0 %

Фітотерапія в клінічній практиці: можливості, ефективність і безпека

03.05.2019

Стаття у форматі PDF

Захворювання серцево-судинної системи є однією з головних причин смерті населення більшості країн світу. Останніми десятиліттями спостерігається значне збільшення розповсюдженості серцево-судинних захворювань (ССЗ) із психосоматичною патологією. Психосоматичні розлади мають високу поширеність, особливо у високорозвинених країнах. Частота психосоматичних розладів серед населення варіює в межах від 15 до 60%, а серед пацієнтів первинної практики – від 30 до 57%. Статистика показує, що близько третини хворих, які отримують медичну допомогу, первинно страждають від емоційних розладів (тривожні, депресивні стани, психосоціальний стрес та ін.) [4].

Класичний набір психосоматичних захворювань включає гіпертонічну хворобу (ГХ), нейроциркуляторну дистонію, ішемічну хворобу серця (ІХС), бронхіальну астму, тиреотоксикоз, виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, неспецифічний виразковий коліт, нейродерміт, ревматоїдний артрит і низку інших захворювань [50]. Велика частина психосоматичних розладів має маски симптомів з боку серцево-

судинної системи. За даними різних дослідників, у 40-60% пацієнтів, які звернулися по допомогу до лікарів-кардіологів, розлади мають функціональний характер, пов’язаний з порушенням психосоматичного статусу [50]. Лікування психосоматичних розладів у пацієнтів із серцево-судинною симптоматикою і в осіб із ССЗ є однією з актуальних проблем сучасної медицини.

Особливе місце в терапії ССЗ посідають лікарські препарати рослинного походження із седативним і кардіовазотропним ефектами. Фітопрепарати можуть з великим успіхом застосовуватися і при невротичних станах із серцево-судинною симптоматикою. Утім, цей вид лікування в медичній практиці використовується невиправдано рідко. Часто ігноруються навіть рослинні засоби, що належать до сфери наукової медицини й узаконені у фармакопеї.

Фітопрепарати традиційно застосовуються з лікувальною метою не тільки на території нашої країни, а й по всьому світу, в тому числі в терапії ССЗ. Історично використання екстрактів рослин у медицині зазвичай позитивно впливало на самопочуття пацієнта [59]. Приблизно дві третини видів світової флори широко відомі як лікарські препарати, і майже всі вони мають чудовий антиоксидантний потенціал [36]. Останній параметр неабияк цікавить дослідників, оскільки окислювальний стрес визначено основним причинним фактором ССЗ. Приблизно 80% населення світу використовують рослинні лікарські засоби через їх низьку токсичність і кращу переносимість [39, 64]. На сьогодні, за оцінками ВООЗ, понад 80% людей у лікуванні найрізноманітніших захворювань частіше покладаються на традиційні засоби, як-от настої і відвари рослин [29, 45]. Нині на ринку лікарських препаратів, що застосовуються в клінічних умовах, частка медикаментів на основі рослинної сировини, а також їх похідних і аналогів становить понад 50% [23, 42, 45].

Лікарські рослини є джерелом широкого спектра речовин: фенольних, азотистих сполук, вітамінів, терпеноїдів та інших вторинних метаболітів, яким притаманна висока біологічна активність (антиоксидантна, протизапальна, протипухлинна, антимутагенна, антиканцерогенна, антибактеріальна, противірусна тощо) [40]. Ефекти найбільш перспективних сполук підлягали систематичним оцінкам, і деякі з них стали базисними компонентами лікування ССЗ. Наприклад, препарати дигоксину і дигітоксин отримані з Digitalis lanata і Digitalis purpurea, резерпін – ​з Rauwolfia serpentina, ацетилсаліцилова кислота (аспірин) є похідним кори верби. Проте всі ліки, незалежно від їх походження, за певних умов можуть ставати шкідливими для організму. У цьому відношенні найбільш показові історії дигоксину і резерпіну – ​попри ключову роль у лікуванні ССЗ показання до їх застосування змінюються через вузький терапевтичний діапазон і побічні ефекти [31, 61].

