей між фармацевтичними та іншими засобами. Порівняльний аналіз лікарських призначень за період «ІІ квартал 2017 – ​ІІ квартал 2018 року» продемонстрував ріст застосування біологічно активних добавок (БАД) або функціональних харчових продуктів (ФХП) разом зі зменшенням призначень лікарських засобів (рис. 3).

Отже, виглядає, що пацієнтам, наприклад, при гострому синуситі замість фармацевтичних препаратів із доведеною ефективністю в основному призначалася дієтотерапія. Звісно, що підміна етіотропної та патогенетичної фармакотерапії іншими засобами не може не позначитися на успішності лікування, стані здоров’я та якості життя хворих.

На відміну від засад класичної («гіппократівської») концептуальною основою сучасної (доказової) медицини є принцип «4Р» (рис. 4).

Вищенаведені принципи сучасної (доказової) медицини закладені в клінічних настановах (протоколах), які являють собою зведення найкращих світових практик; ці протоколи містять лише ті рекомендації, користь і безпека яких доведені в ході рандомізованих клінічних досліджень (РКД) та які на сьогодні є найефективнішими при певному клінічному діагнозі та в конкретній клінічній ситуації.

Що ж таке медицина «4Р»? Предиктивність – ​це оцінювання ймовірності (виявлення факторів ризику) розвитку тієї чи іншої патології в конкретної особи. Принцип предиктивності відображено в будь-якому клінічному протоколі в розділі «Фактори ризику». Так, чинні клінічні протоколи надання медичної допомоги при різних захворюваннях містять розділ 4.1 («Фактори ризику») із визначенням концепції мультифакторного етіопатогенезу, який включає:

• зниження неспецифічної імунологічної резистентності (погані побутові та виробничі умови, стрес, шкідливі звички, наприклад пасивне куріння);
• інфекційне навантаження (вірусні інфекції, запальні захворювання верхніх дихальних шляхів тощо);
• неадекватне (згідно з принципами доказової медицини) лікування (наприклад, призначення АБТ за відсутності показів до неї).

Предиктивність передбачає також попередню оцінку ефективності того чи іншого методу лікування для визначення прогнозу захворювання. Надзвичайно важливим для реалізації принципу предиктивності є вибір препаратів із доведеними ефективністю та безпекою. У клінічному протоколі надання медичної допомоги в пункті 3.2.2 «Організація діагностично-лікувального процесу» зазначено: «При невідповідності стану пацієнта критеріям позитивної динаміки лікар оцінює відповідність встановленого діагнозу його діагностичним критеріям: а) при підтвердженні діагнозу коригує лікування; б) при невідповідності – ​міняє діагноз і, відповідно, лікування». У цьому сенсі доказово обґрунтоване лікування і є тим інструментом, який допомагає лікарю визначитись із правильністю встановленого діагнозу.

Розглянемо фармакотерапію з точки зору доказової медицини. Зрозуміло, що ФХП або засоби догляду за слизовими оболонками не є лікарськими препаратами і такими не реєструються. Відповідно, ФХП і засоби догляду за слизовими оболонками не мають заміняти собою лікарські препарати в схемах лікування. Їх використання можливе лише як додатковий засіб до фармакотерапії.

Сьогодні всі лікарські засоби можна поділити за критеріями доказовості, наведеними в таблиці.

Чинні клінічні рекомендації надання медичної допомоги при різних нозологіях передбачають застосування в схемах терапії лікарських засобів із доведеною ефективністю та безпекою, а не емпіричне їх призначення.

