Клінічні задачі

02.04.2019

Стаття у форматі PDF

Алгоритм клінічної діагностики та фармакотерапії

Лікування гострого тонзиліту є прерогативою не тільки отоларинголога, але дуже часто й сімейного лікаря, тому що переважна більшість пацієнтів отримує лікування на первинному рівні надання медичної допомоги. У виборі терапевтичних варіантів кожний лікар, незалежно від фаху, керується чинною клінічною настановою «Тонзиліт». Проте в певних ситуаціях сімейний лікар, пролікувавши гострий тонзиліт у пацієнта, вимушений скерувати його на другий рівень надання медичної допомоги – ​до отоларинголога. Розглянемо приклади з реальної клінічної практики, в яких йдеться про етапність надання медичної допомоги при тонзиліті.

Клінічний випадок 1

Хворий Д., 23 роки, звернувся до сімейного лікаря зі скаргами на біль у горлі при ковтанні, підвищення температури тіла до 38,5 °C, загальну слабкість, головний біль. Під час об’єктивного огляду в ході орофарингоскопії визначаються набряк та гіперемія піднебінних мигдаликів із біло-сірими рихлими нашаруваннями, які легко знімаються шпателем. Також реєструються збільшення та болючість при пальпації реґіонарних лімфатичних вузлів, підщелепних, защелепних – ​з обох боків.

В анамнезі, за даними амбулаторної карти, хворий Д. із болями в горлі та підвищеною температурою звертався до сімейного лікаря тричі за останні 2 місяці. В усіх випадках був поставлений діагноз «лакунарний тонзиліт». Після першого епізоду протягом 5 днів проводилася пероральна антибактеріальна терапія (АБТ) амоксициліном у віковій дозі; у другому та третьому епізодах тонзиліту застосовувалися тільки місцеві антисептики, пероральні нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) (наприклад, парацетамол) тощо.

Діагноз сімейного лікаря: гострий рецидивуючий тонзиліт.

Оцінку ступеня тяжкості захворювання і визначення показань до проведення АБТ проведено з використанням шкали Centor/McIsaac: температура тіла ≥38 °C – ​1 бал, відсутність кашлю – ​1 бал, збільшення реґіонарних шийних лімфатичних вузлів – ​1 бал, набряк, гіперемія та нашарування на мигдаликах – ​1 бал, вік 15-44 роки –0 балів, сумарно – ​4 бали.

Остаточний діагноз: гострий бактеріальний рецидивуючий тонзиліт.

Призначено: таблетки амоксициліну 500 мг 3 р./добу протягом 10 днів; фітонірінговий екстракт BNO 1030 по 2 таблетки 6 р./день – ​до 10 днів, потім по 2 таблетки 3 р./день 3 тиж; бензидаміну гідрохлорид (спрей Тантум Верде®) для зрошення ротоглотки (4 розпилення 4 р./добу); таблетки ібупрофену 200 мг 2 р./день за наявності показань (висока температура, біль у горлі).

Під час огляду хворого лікарем на 3-тю добу зазначено позитивну динаміку, на 10-ту – ​констатовано одужання.

Результат: після одужання протягом 6 міс спостереження рецидивів гострого бактеріального тонзиліту не зазначалося.

Коментар експерта. По-перше, треба вказати на невідповідність клінічного діагнозу сучасним вимогам у перші 2 епізоди, що визначило помилкову лікувальну тактику, обрану цьому хворому. Діагноз «лакунарний тонзиліт» визначається на підставі наявності нальотів на мигдаликах, що не є патогномонічним для тонзиліту взагалі, а зокрема бактеріального. У Міжнародній кваліфікації хвороб 10-го перегляду (МКХ‑10) лакунарний тонзиліт класифікується кодом J03.9 – ​гострий тонзиліт не уточнений. Однак за умови, що в першому епізоді тонзиліт був бактеріальним, незважаючи на правильний вибір антибіотика, були порушені терміни АБТ, а це могло призвести до неповної елімінації стрептококу. Лікування другого епізоду взагалі важко коментувати, адже при аналогічному з першим епізодом діагнозі обрана тактика є абсолютно незрозумілою. Не дивно, що згодом відбувся третій епізод хвороби. Цього разу наявність у пацієнта оцінки в 4 бали за шкалою Centor/McIsaac дозволила з великою часткою ймовірності встановити бактеріальну природу захворювання, а третій епізод обґрунтував діагноз «рецидивуючий тонзиліт». Лікар відповідно до діагнозу призначив терапію з доведеною ефективністю (амоксицилін на 10 днів, BNO 1030, Тантум Верде®, ібупрофен), тому результати виправдали очікування.

Отже, аналіз даних амбулаторної карти та/чи історії захворювання, детальний огляд та оцінка стану за стандартною шкалою допоможуть встановити діагноз відповідно до сучасних вимог і призначити адекватне лікування.

Клінічний випадок 2

Хвора М., 14 років, самостійно звернулася до отоларинголога зі скаргами на підвищення температури тіла до 37-37,3 °C, незначний біль і відчуття першіння в горлі, слабкість. Об’єктивно: слизова оболонка глотки рожева, наявна гіпертрофія мигдаликів ІІ ступеня, лакуни розширені, з рідким патологічним вмістом, передні дужки мигдаликів потовщені. Підщелепні лімфатичні вузли дрібні, рухомі, безболісні.

