Місцеве лікування у хворих на запальні захворювання глотки

26.05.2019

Стаття у форматі PDF

Біль у горлі є основним проявом запального процесу глотки, що спонукає звертатися до лікаря або вдаватися до самолікування. Провідне місце серед захворювань глотки, що супроводжуються болем, займає тонзилофарингіт. Він може як бути самостійним захворюванням, так і супроводжувати неспецифічні інфекції верхніх дихальних шляхів, а саме гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ). 

Крім біологічних причин, виникнення запалення (вірусна, бактеріальна, грибкова мікрофлора), розвиток тонзилофарингіту може бути спричинений механічними (потрапляння стороннього тіла, хірургічні маніпуляції), термічними (вживання дуже гарячої або холодної їжі, вдихання холодного повітря або гарячого пару), хімічними (кислоти, луги, спиртовмісні рідини) факторами. До цього слід додати промислове забруднення вдихуваного повітря, активне та пасивне куріння, а також алергічні реакції. Найчастіше причиною гострих тонзилофарингітів є вірусні збудники (риновіруси, коронавіруси, респіраторно-синцитіальний вірус, аденовіруси, віруси грипу і парагрипу; близько 70% випадків). Запальний процес рідко обмежується лише задньою стінкою глотки і практично завжди тією чи іншою мірою поширюється на слизову оболонку піднебінних мигдаликів і дужок, що дозволяє говорити про гострий тонзилофарингіт.

Бактеріальна інфекція, а саме гемолітичний стрептокок групи А (БГСА), зумовлює не більше 15% випадків гострого тонзилофарингіту в дорослих. Диференційна діагностика між гострим вірусним і бактеріальним тонзилофарингітом важлива в плані вибору тактики лікування, адже загальна антибактеріальна терапія (АБТ) показана лише при гострому тонзилофарингіті, асоційованому з БГСА. Визначення етіології захворювання на основі окремих клінічних проявів є достатньо суперечливим, оскільки жоден із симптомів, у тому числі наявність нальотів на мигдаликах, не є патогномонічним для бактеріального тонзиліту. Останніми роками набула поширення клінічна шкала бальної оцінки імовірності стрептококової інфекції McIsaac, однак досвід її використання також вказує на відносну неточність. Найбільш достовірним є бактеріологічне дослідження матеріалу з поверхні піднебінних мигдаликів і задньої стінки глотки, а також використання сучасних експрес-тестів на поверхневий антиген БГСА, специфічність яких досягає 94-97%.

Хронічні тонзилофарингіти часто супроводжуються загальними порушеннями обміну речовин в організмі, запальними захворюваннями шлунка та кишечнику, що вимагає комплексного підходу до діагностики та лікування. Класифікують хронічні тонзилофарингіти не за етіологічними чинниками, а за характером морфологічних змін; розрізняють катаральну, гіпертрофічну й атрофічну форми. Тривалий біль у горлі може мати місце при системних захворюваннях крові, ВІЛ‑інфекції, цукровому діабеті і т. ін.

Лікування гострих тонзилофарингітів поділяється на:

  • етіотропне, коли знешкоджується збудник за допомогою противірусних, антибактеріальних, протигрибкових засобів, антисептиків;
  • патогенетичне, коли блокуються механізми розвитку захворювання з використанням в основному протизапальних й антигістамінних засобів;
  • симптоматичне, а саме усунення головного прояву захворювання – болю, дискомфорту в горлі із застосуванням аналгетичних, місцевоанестезуючих медикаментів.

Помилково вважаючи, що системні антибактеріальні препарати (АБП) мають знеболювальний ефект, пацієнти без консультації з лікарем приймають антибіотики при лікуванні запальних процесів глотки. Однак ці лікарські засоби не купірують больовий синдром, а отже, використання системної АБТ із зазначеною метою неефективне та необґрунтоване.

Невиправдано широке і часто нераціональне призначення АБП хворим на гострі катаральні тонзилофарингіти відбувається і за рекомендацією лікарів. Враховуючи відсутність можливості проведення бактеріологічних і вірусологічних досліджень, побоюючись розвитку ускладнень, лікарі призначають АБП загальної дії без врахування їх впливу на мікрофлору, чутливості до засобів, що призводить до зростання поширеності резистентних штамів мікроорганізмів і порушує природний мікробіоценоз організму. Профілактика ускладнень гострого катарального запалення глотки при ГРВІ не є показанням для призначення АБП системної дії, вони можуть застосовуватися лише при розвитку таких ускладнень. Згідно з результатами останніх досліджень, у 90% хворих симптоми катарального фарингіту зникають через 1 тиж незалежно від прийому системних АБП, а ймовірність повторного звернення до лікаря з приводу запалення в горлі в осіб, які приймали антибіотики, вища, ніж у тих, хто їх не застосовував.

