0 %

Минимально инвазивная операция по Нассу – ​золотой стандарт лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей и взрослых

02.04.2019

В 1998 г. D. Nuss и его коллеги сообщили о новом методе минимально инвазивной коррекции воронкообразной деформации грудной клетки (ВДГК). Метод включал ремоделирование передней стенки грудной клетки с использованием загрудинного металлического фиксатора без резекции реберных хрящей. С тех пор операция по Нассу быстро получила широкое распространение в качестве эталонного метода у детей и подростков.

Преимуществами процедуры являются: небольшие разрезы кожи, более короткое время операции, минимальная кровопотеря и раннее возвращение к полноценной активности. За 20 лет опубликовано достаточное количество статей по применению этой методики у молодых пациентов. Однако в литературе по-прежнему идет активная полемика об идеальном возрасте для проведения минимально инвазивного хирургического вмешательства. Большинство авторов рекомендуют хирургическое вмешательство у пациентов в возрасте от 5 до 20 лет, другие считают, что идеальный возраст – ​от 8 до 12 лет, по причине значительной податливости грудной стенки. Другие, например К. Molik и соавт., не одобряют применение операций по Нассу у подростков из-за увеличения частоты осложнений или недостаточной эффективности. Тем не менее в последние годы показания к операции были распространены и на взрослых, даже несмотря на то, что сообщалось о более высокой частоте осложнений и послеоперационной боли. С тех пор показания к применению данного метода неуклонно расширяется, и с 2013 года мы использовали операцию Насса как у детей, так и у взрослых с ВДГК.

Результаты собственных исследований

С 2013 по 2018 год в клинике хирургии позвоночника ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины» 175  пациентов подвергались минимально инвазивной коррекции ВДГК по Нассу. Распределение по полу и возрасту представлено на схеме (рис. 1). Показанием к операции служил косметический дефект передней поверхности грудной клетки и глубина западения грудины >2 см (рис. 2). Все пациенты были обследованы до операции клинически и рентгенологически с расчетом индекса Гижицкой. Были проанализированы: результат коррекции деформации; длительность пребывания в стационаре; послеоперационные осложнения; продолжительность хирургического вмешательства и признаки пневмо- и гемоторакса на обычной послеоперационной рентгенограмме грудной клетки.

Методика хирургического вмешательства

Положение пациента – ​лежа на спине. Левую руку отводили и использовали для катетеризации вены, правую сгибали в плечевом и локтевом суставе и фиксировали к дуге. Интубацию осуществляли с помощью однопросветной трубки. По передней подмышечной линии справа и слева проводили разрезы длиной 3 см с последующим отслоением подкожно-жировой клетчатки от мышечной фасции. Выделяли поле для проведения фиксатора справа и слева. При помощи троакара на 3-4 см ниже правого разреза проводили перфорацию грудной полости с установкой рабочего канала. Через рабочий канал вводили торакоскоп с 30°-й оптикой. С помощью видеонаблюдения контролировали безопасное прохождение вершины деформации интродьюсером и фиксирующей пластиной. Введение интродьюсера в плевральную полость проводили по среднеключичной линии в 5-м или 6-м межреберье справа. Интродьюсер проводили справа налево, аккуратно отслаивая перикард с последующим выходом из левой плевральной полости на уровне среднеключичной линии. Затем проводили моделирование формы фиксатора. Отмоделированный фиксатор привязывали к интродьюсеру с помощью ленты. Интродьюсер с привязанным фиксатором выводили слева направо по сформированному каналу. Коррекцию деформации проводили посредством поворота фиксатора на 180°. С обеих сторон на фиксатор надевали поперечные стабилизаторы, которые препятствовали его обратному развороту. Далее проводили окончательное моделирование концов фиксатора. Рану послойно ушивали. В рабочий канал вводили временный дренаж, который удаляли после окончательного раздутия легких на операционном столе. В послеоперационном периоде все пациенты получали наркотические аналгетики на протяжении 4 дней с последующей заменой на ненаркотические. Пациентам рекомендовали исключение физических нагрузок в течение 3 месяцев. Фиксаторы оставляли на 3 года, после истечения срока удаляли под общей анастезией.

