Последние достижения в понимании эпидемиологии внутрибольничных инфекций

11.06.2019

Нозокомиальные инфекции, также известные как внутрибольничные (ВБИ), на протяжении последних десятилетий привлекают к себе пристальное внимание врачей, пациентов, представителей государственных структур. Изменение номенклатуры и отказ от использования терминов «нозокомиальный» и «начавшийся в стационаре» с преимущественным применением понятия «внутрибольничный» отражает увеличение частоты диагностики инфекций в учреждениях здравоохранения амбулаторного профиля: амбулаторных хирургических и диализных центрах, домах престарелых.

Данная статья представляет собой обзор основных достижений эпидемиологии в сфере профилактики ВБИ за время с момента публикации обновленного краткого руководства Американского общества эпидемиологии здравоохранения (Society for healthcare Epidemiology of America, SHEA), описывающего стратегии уменьшения ВБИ.

Катетерассоциированные инфекции мочеполовых путей

В рамках Национальной объединенной программы, реализованной более чем в 10% госпиталей США с целью предотвращения катетерассоциированных инфекций мочеполовых путей (КАИМП), уровень заболеваемости в отделениях, отличных от отделений реанимации и интенсивной терапии, снизился с 2,28 до 1,54 случая на 1 тыс. катетер-дней, а частота применения катетеров уменьшилась с 20,1 до 18,8%. Эта программа распространяется как на технические вмешательства (например, снижение частоты введения катетера), так и на бактериологические исследования, предполагая использование всеобъемлющей программы безопасности для медицинских учреждений. Многокомпонентная инициатива, реализованная в 404 домах престарелых и предполагавшая технические и социоадаптационные вмешательства, оказалась успешной: распространенность КАИМП снизилась на 54%, а количество назначений бактериального анализа мочи сократилось на 15%.

Послеоперационная раневая инфекция

Центры по контролю и профилактике заболеваний обновили руководство по профилактике послеоперационной раневой инфекции (ПОР; 2017). Ключевыми положениями данного руководства являются следующие. Обновленные рекомендации в отношении антимикробной профилактики, первоначально сформулированные по принципу «риск vs преимущество», стали более строгими. В них четко оговаривается, что профилактика показана только при проведении определенных хирургических процедур; большое значение имеет бактерицидная концентрация антимикробных агентов в сыворотке крови/тканях на момент создания хирургического доступа, включая кесарево сечение. Ранее антимикробная профилактика при кесаревом сечении проводилась немедленно после рассечения пуповины. Вещества, содержащие этанол, являются наиболее эффективными средствами для обработки кожи в операционной. Новое руководство рекомендует отказаться от антимикробной профилактики после ушивания кожных покровов в операционных, предназначенных для выполнения чистых и условно-чистых вмешательств, даже при наличии дренажа. Эта новая рекомендация отличается от 24-часового окна, предусмотренного в более ранней версии руководства. Обновленный документ также не поддерживает нанесения топических антимикробных средств на место хирургического разреза.

Прием ванны с хлоргексидином перед проведением хирургического вмешательства является популярной профилактической мерой. Однако систематический обзор и метаанализ 243 первичных исследований, среди которых только 8 признаны методологически корректными после проверки по шкале Джадада, продемонстрировали, что предоперационная хлоргексидиновая ванна не ассоциирована со снижением риска ПОР. В этом метаанализе подчеркиваются результаты одного сравнительного исследования, авторы которого не смогли доказать снижения распространенности инфекции в группе пациентов, принимавших перед операцией ванну с 4% раствором хлоргексидина, по сравнению с больными из группы плацебо (относительный риск (ОР) 0,91; 95% ДИ 0,76-1,09). Такой же результат получен при сравнении эффективности хлоргексидиновых и мыльных ванн (ОР 1,06; 95% ДИ 0,68-1,66).

Значимость различных компонентов хирургической одежды в профилактике ПОР является предметом постоянных дискуссий. В своей провокационной статье Bartek и соавт. решительно утверждают, что «нет убедительных доказательств в отношении риска ПОР, связанного с операционной одеждой, за исключением стерильных халатов и перчаток»; далее авторы с юмором добавляют, что обнаженный персонал распространяет меньше бактерий.