Нині на фармацевтичному ринку представлена велика кількість препаратів для місцевого лікування запальних захворювань глотки у вигляді спреїв, полоскань, таблеток для розсмоктування тощо. До складу цих засобів зазвичай входять антисептики (деквалінію хлорид, гексетидин, хлоргексидин, тимол, амбазон, спирти, препарати йоду та ін.), що можуть комбінуватися з анестетиками (як-от лідокаїн, дибукаїн, бензокаїн, тетракаїн), ефірними оліями, рослинними екстрактами; містити фактори неспецифічного захисту слизових оболонок (лізоцим), вітаміни групи В, аскорбінову кислоту і т. ін.

Причиною болю в горлі при тонзилофарингіті є запалення, основним медіатором якого є простагландини. Синтез останніх підвищується в результаті активації циклооксигеназного шляху метаболізму арахідонової кислоти. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) блокують каскад медіаторних реакцій, інгібують синтез простагландинів, пригнічуючи активність циклооксигенази, перекисне окислення ліпідів, що забезпечує купірування основних симптомів запалення, таких як біль, набряк, розширення судин слизової оболонки. Тому використання НПЗП є основою патогенетичного лікування запальних захворювань глотки. Найбільш доцільне використання препаратів місцевої дії, які чинять терапевтичний вплив безпосередньо у вогнищі запалення, що дозволяє уникнути системних побічних ефектів.

До активних інгібіторів синтезу простагландинів місцевої дії належить флурбіпрофен. На вітчизняному ринку нещодавно з’явився оригінальний препарат Стрепсилс інтенсив (Reckitt Benckiser Healthcare International, Велика Британія) у вигляді спрею, що містить флурбіпрофену 8,75 мг в одній дозі (3 розпилення). Цей засіб чинить протизапальну дію як при вірусній, так і при бактеріальній інфекції в горлі, має швидкий початок дії і забезпечує тривале знеболення. Варто відзначити, що він не містить спирту і цукру. У закордонних дослідженнях показано, що, крім протизапальної активності, флурбіпрофену притаманні протимікробні властивості, зокрема щодо епідермофітів, трихофітів, мікроспор.

Проводилося дослідження ефективності препарату Стрепсилс інтенсив у лікуванні гострих і хронічних запальних захворювань глотки.

Матеріали і методи

Обстежено 100 осіб з гострим тонзилофарингітом та загостренням хронічного гіпертрофічного фарингіту. Вік учасників варіював від 18 до 65  років, більшість (72%) пацієнтів перебували у віковій категорії 20-35 років. Тривалість захворювання на момент звернення становила до 48 год. Гострий тонзилофарингіт за даними клінічного та лабораторного (експрес-тести на стрептококову інфекцію) обстежень був спричинений вірусними чинниками. До складу основної групи входили 50 пацієнтів (32 – з гострим тонзилофарингітом, 18 – із загостренням хронічного гіпертрофічного фарингіту), які отримували в монотерапії спрей Стрепсилс інтенсив по одній дозі (3 вприскування) кожні 3-6 год. Учасників контрольної групи було розподілено порівну для місцевого лікування антисептиком гексетидином у вигляді спрею (n=25; 16 – з гострим тонзилофарингітом, 9 – із загостренням хронічного фарингіту) та спреєм бензидаміну гідрохлориду згідно з інструкцією виробника (n=25; 18 – з гострим тонзилофарингітом, 7 – із загостренням хронічного фарингіту). Тривалість лікування не перевищувала 5-7 днів.

У дослідження не включалися пацієнти, які мали показання до призначення АБТ або отримували АБП у попередньому місяці, а також загальні та місцеві НПЗП.

Оцінку ефективності лікування проводили на основі суб’єктивних показників та об’єктивних критеріїв. Звертали увагу на місцеві симптоми, а саме біль у горлі в спокої та при ковтанні, дискомфорт (подразнення, відчуття сухості), а також загальні симптоми інтоксикації (слабкість, втомлюваність, пітливість, головний біль, дискомфорт в очах, сльозотеча, підвищення температури тіла). Суб’єктивні показники оцінювалися за 10-бальною візуально-аналоговою шкалою, де 0 балів означає відсутність прояву, а 10 – його максимальну вираженість. З об’єктивних критеріїв при фарингоскопії звертали увагу на гіперемію, набряк слизової оболонки задньої стінки глотки і піднебінних мигдаликів, м’якого піднебіння, наявність гіпертрофованих гранул слизової оболонки задньої стінки глотки, гіперемії і потовщення бокових валиків глотки, виділення. Дані огляду оцінювалися за 4-бальною системою: 1 бал – відсутність симптомів, 2 бали – слабка вираженість симптомів, 3 – помірна і 4 – сильна вираженість симптомів. Динаміку скарг та об’єктивних симптомів оцінювали при зверненні пацієнта (1-й візит), на 3-й (2-й візит) і 5-й (3-й візит) день лікування.

