0 %

Клінічні задачі

02.04.2019

Стаття у форматі PDF

Алгоритм клінічної діагностики та фармакотерапії

Лікування гострого тонзиліту є прерогативою не тільки отоларинголога, але дуже часто й сімейного лікаря, тому що переважна більшість пацієнтів отримує лікування на первинному рівні надання медичної допомоги. У виборі терапевтичних варіантів кожний лікар, незалежно від фаху, керується чинною клінічною настановою «Тонзиліт». Проте в певних ситуаціях сімейний лікар, пролікувавши гострий тонзиліт у пацієнта, вимушений скерувати його на другий рівень надання медичної допомоги – ​до отоларинголога. Розглянемо приклади з реальної клінічної практики, в яких йдеться про етапність надання медичної допомоги при тонзиліті.

Клінічний випадок 1

Хворий Д., 23 роки, звернувся до сімейного лікаря зі скаргами на біль у горлі при ковтанні, підвищення температури тіла до 38,5 °C, загальну слабкість, головний біль. Під час об’єктивного огляду в ході орофарингоскопії визначаються набряк та гіперемія піднебінних мигдаликів із біло-сірими рихлими нашаруваннями, які легко знімаються шпателем. Також реєструються збільшення та болючість при пальпації реґіонарних лімфатичних вузлів, підщелепних, защелепних – ​з обох боків.

В анамнезі, за даними амбулаторної карти, хворий Д. із болями в горлі та підвищеною температурою звертався до сімейного лікаря тричі за останні 2 місяці. В усіх випадках був поставлений діагноз «лакунарний тонзиліт». Після першого епізоду протягом 5 днів проводилася пероральна антибактеріальна терапія (АБТ) амоксициліном у віковій дозі; у другому та третьому епізодах тонзиліту застосовувалися тільки місцеві антисептики, пероральні нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) (наприклад, парацетамол) тощо.

Діагноз сімейного лікаря: гострий рецидивуючий тонзиліт.

Оцінку ступеня тяжкості захворювання і визначення показань до проведення АБТ проведено з використанням шкали Centor/McIsaac: температура тіла ≥38 °C – ​1 бал, відсутність кашлю – ​1 бал, збільшення реґіонарних шийних лімфатичних вузлів – ​1 бал, набряк, гіперемія та нашарування на мигдаликах – ​1 бал, вік 15-44 роки –0 балів, сумарно – ​4 бали.

Остаточний діагноз: гострий бактеріальний рецидивуючий тонзиліт.

Призначено: таблетки амоксициліну 500 мг 3 р./добу протягом 10 днів; фітонірінговий екстракт BNO 1030 по 2 таблетки 6 р./день – ​до 10 днів, потім по 2 таблетки 3 р./день 3 тиж; бензидаміну гідрохлорид (спрей Тантум Верде®) для зрошення ротоглотки (4 розпилення 4 р./добу); таблетки ібупрофену 200 мг 2 р./день за наявності показань (висока температура, біль у горлі).

Під час огляду хворого лікарем на 3-тю добу зазначено позитивну динаміку, на 10-ту – ​констатовано одужання.

Результат: після одужання протягом 6 міс спостереження рецидивів гострого бактеріального тонзиліту не зазначалося.

Коментар експерта. По-перше, треба вказати на невідповідність клінічного діагнозу сучасним вимогам у перші 2 епізоди, що визначило помилкову лікувальну тактику, обрану цьому хворому. Діагноз «лакунарний тонзиліт» визначається на підставі наявності нальотів на мигдаликах, що не є патогномонічним для тонзиліту взагалі, а зокрема бактеріального. У Міжнародній кваліфікації хвороб 10-го перегляду (МКХ‑10) лакунарний тонзиліт класифікується кодом J03.9 – ​гострий тонзиліт не уточнений. Однак за умови, що в першому епізоді тонзиліт був бактеріальним, незважаючи на правильний вибір антибіотика, були порушені терміни АБТ, а це могло призвести до неповної елімінації стрептококу. Лікування другого епізоду взагалі важко коментувати, адже при аналогічному з першим епізодом діагнозі обрана тактика є абсолютно незрозумілою. Не дивно, що згодом відбувся третій епізод хвороби. Цього разу наявність у пацієнта оцінки в 4 бали за шкалою Centor/McIsaac дозволила з великою часткою ймовірності встановити бактеріальну природу захворювання, а третій епізод обґрунтував діагноз «рецидивуючий тонзиліт». Лікар відповідно до діагнозу призначив терапію з доведеною ефективністю (амоксицилін на 10 днів, BNO 1030, Тантум Верде®, ібупрофен), тому результати виправдали очікування.

Отже, аналіз даних амбулаторної карти та/чи історії захворювання, детальний огляд та оцінка стану за стандартною шкалою допоможуть встановити діагноз відповідно до сучасних вимог і призначити адекватне лікування.