Средней возраст 175 пациентов составлял 19 лет (11-47 лет), среди пациентов было 143 (81,7%) мужчины и 32 (18,3%) женщины. Летальных исходов не было. У 162 (92,6%) пациентов достигли идеального косметического результата. У 157 (89,7%) использовали 1 фиксатор, у 17 (9,7%) – ​2 фиксатора, у 1 (0,6%) – ​3. Количество необходимых фиксаторов определяли на операционном столе в зависимости от результатов коррекции после установки первого фиксатора. Средняя продолжительность операции составляла 52 мин (диапазон от 30 до 104  мин). Средняя продолжительность пребывания в стационаре после хирургического вмешательства составляла 8 дней (от 5 до 11 дней). Плевральный дренаж оставляли на одни сутки только после повторных операций на фоне рецидивов деформации. На следующий день после операции всем пациентам выполняли рентгенографию легких в прямой проекции стоя. У 24 (13,7%) определяли наличие пневмоторакса, но только четверым (2,3%) потребовалось выполнение плевральной пункции с установкой дренажа по Бюлау. У 8 (4,6%) определяли гемоторакс с последующей плевральной пункцией. Другие послеоперационные осложнения включали пневмонию – ​у 3 (1,7%) пациентов, плевральный выпот – ​у 2 (1,2%), эмпиему – ​у 1 (0,6%) пациента, серому – ​у 1 (0,6%) и глубокую инфекцию – ​у 1 (0,6%). Один пациент (0,6%) перенес повторную операцию из-за вывиха фиксатора. В настоящее время фиксаторы были удалены у 56 (32%) пациентов, и их конечные результаты были хорошие во время выписки и при обычном наблюдении через 1 месяц. К сожалению, у нас пока нет никаких долгосрочных данных наблюдения за пациентами после удаления фиксатора. Результат коррекции ВДГК представлен на рисунке 3.

Обсуждение

В 1998 г. Nuss и его коллеги представили минимально инвазивную альтернативу стандартной открытой методике Равича для коррекции ВДГК. Обоснованием было то, что отпала необходимость выполнять обширную и радикальную резекцию реберных хрящей, так как вывести грудину в правильное положение оказалось достаточно просто.

Преимущества этого минимально инвазивного метода очевидны:

  1. Отсутствие большого разреза на передней грудной стенке, нет необходимости отслаивать грудные мышечные лоскуты и резецировать хрящевые части ребер и/или выполнять стернальную остеотомию.
  2. Короткое время операции, минимальная кровопотеря и ранний возврат к полной активности.
  3. Быстрое восстановление силы грудных мышц, расширение объема грудной клетки, сохранение ее гибкости и эластичности.
  4. Отличный долгосрочный косметический результат у детей.

Включение торакоскопической навигации и небольших, но важных модификаций в изначально описанную методику сделало эту операцию очень эффективной и безопасной. С тех пор было опубликовано множество исследований, подтверждающих эффективность данного метода у детей и подростков. Большинство из них невелики по количеству пациентов, однако некоторые базируются на большом опыте. Неуклонно растет количество прооперированных пациентов, а также хирургов, владеющих данным методом, и на сегодняшний день операция по Нассу у детей и подростков считается золотым стандартом для оперативного лечения ВДГК. Что касается взрослых пациентов, то лечение у них ВДГК с помощью указанной методики является спорным. Открытую методику, описанную Равичем, использовали десятилетиями и до сих пор применяют во множестве клиник.

В 90% опубликованных работ показанием к хирургической коррекции ВДГК служило наличие жалоб пациента на косметический дефект относительно аномальной формы передней стенки грудной клетки. В нескольких статьях было опубликовано, что после коррекции ВДГК значительно улучшалось качество жизни пациентов.

При коррекции деформации методом Равича необходимо выполнить длинный вертикальный или горизонтальный разрез в части передней грудной стенки, резекцию реберных хрящей, которые часто приводили к окостенению нового хряща и формированию жесткой передней стенки грудной клетки. В большинстве случаев была необходима установка металлического стержня для фиксации в правильном положении. В результате формировалась плоская форма грудной клетки.

Вакуумный колокол – ​консервативный метод лечения ВДГК, при котором пациент носит вакуумную присоску на протяжении 1-8 ч в сутки в течение 12-36 месяцев. Обычно такой метод достаточно эффективен у детей до 10 лет, менее успешен – ​у подростков и взрослых пациентов. Однако полностью устранить деформацию с помощью вакуумного колокола не представлялось возможным.