Результати та обговорення

Дані обстеження пацієнтів з гострим тонзилофарингітом та загостренням хронічного гіпертрофічного фарингіту перед проведенням лікування свідчать, що вираженість запального процесу була практично однаковою в 3 групах (табл. 1). В основній групі, де призначався Стрепсилс інтенсив, у 43 (86%) осіб мали місце вражена гіперемія та набряк слизової оболонки (3-4 бали). Такий же ступінь об’єктивних змін визначався у 20 (80%) пацієнтів 1-ї контрольної групи, які отримували гексетидин, і у 21 (84%) – 2-ї контрольної, які застосовували бензидаміну гідрохлорид. Динаміка показників болю в горлі представлена на рисунку.

Як видно з наведених даних, більш швидке та значне зниження больових відчуттів спостерігалося в пацієнтів основної групи, які застосовували препарат Стрепсилс інтенсив. Зменшення болю в горлі хворі відмічали вже через 5-10 хв після застосування спрею Стрепсилс інтенсив. Стійке зменшення болю в горлі відзначалося в період до 60 хв у 38 (76%) осіб. При цьому ефективність препарату не знижувалася на тлі зменшення вираженості симптомів. На 2-му візиті в переважної більшості (n=41, 82%) пацієнтів залишався помірний дискомфорт у горлі, що не перевищував 1-3 балів. Зменшення больового синдрому підтверджувалося об’єктивно значним зменшенням (1-2 бали) запальних явищ глотки при орофарингоскопії в 36 (72%) осіб на 3-тю добу лікування, а в 11 (22%) пацієнтів, які отримували Стрепсилс інтенсив, були відсутні гіперемія та набряк слизової оболонки. До кінця лікування із застосуванням препарату Стрепсилс інтенсив у 47 (94%) пацієнтів зникли ознаки запалення. У 3 (6%) учасників із загостренням хронічного гіпертрофічного фарингіту відмічалося виражене покращення, значно зменшилися лімфоїдні гранули на задній стінці глотки й інфільтрація бокових валиків глотки. У 46 (92%) осіб були відсутні больові відчуття і явища фарингеального дискомфорту, в 4 (8%) залишалося незначне подразнення в горлі.

У 1-й контрольній групі (терапія гексетидином) на 3-й день лікування зменшення болю в горлі до рівня 4-6 балів спостерігалося в 10 (40%) осіб, у 14 (56%) пацієнтів не відмічено особливих змін больового симптому, в 1 (4%) учасника болі посилилися, йому було змінено лікування, він вибув із дослідження. Запальні зміни на рівні 3-4 балів при об’єктивному обстеженні зафіксовані в 14 (56%) хворих. На 5-й день лікування нормалізація фарингоскопічної картини спостерігалася в 13 (52%) учасників із гострим тонзилофарингітом, у 2 (8%) осіб з гострим тонзилофарингітом мало місце покращення, в 4 (16%) – зменшення гранул на задній стінці глотки і набряку, гіперемії бокових валиків глотки. У 5 (20%) пацієнтів із загостренням хронічного гіпертрофічного фарингіту гіперемія, інфільтрація, набряк бокових валиків глотки і гранули задньої стінки глотки залишилися без змін; цим хворим було призначено інше лікування.

В іншій контрольній групі, де застосовувався бензидаміну гідрохлорид, на 2-му візиті в 13 (52%) пацієнтів відзначалося зменшення інтенсивності больових відчуттів у глотці до рівня 4-6 балів, у 4 (16%) осіб залишався незначний дискомфорт (1-3 бали), у 8 (32%) хворих больові відчуття залишалися на вихідному рівні. Виражена гіперемія слизової оболонки задньої стінки глотки спостерігалася у 8 (32%) учасників. На 3-му візиті відсутність скарг на больові відчуття в горлі зафіксовано в 15 (60%) пацієнтів, у 6 (24%) хворих залишався помірний дискомфорт у горлі (1-3 бали), в 4 (16%) больові відчуття і фарингеальний дискомфорт не зазнали суттєвих змін. При об’єктивному обстеженні в 16 (64%) пацієнтів ознаки запалення слизової оболонки глотки були відсутні. У 4 (16%) осіб із загостренням хронічного гіпертрофічного фарингіту зменшилися гіперемія, набряк бокових валиків глотки, а також гранули на задній стінці глотки. У 3 (12%) учасників зазначені прояви залишалися на вихідному рівні. Цим хворим, а також 1 (4%) пацієнту з гострим тонзилофарингітом, у яких не спостерігалося ефекту від проведеного лікування (зберігалися ознаки запалення в глотці та скарги на біль і дискомфорт при ковтанні), було призначено інше лікування.

