Рациональность применения комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска

18.04.2019

Статья в формате PDF

Научно-практическая конференция «Гендерные особенности кардиометаболического риска  у женщин», состоявшаяся в г. Днепре, стала платформой для презентации новых данных и обмена опытом. В рамках мероприятия рассматривался широкий спектр актуальных проблем.

Современным взглядам на комбинированную антигипертензивную терапию у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, в том числе с коморбидными хроническими заболеваниями почек и сахарным диабетом (СД), посвятил свое выступление старший  научный сотрудник отдела дислипидемий ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), кандидат медицинских наук Вадим Юрьевич Романов.

– Согласно метаанализу 61 проспективного обсервационного исследования с участием около 1 млн взрослых пациентов, снижение артериального давления (АД) всего на 10 мм рт. ст. ассоциируется с уменьшением сердечно-сосудистого риска на 40%, а также со снижением риска смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) на 30% и от инсульта на 40% (Lewington S. et al., 2002). Данный факт обусловливает важность антигипертензивной терапии в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, в т. ч. потенциально фатальных. К сожалению, в Украине целевых показателей АД достигают не более 20% больных.

При оценке суммарного сердечно-сосудистого риска необходимо учитывать степень и стадию артериальной гипертензии (АГ), а также наличие таких факторов, как поражение органов, индуцированное АГ, сопутствующий СД или хронические заболевания почек. Присутствие данных коморбидных состояний резко повышает степень кардиоваскулярного риска у пациента. Наличие СД с поражением органов-мишеней требует классифицировать даже больных с высоким нормальным АД (130-139 / 85-89 мм рт. ст.) в группу очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.

У большинства современных пациентов наблюдается сочетание нескольких факторов риска. Согласно научным исследованиям, АГ выявляется у 82% пациентов с хроническими заболеваниями почек, у 77% больных СД, у 52% лиц с дислипидемиями, у 70% пациентов, перенесших инсульт. Болезни периферических артерий сопровождаются повышением АД в 74% случаев, ИБС – в 73%, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) – в 71%.

Рекомендации Европейского общества кардиологов / Европейского общества гипертензии (2018) свидетельствуют, что медикаментозная стратегия лечения неосложненной АГ предусматривает стартовое назначение двойной комбинации препаратов, а именно: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) в сочетании с блокаторами кальциевых каналов (БКК) или диуретиками.

Вторым шагом антигипертензивной терапии является назначение тройной фиксированной комбинации ИАПФ/БРА + БКК + диуретик. В случае резистентной АГ, не отвечающей на подобное лечение, следует добавить в терапевтическую схему спиронолактон в дозе 25-50 мг/сут и рассмотреть целесообразность направления пациента в специализированный центр для дальнейшего лечения. Назначение БАБ может рассматриваться на любом этапе терапии при наличии показаний к применению этой группы препаратов: ИБС, ХСН, состояние после инфаркта миокарда, фибрилляция предсердий, беременность или ее планирование. Кроме неосложненной АГ, данный алгоритм может применяться для пациентов с поражением органов, индуцированным АГ, цереброваскулярными заболеваниями, СД или болезнями периферических артерий.

Таким образом, одним из оптимальных вариантов стартовой терапии является назначение комбинации ИАПФ и БКК. Представителем такого сочетания является препарат Комбиприл-КВ (АО «Киевский витаминный завод»), содержащий амлодипин и лизиноприл.

Характеристики амлодипина включают высокую антигипертензивную активность, метаболическую нейтральность, вазодилатирующий, нейропротекторный и антиатерогенный эффекты, а также способность стимулировать выработку оксида азота и уменьшать жесткость артерий. Доказательная база амлодипина представлена исследованиями с участием разных категорий пациентов: ALLHAT, ASCOT, VALUE (с АГ), FACET (с СД), IDNT (с АГ и диабетической нефропатией), CAMELOT, PREVENT (с ИБС), PRAISE (с ХСН).

В свою очередь, лизиноприл представляет собой гидрофильный ИАПФ, выводящийся почками, что обусловливает целесообразность его применения в лечении пациентов с паренхиматозными поражениями печени и/или ожирением. Доказательства эффективности лизиноприла у больных с различными патологиями были получены в испытаниях ALLHAT (с АГ), GISSI‑3 (с острым коронарным синдромом), ATLAS (с ХСН), EUCLID, CALM (с СД, хроническими заболеваниями почек).

Важным аспектом полноценной антигипертензивной терапии является приверженность к лечению. Статистические данные демонстрируют, что на 2-3-й год около 50% больных с АГ самовольно прекращают назначенное лечение. Показано также, что низкий комплайенс повышает вероятность госпитализации по поводу АГ и ее осложнений. Пятилетнее наблюдение за 131 472 пациентами выявило, что наименьшая частота отмены антигипертензивных препаратов отмечается у лиц, принимающих БРА и их комбинации с диуретиками.