Физические возможности пациентов после выполнения хирургического вмешательства по Нассу значимо возрастали. М. Lesbo и соавт. в своих исследованиях показали, что до операции сердечная деятельность у пациентов с ВДГК была на 80% от возрастной нормы, а через 3 года после коррекции показатели сердечной и легочной деятельности находились в пределах нормы.

U. Gurkan и соавт. отметили, что после устранения сдавления правого желудочка сердца его функциональные показатели значительно улучшались и находились в пределах нормы. Также после операции устранялась дисфункция движения стенки грудной клетки, увеличивался объем груди и нормализовался сам акт дыхания. Поэтому считается важным скорректировать форму грудной клетки как можно ближе к нормальной анатомии, чтобы получить наилучший косметический результат для пациента, а также максимально повысить его физическую работоспособность. Все это возможно с помощью процедуры Насса.

Оптимальный возраст для ее выполнения все еще является поводом для обсуждений. Когда Насс опубликовал свою первую статью, средний возраст пациентов составлял 6 лет и ни один из пациентов не был старше 15 лет. Сегодня же средний возраст составляет 14 лет, все больше авторов считают оптимальным период, когда начинается половое созревание. Однако все они сходятся в том, что тяжелые ВДГК необходимо корректировать и в более раннем возрасте. Корейский исследователь H. Park и соавт., проанализировав материалы 1571 хирургического вмешательства, рекомендовали коррекцию в возрасте до 5 лет, даже несмотря на возможные рецидивы деформации после удаления фиксатора до наступления половой зрелости.

Мы в свою очередь считаем оптимальным возрастом для операции 13-16 лет. Обоснованием для этого является тот факт, что изменения со стороны сердца и легких в этом возрасте обратимы, и фиксатор находится вплоть до окончания роста, что сводит возможность рецидива деформации фактически к нулю. У девочек в этом периоде начинает формировать грудь, это дает возможность сделать разрез в подгрудной складке и тем самым максимально скрыть послеоперационный рубец.

Послеоперационный болевой синдром часто описывали как основную проблему в процедуре Насса. С этой целью мы рекомендовали пациентам в течение 4 дней после операции принимать наркотические аналгетики с последующим переходом на ненаркотические. После выписки из стационара пациенты принимали обезболивающие препараты на протяжении 2-6 недель.

Вывод

Операция по Нассу – ​золотой стандарт в лечении ВДГК, поскольку обеспечивает хороший косметический результат лечения, способствует улучшению сердечной и дыхательной функции, устраняет дисфункцию передней стенки грудной клетки в акте дыхания.

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1 (46), лютий 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

11.07.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Найпоширеніші захворювання ЛОР-органів: практичні аспекти лікування

У масштабному заході, який давно став традиційним, узяли участь представники всіх регіонів України і зарубіжні фахівці. Значна увага приділялася розгляду суто практичних підходів до вибору тактики лікування захворювань ЛОР-органів, експертному обговоренню проблемних питань сучасної оториноларингології, а також обміну клінічним досвідом. Пропонуємо стислий огляд доповідей, присвячених найпоширенішій ЛОР-патології в дорослих і дітей. ...

11.07.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Применение сальбутамола (альбутерола) в клинической практике: обзор литературы

В настоящее время при лечении заболеваний органов дыхания часто используются лекарственные средства, действующие на отдельные патогенетические звенья болезней. В частности, применяют мукоактивные препараты. В 2010 году итальянские авторы детализировали их механизмы действия и классифицировали в четыре группы – экспекторанты, мукорегуляторы, муколитики, мукокинетики (Balsamo et al., 2010). Указанные препараты существенно влияют на состояние бронхиальной слизи, которая представляет собой гель со свойствами как эластичного твердого тела, так и вязкой жидкости (Чикина С. Ю., Белевский А. С., 2012а)....

19.06.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Гострі запальні захворювання глотки: несекретні матеріали про роль місцевої терапії

18 квітня у Києві під егідою Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика та групи компаній «МедЕксперт» відбувся семінар з міжнародною акредитацією для сімейних лікарів «Імплементація міжнародних протоколів у практиці сімейного лікаря»....

19.06.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Доказова база застосування препаратів, що містять надмалі дози діючих речовин

Програма заходу була орієнтована на предметне обговорення різних аспектів діагностики, лікування та профілактики захворювань ЛОР-органів у дітей і дорослих. Значну увагу було приділено можливостям застосування в клінічній практиці препаратів, що містять надмалі дози діючих речовин (у значних розведеннях)....