З‑поміж позитивних сторін застосування рослинних лікарських препаратів можна виокремити такі:

  • засоби, отримані з рослинних речовин, легше засвоюються, метаболізуються і виводяться з організму [44];
  • більшість синтетичних препаратів, які використовуються для терапії хронічних захворювань, можуть бути заміщені природними ліками; це важливо, оскільки їх синтетичні аналоги часто мають значні побічні ефекти;
  • у разі використання рослинних препаратів легше здійснити перехід від короткострокової терапії гострого стану до тривалого лікування;
  • рослинні препарати дешевші за синтетичні медикаменти [66];
  • препарати з рослинної сировини мають найширший спектр застосування в різних медичних спеціальностях.

Поширена думка, що рослинні лікарські засоби не мають побічних ефектів. Однак з початком наукових досліджень у галузі фітотерапії накопичилися дані про можливі небажані дії фітоформ. Слід зауважити, що профіль побічних ефектів лікарських засобів рослинного походження значно вужчий порівняно з таким у синтетичних ліків [34]. Крім того, рослинні препарати із седативною й антигіпертензивною активністю діють значно м’якше, ніж транквілізатори, барбітурати, нейролептики й антигіпертензивні засоби, що дозволяє уникнути надмірного зниження артеріального тиску або частоти серцевих скорочень (ЧСС), а також надмірної седації, сонливості, апатії, слабкості та зниження працездатності у пацієнтів.

Одним із традиційно застосовуваних у терапії ССЗ рослинних компонентів є глід (Crataegus). Сьогодні глід є офіційним лікарським засобом у фармакопеях Бразилії, Китаю, Чехії, Франції, Німеччини, Угорщини, Росії та Швейцарії. Про його неймовірну популярність свідчить те, що він є інгредієнтом 213 комерційних європейських трав’яних формул, в основному для серцево-судинної системи. В експериментах in vivo та in vitro були продемонстровані антиоксидантні, позитивні інотропні, протизапальні, ремоделюючі й інші позитивні властивості глоду. Ефект від терапії глодом проявляється через 7-8 тиж, а фармакологічно значущий вплив на об’єм міокарда та коронарний кровоток зберігається протягом декількох тижнів після припинення прийому глоду [74]. Відомо, що найбільш виражену дію на серцево-судинну систему чинять екстракти квіток і плодів глоду [27].

Сприятливі ефекти глоду були відзначені при багатьох ССЗ, включно з артеріальною гіпертензією, гіперліпідемією, аритмією і застійною серцевою недостатністю [19]. Дані наукових досліджень продемонстрували антиоксидантні властивості глоду на клітинному і мітохондріальному рівнях [32, 33]. Крім того, глід демонструє позитивний інотропний ефект, впливаючи на Na+/K+-АТФазу і посилюючи транспорт кальцію в кардіоміоцитах [49]. Він також може виявляти антиаритмічну дію завдяки механізму, аналогічному впливу протиаритмічних препаратів класу III [16]. Був описаний вазодилатаційний ефект глоду як у коронарних, так і в периферичних судинах, який може безпосередньо впливати на рівні NO в ендотелії і пригнічувати ангіотензинперетворювальний фермент [17]. Поряд із цим було заявлено, що глід може чинити антиатеросклеротичну дію, зменшуючи дисфункцію ендотеліального бар’єра [25], пригнічуючи міграцію і проліферацію клітин непосмугованих м’язів після ушкодження судини, а також агрегацію тромбоцитів [60, 72]. Крім того, було висловлено припущення, що глід може інгібувати синтез холестерину в печінці та всмоктування ліпідів у кишечнику [12, 31, 67].