Підбиваючи підсумки, можна стверджувати, що Стрепсилс інтенсив спрей за знеболювальною дією перевершував препарати порівняння і сприяв більш швидкому зменшенню запальних явищ у глотці. З використанням препарату Стрепсилс інтенсив спрей відмінних і хороших результатів лікування вдалося досягти в 94% пацієнтів із гострим тонзилофарингітом / загостренням хронічного фарингіту (табл. 2). Побічних впливів препарату і незадовільних результатів терапії не було зареєстровано; в усіх пацієнтів спостерігалася хороша переносимість цього лікарського засобу.

Таким чином, Стрепсилс інтенсив спрей забезпечує швидкий і виражений знеболювальний ефект завдяки протизапальній дії безпосередньо у вогнищі запалення і дозволяє уникнути додаткового застосування анестетиків і протизапальних засобів, а отже, покращити якість життя пацієнта, його прихильність до лікування і водночас зменшити вартість фармакотерапії.

Висновки

Запальні процеси глотки найчастіше зумовлені вірусною інфекцією і супроводжуються вираженим больовим синдромом. АБП не впливають на віруси і не чинять знеболювальної дії. Застосування місцевого препарату Стрепсилс інтенсив, який містить флурбіпрофен, забезпечує протизапальну дію і за рахунок цього знеболювальний ефект, тобто його застосування є патогенетично та симптоматично обумовленим. Це дає змогу уникнути необґрунтованого використання у хворих на гострий катаральний тонзилофарингіт системних АБП з їх можливими побічними впливами і розвитком антибіотикорезистентності. Висока ефективність, швидке і тривале знеболення, зручна форма застосування, хороший профіль безпеки дозволяють рекомендувати препарат Стрепсилс інтенсив до широкого застосування у хворих із запальною патологією глотки.

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (453), квітень 2019 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

24.06.2020 Пульмонологія та оториноларингологія І МІЖНАРОДНИЙ РЕСПІРАТОРНИЙ ФОРУМ З ІНГАЛЯЦІЙНОЇ ТЕРАПІЇ: практичні аспекти застосування світових рекомендацій

Внаслідок особливої чутливості до впливу факторів довкілля дихальна система є однією з найвразливіших в організмі людини. Це зумовлює високий рівень захворюваності та інвалідизації, асоційованої з респіраторною патологією. Так, гострі респіраторні інфекції нижніх дихальних шляхів (ДШ) – ​одна з трьох основних причин смерті та втрати працездатності як серед дитячої, так і серед дорослої популяції, а бронхіальна астма (БА) є найпоширенішим хронічним захворюванням, що маніфестує в дитинстві та вражає 14% дітей в усьому світі. У зв’язку з регулярним оновленням Глобальних рекомендацій з лікування обов’язковою умовою належного ведення пацієнтів із захворюваннями ДШ є безперервне навчання лікарів. ...

21.06.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Атипові пневмонії: виклик сучасності

Пневмонія й у XXI столітті залишається важливою медико-соціальною проблемою, що спричинено її значною поширеністю, досить великими показниками випадків смерті, істотними економічними витратами й особливою актуальністю у зв’язку з появою нових модифікованих нетипових збудників із блискавичним розвитком смертельних ускладнень [1, 2]. У сучасних умовах медицина приймає новий виклик – пандемію вірусної інфекції COVID‑19 (коронавірусна хвороба), котра швидко зумовлює розвиток атипових пневмоній із летальним наслідком....

21.06.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Запалення як причина кашлю та розвитку ускладнень: можливості інноваційних муколітиків

Вислів «Amor еt tussis non celatur» (лат. «Кохання та кашель не приховаєш») є актуальним не лише для закоханої людини, а й для лікаря, котрий розуміє, що кашель приховувати не лише важко, це вкрай небезпечно і для пацієнта, і для суспільства. Кашель є однією з найчастіших причин звернення до сімейного лікаря та пульмонолога. В умовах пандемій туберкульозу та коронавірусної хвороби (COVID‑19) пацієнт із кашлем миттєво стає не тільки об’єктом пильної уваги з боку оточення, але й реальною загрозою поширення інфекції....

01.06.2020 Пульмонологія та оториноларингологія COVID-19 і хронічне обструктивне захворювання легень: точки дотику та зони ризику

Під час пандемії COVID-19 зростає увага клініцистів до респіраторних симптомів. Кашель і прогресуюча задишка є основними проявами тяжкої коронавірусної пневмонії [1]. Водночас не втрачає актуальності проблема хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), яка має в рази більші масштаби та медико-соціальні наслідки....