Наступним принципом медицини «4Р» є профілактичність, яка передбачає методи, що дають можливість запобігти ризикам розвитку захворювання, зменшити, контролювати їх. Принцип профілактичності є основним у превентивній медицині. У будь-якому клінічному протоколі є пункт 3.1.1. («Профілактика»). Первинна профілактика проводиться у здорових осіб для запобігання виникненню того чи іншого захворювання. Вторинна профілактика передбачає лікування пацієнта з визначеним клінічним діагнозом для запобігання прогресуванню, хронізації чи виникненням ускладнень. Третинна профілактика проводиться в разі розвитку ускладнень захворювань для реабілітації хворих, що втратили можливість повноцінної життєдіяльності (Fletcher R.H. et al., 2012). Первинна профілактика є інтенсивним шляхом розвитку медицини, інвестиціями в здоров’я. У свою чергу, вторинна й третинна – ​це екстенсивний метод розвитку медицини і передбачає прямі й непрямі витрати на лікування захворювань та запобігання ускладненням. У цій парадигмі гостро постає питання якості й вартості лікування, тому зрозуміло, що вибір лікаря та пацієнта базуватиметься на методах терапії з доведеними ефективністю та безпекою.

Персоніфікованість у сучасній (доказовій) медицині передбачає ідентифікацію індивідуальних особливостей розвитку захворювання і на їх основі – ​«індивідуалізацію» лікувального процесу. Різницю між персоніфікованим та неперсоніфікованим підходом зображено на рисунку 5.

Але в парадигмі персоніфікованого підходу постає питання: чи враховує уніфікований клінічний протокол (УКП) індивідуальні особливості та потреби пацієнта? Відповідь на це питання знаходимо в розділі 3.2.2 («Організація діагностично-лікувального процесу»), згідно з яким лікар повинен:

• обстежити пацієнтів із рецидивуючим перебігом захворювання на предмет виключення анатомічних аномалій;
• оцінити доцільність консультації стоматолога, гастроентеролога, імунолога та інших спеціалістів на предмет виявлення ймовірної причини рецидивуючого перебігу захворювання.

У свою чергу, поліклінічні спеціалісти при персоніфікованому підході до пацієнтів з ЛОР-патологією також знають про існування предиктивної ЛОР-хірургії та оцінюють необхідність такого втручання.

Ще одним основоположним принципом медицини «4Р» є партисипативність. Це означає участь пацієнта в прийнятті медичних рішень, тісну співпрацю з медиками та всіма учасниками діагностично-лікувального процесу.

Принцип партисипативності також представлений у розділі 3.2.4. УКП («Лікування»), за яким лікар обов’язково має надати пацієнту інформацію щодо природного перебігу хвороби, ймовірних ускладнень та сучасних методів лікування, при цьому також зазначається інформація щодо ефективності та неефективності тих чи інших препаратів із погляду сучасної (доказової) медицини. Дотримання принципу партисипативності дає лікарю можливість прийняти зважене рішення та призначити оптимальну схему терапії відповідно до вподобань і потреб пацієнта з врахуванням конкретної клінічної ситуації. У парадигмі партисипативності додатковим інструментом участі пацієнта в прийнятті медичних рішень слугує візуально-аналогова шкала (ВАШ) для самооцінки власного стану (рис. 6).

Застосування ВАШ набуває особливого значення в моніторингу ефективності терапії, динаміки перебігу та для визначення подальшої тактики в менеджменті захворювання.

Таким чином, впровадження принципів медицини «4Р» у рутинну клінічну практику дозволяє успішно здійснювати професійну діяльність у будь-якій галузі медицини. Наприклад, у практиці отоларинголога зазначені принципи представлені в сучасних нормативних документах, якими ми користуємося в менеджменті захворювань, зокрема лімфоїдного глоткового кільця:

• УКП «Гострі респіраторні інфекції» (наказ МОЗ України від 16.07.2014 № 499);
• «Клінічна настанова Тонзиліт» (наказ МОЗ України від 29.12.2016 № 1422; протокольне рішення наради експертів МОЗ від 30.11.2017).

Перевагою клінічної настанови є втілення в отоларингологічну практику нових технологій, ефективність яких доведено в численних РКД, які продемонстрували докази рівня Іа, Іb, ІІа. Тобто застосування таких технологій робить щоденну клінічну практику апріорі успішною та підвищує прихильність пацієнтів із ЛОР-патологією до лікування. Крім того, використання принципів доказової медицини в діагностично-лікувальному процесі дає можливість спілкуватися з колегами у всьому світі, які працюють на засадах медицини «4Р».