Препарат Ирбетан-Н (АО «Киевский витаминный завод») представляет собой сочетание БРА ирбесартана с классическим тиазидным диуретиком гидрохлортиазидом (ГХТЗ). Исследование COSIMA, сравнивавшее эффективность двух фиксированных комбинаций (ирбесартан 150 мг + ГХТЗ 12,5 мг и валсартан 80 мг + ГХТЗ 12,5 мг), показало, что у пациентов с нелеченной АГ (систолическое АД >160 мм рт. ст.) и больных, получавших монотерапию (систолическое АД >140 мм рт. ст.), фиксированная комбинация ирбесартана и ГХТЗ была достоверно более действенной в снижении как офисного, так и домашнего АД, чем сочетание валсартана с ГХТЗ. В группе ирбесартан + ГХТЗ целевых значений АД достигли более 50% участников, а в группе валсартан + ГХТЗ – лишь около 33%.

Гипертрофия левого желудочка является отдельным фактором сердечно-сосудистого риска, сопровождающимся снижением выживаемости не только лиц с АГ, но и нормотоников. Всем пациентам с гипертрофией левого желудочка рекомендована терапия блокаторами ренин-ангиотензиновой системы (РАС) в комбинации с БКК или диуретиками (например, Комбиприл-КВ, Ирбетан-Н). Целевое систолическое АД для таких больных составляет 120-130 мм рт. ст. Исследование SILVHIA, сравнивавшее ирбесартан и атенолол, установило: несмотря на сравнительную антигипертензивную активность (достижение целевого диастолического АД у 77% участников группы ирбесартана и 74% группы атенолола), уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка под влиянием ирбесартана было более выраженным: на 16% по сравнению с 9% в группе атенолола.

АГ, в т. ч. в сочетании с диабетической нефропатией, является одной из главных причин терминальной стадии почечной недостаточности, обусловливая около 72% подобных случаев (United States Renal Data System, 2003). Упоминавшееся ранее руководство Европейского общества кардиологов / Европейского общества гипертензии по лечению АГ (2018) утверждает, что блокаторы РАС более эффективны в снижении альбуминурии, чем другие антигипертензивные препараты, и в связи с этим рекомендуются как часть терапевтической стратегии у пациентов с АГ и микроальбуминурией или протеинурией. В качестве начального лечения у таких больных следует применять комбинацию блокаторов РАС с БКК или диуретиками (например, Ирбетан-Н). Подобное сочетание является также рекомендованной стартовой терапией для пациентов с СД.

Согласно исследованию IRMA 2, включавшему 590 пациентов с АГ, СД 2 типа и микроальбуминурией, прием ирбесартана в дозе 300 мг ассоциировался с 70% снижением риска развития диабетической нефропатии у пациентов с СД независимо от выраженности антигипертензивного действия. Исследование IDNT (n=1715) также установило, что ирбесартан достоверно снижал риск развития терминальной стадии почечной недостаточности и смерти на 20% по сравнению с плацебо и на 23% по сравнению с амлодипином (Lewis E. J. et al., 2001). Таким образом, в данных исследованиях продемонстрирована ренопротекторная эффективность ирбесартана как на ранней, так и на поздней стадии диабетической нефропатии.

Итак, обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов / Европейского общества гипертензии по лечению АГ (2018) подчеркивают необходимость назначения комбинированного стартового лечения. Отечественные препараты Комбиприл-КВ и Ирбетан-Н (АО «Киевский витаминный завод») отвечают всем требованиям к современным антигипертензивным препаратам и могут выступать оптимальным стартовым лечением для большинства пациентов с АГ, в т. ч. с сопутствующим СД и хроническими заболеваниями почек (группа высокого и очень высокого риска).

Подготовила Лариса Стрильчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (451), березень 2019 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

30.05.2020 Кардіологія Вибір антигіпертензивної терапії: одне рішення – реалізація трьох цілей

Наприкінці лютого в м. Львові відбувся симпозіум «Серцево-судинна допомога в практиці сімейного лікаря: діагностика, лікування, профілактика», під час якого учасники мали можливість ознайомитися з усіма основними аспектами зазначених у назві заходу питань з акцентом на первинну ланку медичної допомоги....

30.05.2020 Кардіологія Лікування артеріальної гіпертензії в сучасних умовах: акцент на периндоприл і його комбінацію з амлодипіном

Підвищений артеріальний тиск (АТ) робить значний внесок у загальну смертність у всьому світі (Global Burden of Disease Study, 2016). Всесвітня організація охорони здоров’я вказує, що артеріальна гіпертензія (АГ) спричиняє кожну восьму смерть на планеті, виступаючи третьою за частотою причиною смерті (WHO, 2013). Це обґрунтовує беззаперечну важливість своєчасної та повноцінної корекції АГ....

28.05.2020 Кардіологія Комбінована антигіпертензивна терапія: підходи до вибору

В Україні зареєстровано понад 12 млн хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) і щороку їх кількість зростає (навіть серед дітей). До 2025 року у світі прогнозується збільшення цього показника до 1,5 млрд, а до групи ризику належатиме 90% населення розвинених країн....

28.05.2020 Кардіологія Пандемия COVID-19 и визуализация сердца

Пандемия коронавирусной болезни – 2019 (COVID-19) создала новые и непредсказуемые проблемы для современной медицины и систем здравоохранения большинства стран. Согласно предварительным отчетам, пожилой возраст, предшествующие сердечно‑сосудистые заболевания, сахарный диабет и артериальная гипертензия являются факторами повышения риска смерти....