Клінічний випадок 2

Хвора М., 14 років, самостійно звернулася до отоларинголога зі скаргами на підвищення температури тіла до 37-37,3 °C, незначний біль і відчуття першіння в горлі, слабкість. Об’єктивно: слизова оболонка глотки рожева, наявна гіпертрофія мигдаликів ІІ ступеня, лакуни розширені, з рідким патологічним вмістом, передні дужки мигдаликів потовщені. Підщелепні лімфатичні вузли дрібні, рухомі, безболісні.

В анамнезі, при ретроспективному аналізі амбулаторної карти, часті респіраторні інфекції, хворіє ангіною 1-3 рази на рік. Протягом останнього року неодноразово зверталася до сімейного лікаря, періодично призначалися антибіотики (амоксицилін, азітроміцин), протизапальна місцева (препарат Тантум Верде®) та системна (німесулід, парацетамол) терапія, гомеопатичні препарати.

Діагноз сімейного лікаря: хронічний компенсований тонзиліт, загострення.

Оцінку ступеня тяжкості захворювання проведено з використанням шкали Centor/McIsaac: відсутність кашлю – ​1 бал, збільшення реґіонарних шийних лімфатичних вузлів – ​1 бал, вік 3-14 років – ​1 бал, сумарно – ​3 бали.

Остаточний діагноз: гострий вірусний рецидивуючий тонзиліт.

Призначено: фітонірінговий екстракт BNO 1030 по 2 таблетки 6 р./день до 10 днів, потім по 2 таблетки 3 р./день 3 тиж; бензидаміну гідрохлорид (спрей Тантум Верде®) для зрошення ротоглотки (4 розпилення 4 р./добу).

Під час огляду хворого лікарем на 3-тю добу зазначена позитивна динаміка, на 7-му – ​констатовано одужання.

Результат: після одужання протягом року рецидивів тонзиліту не зазначалося.

Коментар експерта. Гострий тонзиліт у 70-95% випадків зумовлений вірусами. Відповідно, не кожний епізод тонзиліту потребує АБТ. Диференційна діагностика вірусного та бактеріального процесів є непростим завданням навіть для досвідченого лікаря. При цьому вона абсолютно необхідна, особливо з огляду на реалії сьогодення, коли антибіотикорезистентність стала глобальною загрозою. Щоб диференціювати вірусний тонзиліт від спричиненого так званим БСГА, тобто β-гемолітичним стрептококом групи А, необхідно, разом з урахуванням анамнестичних даних, клінічних симптомів і результатів лабораторних обстежень, використовувати зручний інструмент комплексної оцінки Centor/McIsaac. Ще одним важливим інструментом є оцінювання результативності лікування з доведеною ефективністю відповідно до встановленого діагнозу. Результатом комплексної оцінки клінічної ситуації в конкретного пацієнта є зміна клінічного діагнозу і, відповідно, терапії. У свою чергу, результативність лікування з доведеною ефективністю є ще одним критерієм встановлення правильного клінічного діагнозу, що ми й спостерігаємо у вищенаведеному випадку.

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1 (46), лютий 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

19.06.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Гострі запальні захворювання глотки: несекретні матеріали про роль місцевої терапії

18 квітня у Києві під егідою Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика та групи компаній «МедЕксперт» відбувся семінар з міжнародною акредитацією для сімейних лікарів «Імплементація міжнародних протоколів у практиці сімейного лікаря»....

19.06.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Доказова база застосування препаратів, що містять надмалі дози діючих речовин

Програма заходу була орієнтована на предметне обговорення різних аспектів діагностики, лікування та профілактики захворювань ЛОР-органів у дітей і дорослих. Значну увагу було приділено можливостям застосування в клінічній практиці препаратів, що містять надмалі дози діючих речовин (у значних розведеннях)....

19.06.2019 Інфекційні захворювання Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Інфекції дихальних шляхів: сучасні можливості попередження ускладнень

Програма заходу охоплювала широке коло актуальних питань сучасної інфектології – ​від поширених і соціально значущих інфекцій до рідкісних, проте особливо небезпечних інфекційних захворювань. З погляду повсякденної практичної роботи кожного сімейного лікаря безумовно корисними були виступи, присвячені різним аспектам ведення пацієнтів з гострими респіраторними інфекціями (ГРІ)....

12.06.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Лікування гострого риносинуситу та гострого середнього отиту згідно з чинними рекомендаціями

Захворювання ЛОР-органів становлять міждисциплінарну проблему в практиці отоларингологів, педіатрів і сімейних лікарів. У лікуванні таких пацієнтів варто віддавати перевагу препаратам із доведеною ефективністю та високим профілем безпеки. Щодо антибактеріальної терапії, то вона має застосовуватися згідно зі встановленим діагнозом і з огляду на національні рекомендації та протоколи лікування....