0 %

Основні методи підвищення ефективності лікування гострих та хронічних риносинуситів

02.04.2019

Стаття у форматі PDF

Проблема гострих та хронічних запальних захворювань верхніх дихальних шляхів, зокрема гострого та хронічного риносинуситу (РС), є однією з найактуальніших у сучасній клінічній медицині. Відповідно до огляду, опублікованого у 2012 році Міжнародним ринологічним товариством, рівень захворюваності на РС у світі варіює від 6 до 15%, приєднання вторинної бактеріальної інфекції спостерігається в 0,5-2% пацієнтів. Згідно з EPOS‑2012 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) рівень захворюваності на РС в Європі і США становить 5-15%. У Польщі ця патологія щорічно виявляється в 4-8 млн хворих, а хронічний РС, ймовірно, вражає не менше 15% загальної популяції [1].

В Україні показник поширеності гострих ринітів, риносинуситів та ринофарингітів досяг 489,9 випадку на 10 тис населення, а частота захворюваності дорівнює 5-15 випадків на 1 тис населення залежно від сезону. Такі хворі становлять 60-65% амбулаторних пацієнтів оториноларингологів.

Хронічний синусит, як уже зазначалося, дуже поширене захворювання, особливо в регіонах із високим рівнем забруднення атмосфери. До таких країн належить і Україна, де, крім того, до згаданого показника приєднується вологий помірний клімат, що й пояснює більш високу поширеність цієї патології [2,3].

! В Україні основними нормативними документами, які базуються на даних доказової медицини та встановлюють належні алгоритми діагностики і лікування гострого та хронічного РС, є уніфікований клінічний протокол «Гострий риносинусит», затверджений наказом МОЗ України від 11.02.2016 № 85, та EPOS – Європейський позиційний документ з риносинуситу та назальних поліпів (2012).

Відповідно до висвітлених у документах положень в основі сучасного уявлення про етіологію та патогенез РС лежить складний мультифакторний механізм, що включає комплексний вплив цілого ряду факторів: генетичних; довкілля (екологія, клімат, житлові та виробничі умови, інфекції, алергени, частий або тривалий прийом медикаментів, зокрема ацетилсаліцилової кислоти, гормонів, антибіотиків, хіміотерапевтичних препаратів тощо); ендогенних (насамперед, аномалії носової перегородки та анатомічних структур, що формують остіомеатальний комплекс); випадкових (активне та пасивне куріння, штучна вентиляція легень, імунодефіцитні стани, переохолодження, причини одонтогенного характеру тощо); зміни в’язкості слизу.

З огляду на багатофакторність патогенезу РС, відсутня доведена ефективність будь-якої монотерапії, як системної, так і місцевої, а запорука успіху полягає в комплексній терапії, спрямованій на основні ланки етіології та патогенезу захворювання. Лікарські засоби і методи терапії, ефективність яких у лікуванні РС доведена згідно з вимогами доказової медицини, представлено в таблиці.

Ефективність зазначених препаратів підтверджено результатами контрольованих клінічних досліджень. Сьогодні ці лікарські засоби залишаються основою для лікування гострого і хронічного РС, однак через низку причин (зростання антибіотикорезистентності, значна поширеність алергічних захворювань та коморбідної патології в популяції) в умовах рутинної клінічної практики перед практикуючим лікарем постає питання вибору препарату з мінімальною кількістю побічних реакцій, який також можна застосовувати в комбінації з препаратами для лікування коморбідної патології і який одночасно впливатиме на основні ланки патогенезу та матиме достатню доказову базу стосовно ефективності та безпеки. Одним із фітопрепаратів, які добре зарекомендовали себе в терапії риносинуситів, є препарат цикламену європейського (ЦЄ), представлений на ринку України під торговою назвою Синуфорте®.

Клінічна ефективність, безпека та переносимість ліофілізованого екстракту ЦЄ у вигляді інтраназального спрею продемонстровані в декількох клінічних дослідженнях.

Так, О. Pfaar та співавт. (2012) провели рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження в 13 німецьких дослідницьких центрах за участю 99 пацієнтів із середньої тяжкості / тяжким перебігом ГРС (чоловіки й жінки віком 18-65 років). Учасники досліджуваної групи (n=48) отримували 1 дозу цикламену (1,3 мг) в кожен носовий хід протягом 15 днів. Учасники групи порівняння (n=51) приймали плацебо у вигляді інтраназального спрею. Усі хворі застосовували АБ протягом 8 днів (500 мг амоксициліну кожні 8 год або інший АБ за наявності гіперчутливості до амоксициліну).