Найпереконливішим доказом клінічної користі глоду є його використання при хронічній серцевій недостатності (ХСН). Результати двох метааналізів, у тому числі Кокранівського систематичного огляду 2008 року, продемонстрували, що в порівнянні з плацебо додавання глоду до стандартного лікування в пацієнтів із ХСН (функціональні класи (ФК) I-III за NYHA) значно збільшує толерантність до максимального робочого навантаження, підвищує толерантність до фізичного навантаження, знижує індекс споживання кисню серцем і полегшує симптоми втоми і задишки [52, 53]. Слід зазначити, що в проаналізованих у цих оглядах рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКД) використовувалися конкретні стандартизовані екстракти листя і квіток глоду. В іншому довгостроковому плацебо-контрольованому дослідженні (2600 пацієнтів із СН II або III ФК за NYHA і фракцією викиду лівого шлуночка ≤35%) вказувалося, що екстракт глоду разом зі стандартною лікарською терапією може захищати від раптової серцевої смерті [28].

Побічні ефекти глоду у вищеописаних клінічних дослідженнях були рідкісними і легкими, серед них нудота, запаморочення, шлунково-кишкові скарги, головний біль і серцебиття [68]. Є також доклінічні дані про потенційну взаємодію глоду і дигоксину, що зумовлює посилення ефекту останнього [14].

З огляду на той факт, що найчастіше провокуючим фактором розвитку або загострення ССЗ є стресовий стан (гострий або хронічний), у терапії доцільно використовувати препарати, які мають седативні, анксіолітичні, нейротропні властивості. Такі ефекти притаманні рослинному комплексу, що включає валеріану (Valeriana officinalis), мелісу (Melissa officinalis) і кропиву собачу (Leonurus cardiaca).

Препарати кореневищ валеріани лікарської чинять різноспрямований вплив на організм: пригнічують ЦНС, знижують її збудливість; зменшують спазми непосмугованих м’язів, регулюють діяльність серця, діючи опосередковано через ЦНС і безпосередньо на м’яз і провідну систему серця, покращують коронарний кровообіг. Препарати валеріани застосовують для терапії функціональних хронічних розладів ЦНС, неврозів, безсоння, психосоматичних невротичних станів [50]. Наразі препарати валеріани включені до фармакопеї європейських країн і США. Валеріана представлена як дієтична добавка на фармринку в США і належить до натуральних ліків з найбільшим обсягом продажів у Європі й Америці [71].

З огляду на традиційне використання валеріани як седативного засобу більшість фундаментальних наукових досліджень було спрямовано на вивчення взаємодії компонентів валеріани із системою рецепторів нейротрансмітера – ​γ-аміномасляної кислоти (ГАМК) [11]. При цьому була виявлена складна комплексна фармакологічна дія валеріани на ЦНС, в основі якої лежить активація ГАМК‑ергічної нейромедіації (підвищення вивільнення і гальмування зворотного захоплення ГАМК), стимуляція гальмівних аденозинових рецепторів і синтезу мелатоніну [24].

Механізм дії валеріани в цілому і як м’якого седативного засобу зокрема залишається до кінця невідомим. Екстракти валеріани і деякі її складові, в основному валеренова кислота, мабуть, мають певну спорідненість до рецептора ГАМК. Описано специфічний сайт зв’язування рецепторів ГАМК з наномолярною афінністю до валеренової кислоти і валеренолу, що є складовими валеріани [14]. Обидва агенти підсилюють відповідь на ГАМК у кількох типів рекомбінантних ГАМК‑рецепторів. In vivo валеренова кислота і валеренол мають анксіолітичну активність. Нейрони, які експресують субодиниці β3 ГАМК‑рецепторів, є  основним клітинним субстратом для анксіолітичної дії екстрактів валеріани [50]. Валеренова кислота – ​модулятор рецептора ГАМК. Такі речовини, як валеренова кислота і її похідні ацетокси- і гідроксивалеренова кислоти, повинні проникати через гематоенцефалічний бар’єр і взаємодіяти із цим рецептором у мозку, проте шлях руху через гематоенцефалічний бар’єр зазначених терпенових кислот дотепер є об’єктом наукових досліджень [8].