В анамнезі, при ретроспективному аналізі амбулаторної карти, часті респіраторні інфекції, хворіє ангіною 1-3 рази на рік. Протягом останнього року неодноразово зверталася до сімейного лікаря, періодично призначалися антибіотики (амоксицилін, азітроміцин), протизапальна місцева (препарат Тантум Верде®) та системна (німесулід, парацетамол) терапія, гомеопатичні препарати.

Діагноз сімейного лікаря: хронічний компенсований тонзиліт, загострення.

Оцінку ступеня тяжкості захворювання проведено з використанням шкали Centor/McIsaac: відсутність кашлю – ​1 бал, збільшення реґіонарних шийних лімфатичних вузлів – ​1 бал, вік 3-14 років – ​1 бал, сумарно – ​3 бали.

Остаточний діагноз: гострий вірусний рецидивуючий тонзиліт.

Призначено: фітонірінговий екстракт BNO 1030 по 2 таблетки 6 р./день до 10 днів, потім по 2 таблетки 3 р./день 3 тиж; бензидаміну гідрохлорид (спрей Тантум Верде®) для зрошення ротоглотки (4 розпилення 4 р./добу).

Під час огляду хворого лікарем на 3-тю добу зазначена позитивна динаміка, на 7-му – ​констатовано одужання.

Результат: після одужання протягом року рецидивів тонзиліту не зазначалося.

Коментар експерта. Гострий тонзиліт у 70-95% випадків зумовлений вірусами. Відповідно, не кожний епізод тонзиліту потребує АБТ. Диференційна діагностика вірусного та бактеріального процесів є непростим завданням навіть для досвідченого лікаря. При цьому вона абсолютно необхідна, особливо з огляду на реалії сьогодення, коли антибіотикорезистентність стала глобальною загрозою. Щоб диференціювати вірусний тонзиліт від спричиненого так званим БСГА, тобто β-гемолітичним стрептококом групи А, необхідно, разом з урахуванням анамнестичних даних, клінічних симптомів і результатів лабораторних обстежень, використовувати зручний інструмент комплексної оцінки Centor/McIsaac. Ще одним важливим інструментом є оцінювання результативності лікування з доведеною ефективністю відповідно до встановленого діагнозу. Результатом комплексної оцінки клінічної ситуації в конкретного пацієнта є зміна клінічного діагнозу і, відповідно, терапії. У свою чергу, результативність лікування з доведеною ефективністю є ще одним критерієм встановлення правильного клінічного діагнозу, що ми й спостерігаємо у вищенаведеному випадку.

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1 (46), лютий 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

26.05.2020 Педіатрія Пульмонологія та оториноларингологія Ефективність та безпека препарату Тонзипрет® у дітей з позиції сучасної концепції фітомедицини

Питання раціональної терапії запальних захворювань горла у дітей було розглянуто у рамках ХХІ Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю «Актуальні питання педіатрії» (Сідельниковські читання), присвяченої 75-річчю кафедри педіатрії № 2 НМУ ім. О.О. Богомольця, яка відбулася у м. Львів. ...

17.05.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Можливості використання внутрішньовенного імуноглобуліну людини для лікування пневмонії тяжкого ступеня, пов’язаної з COVID-19

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) дала офіційну назву хворобі, спричиненій новим типом коронавірусу SARS-CoV-2, що був уперше зареєстрований у Китаї, – COVID-19 (Coronavirus Disease 2019). Кодування за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду поки що не визначено. На сьогодні ВООЗ оголошена пандемія COVID-19 [1]....

07.05.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Небезпечний вейпінг:* рекомендації CDC щодо менеджменту захворювань, спричинених використанням електронних сигарет

Новина про нещодавно зареєстровані в США випадки захворювань, які характеризуються тяжким ураженням легень і пов’язані з використанням електронних сигарет і вейпів, сколихнула весь світ і стала причиною серйозного переосмислення «безпечності» сучасних електронних пристроїв для куріння. Станом на 27 вересня в 46 штатах і на одній із територій США зафіксовано 805 випадків захворювань і 12 смертей (у штатах Каліфорнія, Флорида, Джорджія, Іллінойс, Індіана, Канзас, Міннесота, Міссісіпі, Міссурі та Орегон), пов’язаних із вживанням електронних сигарет і вейпінгом....

07.05.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Перехрест бронхіальна астма / хронічне обструктивне захворювання легень

Хворі зі стійкою обструкцією дихальних шляхів (ДШ), які мають ознаки як бронхіальної астми (БА), так і хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), формують окрему когорту пацієнтів, об’єднаних терміном «астма / ХОЗЛ перехрест» (АХП) [1, 2]. На сьогодні поняття АХП залишається незрозумілим, що зумовлено недостатньою кількістю досліджень із вивчення цього стану. Причин декілька. Це, передусім, й відсутність чіткого визначення AХП, що перешкоджає належному вивченню його дослідниками; крім того, до клінічних випробувань залучають так звані «чисті» популяції хворих на БА або ХОЗЛ. Пацієнти з АХП залишаються поза межами наукових експериментів. Включення ж цієї когорти пацієнтів у дослідження є критичним для розуміння АХП, бо й досі неясно, чи є кардинальна різниця між АХП та астмою та ХОЗЛ, чи змінює такий діагноз підходи до лікування та чи відрізняються наслідки АХП від наслідків астми чи ХОЗЛ....