Ще однією перевагою використання сучасних клінічних рекомендацій є можливість оцінки ефективності лікування ГТ та корекція рішень у разі недосягнення терапевтичних цілей. Раніше, при емпіричному підході до лікування, у разі його неефективності зазвичай застосовувалася ескалація: підсилення та продовження АБТ, гормонотерапія тощо. На сьогодні, за неефективності лікування за клінічним протоколом, лікар разом із пацієнтом можуть оперативно корегувати менеджмент захворювання; у деяких випадках вважається доцільним переглянути діагноз із відповідною зміною лікувальної тактики, що і є персоніфікованим підходом у медицині «4Р». Щодо ГТ, чинна клінічна настанова базується на сучасних поглядах на патологію піднебінних мигдалин, що зумовило необхідність перегляду класифікації та діагностично-лікувальних підходів до цього захворювання в рутинній лікарській практиці.

Основні постулати нової клінічної настанови «Тонзиліт», що ґрунтуються на принципах медицини «4Р»:

• Піднебінні мигдалини постійно перебувають у стані фізіологічного запалення; патологію мигдалин потрібно розглядати в разі виникнення в пацієнта поєднання ознак запалення та симптомів (біль у горлі, та/або порушення ковтання і гарячка).
• Мигдалини не можна розцінювати як «хворі» або «інфіковані» лише на підставі клінічного огляду; розмір (об’єм) мигдалин не має клінічного значення, окрім ситуацій, коли це перешкоджає диханню або ковтанню.
• Клінічна картина захворювання формується в результаті виходу «фізіологічного» запалення піднебінних мигдалин з-під контролю та приєднання патогенної флори.
• Тактика ведення пацієнта має спиратися на ступінь і частоту клінічних проявів тонзиліту та його ускладнень.
• УКП передбачає 3 діагнози, що описують запалення мигдалин понад їх фізіологічну норму: ГТ, РТ (рецидивуючий тонзиліт – ​повторний ГТ, викликаний тим самим збудником, що й попередній епізод захворювання), РекТ (рекурентний тонзиліт – ​виникає тоді, коли після перенесеного тонзиліту не тільки зберігається «персистуюче запалення понад фізіологічне», але й відбувається поширення запального процесу на перитонзилярну тканину, що призводить до змін на системному рівні).
• Головним чинником ГТ є вірусна інфекція (70-95% випадків).
• Основними збудниками бактеріального тонзиліту вважаються β-гемолітичний стрептокок групи А (БГСГА), а також β-гемолітичні стрептококи груп C і G, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Corynebacterium, Neisseria gonorhoea.
• АБТ призначається після верифікації мікробного збудника, зокрема БГСГА.
• АБТ має бути спрямована на ерадикацію бактеріального збудника (передусім БГСГА).
• За відсутності даних бактеріологічного обстеження (або швидких антигенних тестів) лікар не може ні підтвердити бактеріальну етіологію, ні виключити ії.
• Препаратами високого рівня доказовості в лікуванні ГТ сьогодні визнані нестероїдні протизапальні препарати для системного та місцевого застосування, а також антибіотики за умови доведення (або підозри з високою ймовірністю) бактеріальної природи захворювання.
• У всіх випадках лікування тонзиліту перевагу необхідно надавати препаратам для перорального застосування.

Отже, сучасна клінічна настанова «Тонзиліт» дає лікарю можливість бути більш вільним і водночас упевненим в обранні терапевтичних рішень, які, окрім того, враховують індивідуальні особливості та потреби пацієнта.

Проте, незважаючи на активне впровадження у вітчизняну систему охорони здоров’я міжнародних стандартів, багато адептів класичної («гіппократівської») медицини й досі не готові відмовитись у своїй роботі від досвіду, набутого в попередні часи, коли в рутинній практиці панував емпіричний підхід до лікувально-діагностичного процесу, а думка, індивідуальні особливості та потреби пацієнта майже не враховувалися. Клінічна настанова «Тонзиліт» є новою сторінкою у веденні хворих, яка дає лікарям різних спеціальностей можливість рухатися вперед разом із найкращими світовими практиками.

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1 (46), лютий 2019 р.