Утім, препарати валеріани виявляють не тільки традиційну седативну дію (валеріана сприятливо впливає на якість сну, в тому числі в жінок у перименопаузальний період), про що свідчать дані рандомізованих досліджень [5, 13, 22, 30, 43, 47, 55, 58, 62, 63]. Встановлено антиоксидантні властивості кореневищ валеріани [21]. У рослини виявлені антиаритмічні властивості [10, 51]. Валеріана використовується в практичній медицині для лікування неврозів, ГХ, ІХС. Рослина має нейропротекторний вплив [35, 70]. Рандомізовані плацебо-контрольовані клінічні дослідження показали, що прийом валеріани запобігає розвитку припливів при клімаксі [37]. Валеріана чинить (можливо, завдяки своїм седативним властивостям) протисудомну дію [9, 26]. У РКД показано терапевтичний вплив препаратів валеріани при обсесивно-компульсивних станах [54]. Прийом коренів валеріани попереджає ушкодження нейронів при штучно індукованій ішемії, тобто демонструє нейропротекторний вплив [73]. Експериментальні дослідження показали, що прийом коренів валеріани зменшує фізичне і психічне напруження при стресових станах [38].

Седативні властивості цієї рослини посилюються в поєднанні кореневищ валеріани з листям і квітками меліси лікарської [18]. Ефективне також поєднання кореневищ валеріани з травою кропиви собачої і квітками глоду [2, 3, 7].

Меліса лікарська (Melissa officinalis) понад 2 тис. років використовується в народній і клінічній медицині багатьох країн. Меліса лікарська – ​седативний засіб, що характеризується анксіолітичними, антидепресивними, спазмолітичними, імуномодулюючими, противірусними, потиалергічними, антиоксидантними й протимікробними властивостями [1]. Як пріоритетний фармакологічний ефект меліси лікарської слід розглядати її анксіолітичну активність, другою за значимістю є нейротропна дія (результат – ​м’який седативний ефект). Важливо також пам’ятати, що закордонні лікарські препарати на основі сировини меліси широко застосовуються не тільки як седативні засоби (54% випадків), а й для лікування ССЗ і патології органів системи травлення (по 21% випадків) [69].

Широкий спектр терапевтичної дії препаратів меліси лікарської пояснюється вмістом різних біологічно активних речовин. Седативна дія препаратів на основі сировини меліси лікарської переважно зумовлена компонентом ефірної олії – ​цитронелалем, а спазмолітичні властивості – ​терпеноїдом цитронелолом [1]. Фенилпропаноїди (розмаринова, кавова, хлорогенова й інші кислоти) відповідальні за анксіолітичні, антидепресантні, противірусні, імуномодулюючі, антигістамінні, антиоксидантні й протимікробні властивості субстанцій цієї рослини [1]. Принципово важливою відмінністю меліси лікарської від інших седативних рослин є поєднання м’якого заспокійливого ефекту з достатньо вираженою анксіолітичною дією [56]. Це дає підстави вважати мелісу лікарську рослинним денним анксіолітиком, що підтверджено двома рандомізованими подвійними сліпими плацебо-контрольованими клінічними дослідженнями [48, 57]. На цьому тлі не менший інтерес представляють і виявлені в препаратів меліси лікарської ноотропні й антидепресантні властивості. Експериментально доведена терапевтична ефективність препаратів меліси при вегетосудинній дистонії [56]. Показано, що компоненти меліси лікарської, особливо розмаринова кислота, мають противірусну активність щодо вірусів герпесу (рівень доказів B) і грипу [46]. Саме з розмариновою кислотою значною мірою пов’язана протизапальна й антиоксидантна дія водно-спиртового екстракту меліси, причому ці ефекти проявляються як in vitro, так і in vivo [1, 56]. В антиоксидантну активність свій внесок роблять також флавоноїди, зокрема апігенін, космосиїн, лютеолін, цинарозид й інші фенольні речовини. Експериментально підтверджена цитостатична дія водних екстрактів меліси [46, 69]. Одне дослідження продемонструвало, що водні екстракти меліси забезпечували значне зниження ЧСС, водночас сила скорочення залишалася незмінною. Повідомлялося, що це наслідок стимуляції серцевих мускаринових рецепторів [15].