Кінцеві точки ефективності й переносимості оцінювали на основі середньої суми балів симптомів РС (включаючи назальну обструкцію, слизовий секрет, біль/тиск та втрату слуху), ендоскопічної оцінки симптомів, комплаєнсу пацієнтів і частоти небажаних реакцій.

Результати показали, що спрей цикламену зменшував вираженість симптомів і був асоційований зі значним зниженням інтенсивності тиску/болю в обличчі, зменшенням набряку згідно з результатами ендоскопічного обстеження і високою суб’єктивною позитивною оцінкою лікування проти групи плацебо [4].

J.U. Ponikau та співавт. (2012) також представили результати дослідження, проведеного в 25 американських центрах за участю 29 пацієнтів із ГРС, підтвердженим даними ендоскопічного обстеження і результатами комп’ютерної томографії (КТ). Пацієнти отримували інтраназальний спрей, що містить екстракт ЦЄ, або плацебо, 1 р./добу протягом 7 днів. Ефективність лікування оцінювали на підставі зменшення змін на комп’ютерних томограмах та інтенсивності симптомів (шкала 1-6).

Результати дослідження свідчать про статистично значуще зменшення КТ-змін у пацієнтів, що приймали екстракт ЦЄ. Нижчою в них була також частота виявлення затемнення пазух, у той час як у групі плацебо позитивних змін не спостерігалося. Екстракт ЦЄ сприяв значно вираженому покращанню загальної оцінки симптомів проти плацебо. В обох групах зазначалося виражене поліпшення стану, як порівняти з вихідними даними. Негативних подій, пов’язаних із безпекою, у дослідженні не виявлено. Небажані явища пояснювалися механізмом дії препарату і відповідали спостереженням, зафіксованим у попередніх клінічних дослідженнях [5].

У ще двох рандомізованих подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях, проведених в Європі і США, було продемонстровано, що екстракт ЦЄ сприяє зменшенню болю в проекції навколоносових пазух, поліпшує ендоскопічну картину, збільшує рентгеноскопічну прозорість синусів і підвищує задоволеність терапією лікарів і пацієнтів із ГРС. Ці дослідження з високим рівнем доказів (Ib) підтверджують, що екстракт ЦЄ (Синуфорте®) є раціональною терапевтичною опцією в терапії ГРС [6, 7].

Ефективність і безпека екстракту ЦЄ в лікуванні хронічного риносинуситу (ХРС) вивчалися в проспективному епідеміологічному обсерваційному дослідженні CHRONOS, проведеному в умовах реальної клінічної практики. Загалом у ньому взяли участь 317 пацієнтів із загостреннями ХРС без носових поліпів середнього ступеня тяжкості. Пацієнтів було рандомізовано на 3 групи, кожна з яких отримувала один із запропонованих варіантів лікування: пероральні АБ, назальний спрей з екстрактом ЦЄ або комбінацію – ​пероральний АБ + назальний спрей з екстрактом ЦЄ. Засіб призначали по 1 впорскуванню в кожну ніздрю 1 р./добу протягом 8 днів. Вибір АБ здійснювали емпірично, відповідно до стандартних протоколів. Найчастіше це були амоксицилін, амоксицилін/клавуланат, макроліди та цефалоспорини I-III покоління. Антибіотикотерапія зазвичай тривала 7 днів, за деякими винятками (наприклад, азитроміцин 500 мг 1 р./добу протягом 3 днів або моксифлоксацин 400 мг 1 р./добу 5-6 днів).

Первинними кінцевими точками були вплив лікування на синоназальні симптоми та ендоскопічну картину після 6 тиж терапії, а також кількість рецидивів загострень ХРС після 6 міс спостереження. 

Дослідження, проведене в умовах реальної клінічної практики, показало, що Синуфорте® в монотерапії або в комбінації з пероральним АБ є набагато ефективнішим у лікуванні загострень ХРС порівняно з монотерапією АБ стосовно полегшення назальних симптомів (загальна оцінка назальних симптомів – ​TNSS, закладеність, ринорея, біль / відчуття тиску), зменшення набряку слизової оболонки та виділень у середньому носовому ході. Найкращі результати щодо профілактики рецидивів загострень після 6 міс спостереження були отримані в групі комбінованого лікування Синуфорте® + АБ (зменшення частоти загострень у 4 рази порівняно з монотерапією). Крім того, застосування Синуфорте® асоціювалося зі зменшенням потреби в призначенні додаткових терапевтичних втручань або заміні АБ через його неефективність [8].