Цікаво відзначити, що аналіз номенклатури лікарських засобів на основі сировини меліси лікарської дозволив виявити такий факт: практично кожен другий препарат на основі сировини меліси лікарської містить субстанцію з кореневищ валеріани лікарської [6].

Ще одним традиційно седативним засобом вважається трава кропиви собачої (Leonurus cardiaca). У сучасній медицині її використовують переважно як заспокійливий засіб при ГХ, ІХС, неврозах [46, 54]. У зборах з іншими травами кропива собача вдало застосовується в лікуванні депресивних станів [56]. Надземна частина рослини містить сполуки групи терпенів: монотерпени (іридоїди), дитерпени (типу клеродан, фуранолабдан і лабдан), тритерпени (урсолова й олеанолова кислоти), азотовмісні сполуки (леонурин, стахідрин), фенилпропаноїди (лавандуліфоліозид), а також флавоноїди, фенольні кислоти, ефірні олії, стерини та дубильні речовини. Відомий позитивний вплив кропиви собачої на серцево-судинну систему. Лавандуліфоліозид у складі цієї рослини чинить негативний хронотропний вплив, подовжує інтервали PQ, QT і QRS‑комплекс, знижує артеріальний тиск [69]. Він демонструє антигіпертензивні властивості, полегшує коронарний кровоток, а також виявляє заспокійливий ефект, що має додаткову цінність для пацієнтів із психосоматичною патологією [56]. Традиційно кропива собача використовується при нервових захворюваннях серця і як допомога при гіпертиреозі завдяки здатності зменшувати серцебиття і тахікардію. Крім того, цю рослину застосовують при розладах травлення, бронхіальній астмі, клімактеричних симптомах та аменореї. Седативна активність кропиви собачої зіставна з відповідним ефектом препаратів кореня валеріани [54]. За такий вплив на нервову систему, а також за здатність знижувати артеріальний тиск відповідальні алкалоїди, леонурин і стахідрин [69]. Крім того, кропиву собачу традиційно застосовують у гінекології, особливо для лікування симптомів, пов’язаних з періодом менопаузи і менструальними розладами [46]. Як і в разі використання будь-якої рослинної лікарської речовини, щоб отримати позитивні результати, необхідний тривалий курс прийому – ​до декількох місяців.

Наразі маємо достатній вибір комбінованих рослинних препаратів, які містять у тому чи іншому поєднанні компоненти вищезазначених лікарських рослин. Провідною країною, яка випускає фітопрепарати і гомеопатичні засоби, що довели свою високу ефективність у хворих різних клінічних груп, є Німеччина, тому лікарські засоби рослинної природи, вироблені на її території, заслуговують на особливу увагу. 

! Одним з таких препаратів на ринку України є Карвеліс («Др. Густав Кляйн», Німеччина) у формі крапель, таблеток і пастилок для перорального застосування. Цей засіб містить екстракти плодів, квіток і листя глоду, що вигідно відрізняє його від інших препаратів, до складу яких не входять листя і квітки цієї рослини. (Як відомо, найбільша кількість флавоноїдів сконцентрована саме в листі та квітках глоду.) Іншими компонентами препарату Карвеліс є екстракти меліси, валеріани і кропиви собачої (седативний комплекс). Терапевтичний ефект найшвидше досягається при застосуванні Карвелісу у формі крапель, адже його компоненти отримані методом спиртової екстракції, що дозволяє максимально зберегти всі біологічно активні речовини в лікарській сировині; до того ж ця лікарська форма відрізняється максимальною швидкістю всмоктування і реалізацією ефекту.

Із представлених на фармацевтичному ринку України фітопрепаратів тільки Карвеліс містить максимальну рекомендовану добову дозу глоду (1300 мг/добу при прийомі препарату по 30 мл тричі на добу), яка забезпечує комплексний кардіотропний і вазотропний ефекти: покращує насосну функцію серця, серцевий і мозковий кровообіг, нормалізує венозний тиск. Карвеліс поліпшує якість життя пацієнтів за рахунок зменшення серцебиття, болю в грудній клітці й відчуття нестачі повітря [6]. Комплексна седативна дія забезпечується різнобічними ефектами валеріани, меліси і кропиви собачої. Валеріана підвищує вивільнення і гальмує зворотне захоплення ГАМК, меліса інгібує катаболізм ГАМК, натомість кропива собача активує ГАМК‑рецептори.

З урахуванням високого вмісту глоду (1300 мг/добу) Карвеліс може призначатися як самостійна терапія при функціональних розладах (синдромі вегетативної дисфункції, синдромі хронічної втоми, літнім пацієнтам з віковими змінами серцево-судинної системи і зниженням толерантності до фізичного навантаження), так і в складі комплексної терапії ГБ, ІХС, СН.

Карвеліс є додатковим джерелом флавоноїдів, органічних кислот, дубильних речовин, ефірних олій, холіну, аскорбінової кислоти, каротину, що забезпечує нормалізацію функціонального стану серцево-судинної і нервової системи при психоемоційному напруженні (стресі), нейроциркуляторній дистонії, неврозі, артеріальній гіпертензії і покращує самопочуття при нервових порушеннях. Препарат показаний для лікування психосоматичних розладів у хворих із нейроциркуляторною дистонією, кардіоневрозами, артеріальною гіпертензією I-II стадії, стенокардією I-II ФК, стресогенним аритміями, а також як фармакопрофілактичний засіб для зняття збудження, напруження, емоційної лабільності при хронічному стресі.

Ще однією незаперечною перевагою Карвелісу, в порівнянні з його хімічними аналогами, є високий профіль безпеки. На відміну від препаратів, що містять фенобарбітал, він не зумовлює звикання, не призводить до надмірної седації і не спричиняє синдрому рикошету. Усе це забезпечує Карвелісу гідне місце в лікуванні та профілактиці психосоматичних розладів.

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (452), квітень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

06.05.2019 Терапія та сімейна медицина Больные сахарным диабетом должны иметь возможность видеть: в центре внимания – Трайкор® 145 мг

По материалам научно-практической конференции с международным участием Ophthalmic Hub 2019, 15-16 марта, г. Киев...

06.05.2019 Терапія та сімейна медицина Перспективні лікарські засоби рослинного походження в гінекології при нейроендокринних синдромах

Усі захворювання гінекологічного профілю поділяються на 3 групи: до першої належать ті, що пов’язані з розвитком інфекції в організмі жінки; друга група включає патологію ендокринної системи і порушення гормонального фону; до третьої відносять патологічні стани, що супроводжуються розвитком гіперпластичних або дистрофічних змін, та пухлинні процеси. Використання лікарських рослин може бути корисним при лікуванні багатьох гінекологічних захворювань. ...

06.05.2019 Терапія та сімейна медицина Ліки без шкоди: менеджмент ризиків взаємодії лікарських засобів у пацієнтів з артеріальною гіпертензією

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) у 2017 р. розпочала кампанію «Ліки без шкоди» (Medication without harm), що має на меті упродовж 5 років удвічі зменшити смертність від ятрогенних медикаментозних впливів. У рамках цього проекту міністрам охорони здоров’я рекомендується ініціювати створення національних планів, що включатимуть, зокрема, системи та практики управління лікарськими засобами (ЛЗ) [36]....

06.05.2019 Терапія та сімейна медицина Кашель у дітей: алгоритм дій сімейного лікаря

26 лютого в Харкові відбулася науково-практична конференція «Актуальні питання алергології та пульмонології в практиці сімейного лікаря», під час якої були докладно розглянуті аспекти надання медичної допомоги пацієнтам з респіраторною патологією лікарями первинної ланки охорони здоров’я. ...