Отже, бібліографічний аналіз клінічних досліджень високого ступеня доказовості та досліджень, проведених в умовах реальної клінічної практики, підтвердив високу ефективність та безпеку препарату Синуфорте® в лікуванні гострого та хронічного РС. Це знайшло своє відображення в українських та європейських рекомендаціях та дало змогу розширити арсенал препаратів для успішного лікування одного з найпоширеніших захворювань у практиці як оториноларингологів, так і сімейних лікарів.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Ганна Кирпач


Коментар експерта

Завідувач кафедри оториноларингології Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Сергій Михайлович Пухлік

Одним із головних завдань при лікуванні риносинуситів є відновлення вентиляції повітря й дренажу порожнин, розрідження й поліпшення відтоку в’язкого секрету, що накопичився в пазухах. У механізмі дії препарату Синуфорте® важливу роль відіграє здатність біологічно активної речовини групи сапонінів – ​цікламіну – ​викликати рефлекторно посилену секрецію залоз у слизовій оболонці, що вистилає приносові пазухи і власне порожнину носа, що зумовлено подразненням чутливих нервових закінчень. Завдяки цьому використання Синуфорте® сприяє фізіологічному очищенню приносових пазух від патологічного вмісту, відновленню дренажу й поліпшенню вентиляції.

ЦЄ у вигляді назального спрею може бути рекомендований при поствірусному, бактеріальному і хронічних формах РС, що перебігають з явищами застою слизу, погіршенням мукоциліарного транспорту і порушенням дренажу пазух.

З цикламеном не можна поєднувати місцеві інтраназальні анестетики, з обережністю треба використовувати антигістамінні засоби, а саме – ​у разі необхідності застосування останніх їх прийом допустимий через ≥2 години після інтраназального введення.

Визнання інтраназальних препаратів на основі ЦЄ як засобу для лікування РС базується на результатах плацебо-контрольованих рандомізованих досліджень і тривалому досвіду його застосування в умовах реальної клінічної практики; результати проведених досліджень і доведена безпека препарату дозволяють призначати його навіть дітям із 5 років. При цьому частота розвитку побічних ефектів, у тому числі й алергічних, – ​незначуща, за умови, якщо препарат застосовувати правильно і відповідно до показань.

На сьогодні Синуфорте® є єдиним зареєстрованим на вітчизняному ринку лікарським препаратом цикламену європейського, в якому чітко проконтрольована доза і вивчені всі можливі ускладнення, що дає змогу безпечно використовувати його в клінічній практиці.


Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1 (46), лютий 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

11.09.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Ефективність і контроль лікування гострого кашлю

Цього року в Києві відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Складний пацієнт у практиці педіатра», присвячена 60-річчю кафедри педіатрії № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика. Форум заслухав численні доповіді провідних вітчизняних фахівців у галузі педіатрії, присвячені проблемним аспектам діагностики й лікування як поширених, так і досить рідкісних захворювань у дітей та підлітків, а також серед молоді. З огляду на нагальну потребу реалізації концепції безперервності й наступництва в наданні медичної допомоги дітям, підліткам та молоді, до участі в конференції було запрошено знаних сімейних лікарів і терапевтів....

04.09.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Коморбідність бронхіальної астми та хронічного обструктивного захворювання легень: акцент на лікування загострення

У квітні в Києві відбулася VII Науково-практична конференція «Актуальні проблеми лікування хворих на хронічне обструктивне захворювання легень». У рамках заходу були розглянуті основні питання діагностики та лікування хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), особливу увагу приділено лікуванню його загострення. ...

04.09.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Флегмонозні захворювання глотки та шиї: сучасний стан проблеми

Останніми роками спостерігається зростання частоти виникнення гнійно-запальних захворювань глотки й шиї та ускладнень у вигляді флегмон шиї в пацієнтів із запальними процесами в порожнині рота, глотці, гортані й щитоподібній залозі. Збільшується кількість хворих із тяжким перебігом флегмон шиї, що пов’язано зі збільшенням полірезистентних штамів мікроорганізмів, у тому числі умовно-патогенної флори, несприятливими умовами соціально-економічного життя. ...

04.09.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Раціональний вибір муколітика при респіраторних інфекціях

У практиці сімейного лікаря питання вибору раціональної схеми терапії гострих респіраторних інфекцій (ГРІ) виникає щодня. В Україні щорічно на ГРІ хворіють 10-14 млн осіб, що становить 25-30% від усієї та майже 75-90% – ​від інфекційної захворюваності. Унаслідок такої високої поширеності цих захворювань у популяції, мабуть, жодний медичний захід не проходить без огляду сучасних рекомендацій щодо лікування ГРІ. ...