Инфекция Clostridium difficile

В эпидемиологии инфекции C. difficile есть несколько значимых достижений. Большое внимание привлекает бессимптомная инфекция C. difficile. В анализе сегментированных временных рядов, выполненном Xiao и соавт., изоляция бессимптомных носителей в дополнение к изоляции инфицированных пациентов снижала количество дней изоляции по поводу C. difficile, начиная с предоперационного периода, поскольку наблюдение за бессимптомными пациентами в это время не осуществлялось. Появилось много сведений, подтверждающих целесообразность использования пробиотиков. В индивидуальном метаанализе данных, основанном на анализе 18 плацебо-контролированных рандомизированных клинических исследований (n=6851), установлено, что пробиотики уменьшают вероятность развития ПОР на 0,35 (95% ДИ 0,23-0,55). Многокомпонентные пробиотики признаны более эффективными, чем монокомпонентные пробиотические препараты. За период сокращения клинического применения пиперациллина/тазобактама внутрибольничная заболеваемость C. difficile вопреки ожиданиям возросла, что обусловлено использованием других антибиотиков, прием которых ассоциирован с высоким риском развития инфекции C. difficile (карбапенемы и цефалоспорины последних поколений). По данным одного исследования, в котором изучалась заболеваемость C. difficile во время реализации проекта «Инициатива по активизации и улучшению оказания помощи больным сепсисом», заболеваемость C. difficile возросла и взять ее под контроль удалось только посредством реализации программы обеспечения специальными антимикробными препаратами. Больничная среда является источником передачи C. difficile. Вторичный анализ результатов исследования «Преимущества улучшения дезинфекции помещений с терминалами» продемонстрировал, что дополнительное использование ультрафиолетовых лучей для дезинфекции содействовало достоверному снижению риска развития инфекции C. difficile на 11%.

Контактная изоляция

SHEA опубликовало экспертное руководство по длительности контактной изоляции при инфицировании метициллинрезистентными штаммами Staphylococcus aureus (MRSA), ванкомицинрезистентными штаммами Enterococcus и штаммами Enterobacteriaceae, продуцирующими β-лактамазы широкого спектра, рекомендовав сократить длительность контактной изоляции при инфицировании многими микроорганизмами, за исключением представителей рода Enterobacteriaceae, резистентных к карбапенему. В ряде исследований зафиксирован незначительный рост заболеваемости мультирезистентными организмами при сокращении длительности контактной изоляции. Эти исследования, как и систематический анализ, выполненный Marra и соавт., подтвердили, что долговременные тенденции и влияние горизонтальных мер превосходят эффективность контактных профилактических мер. Lin и соавт. показали, что введенное государством активное наблюдение в отношении MRSA не уменьшает распространенность колонизации последним.

Антибактериальная резистентность и наблюдение

В одном исследовании, в котором изучалась эпидемиология карбапенемнечувствительных штаммов Acinetobacter baumannii, полученных в ходе проводившегося в ряде городов эпидемиологического исследования с использованием программы «Острые инфекционные заболевания», почти половина штаммов Acinetobacter, выделенных от больных ВБИ (все случаи зафиксированы в Национальной сети безопасности здравоохранения CDC, 2014), оказалась карбапенемрезистентными. Исследование показало, что заболеваемость в наблюдаемой популяции на протяжении 2012-2015 гг. составила 1,2 случая на 100 тыс. пациентов. На протяжении прошедшего года в 98% случаев оказано значимое влияние на систему здравоохранения, в 84% случаев имелось имплантированное устройство (как правило, мочевой катетер), 17,9% пациентов скончались. В исследовании Molina и соавт. зафиксирована значимая взаимосвязь между рациональной противомикробной терапией (как совершенствование лечения) и улучшением исходов (определенных как развитие внутрибольничной полирезистентной инфекции кровотока, а также ассоциированной с Candida инфекционной патологии).

Профилактика риска инфицирования среди работников здравоохранения

В своем исследовании Kwon и коллеги анализировали эффективность индивидуальных защитных средств в качестве барьера для предотвращения трансмиссии патогенов, используя методику флюоресценции и MS2 бактериофаг для изучения уровня самозаражения при надевании/снимании индивидуальных средств защиты (ИСЗ). Оказалось, что при работе с вирусом Эбола 27% медицинских сотрудников допускали как минимум одно отклонение от протокола при надевании ИСЗ, а при их снимании ошибки совершали 100% медиков. При использовании ИСЗ с целью предотвращения контакта отклонялись от протокола при надевании и снимании ИСЗ 50 и 67% персонала соответственно. Это исследование также зафиксировало нарушение протокола как ассистентами, помогающими снять ИСЗ, так и обученными наблюдателями.

В многоцентровом исследовании, анализировавшем эпидемиологию туберкулеза в стационарах, показано, что 59,4% пациентов неправильно пользовались масками при входе в госпиталь либо были неадекватно изолированы во время стационарного лечения. Эти больные чаще нуждались в трансплантации; у них в мокроте, как правило, обнаруживали кислотоустойчивые микобактерии и получали рентгенограмму грудной клетки с типичными признаками туберкулеза; они значительно реже страдали внелегочным туберкулезом. Опасения подвергнуться воздействию микобактерии туберкулеза в стенах медицинского учреждения обоснованны, однако риск зависит от распространенности туберкулеза в самих лечебных учреждениях. В одном крупном медицинском центре на Среднем Западе США, где на протяжении 14 лет оказывали медицинскую помощь 50 больным туберкулезом, только у 0,3% из 40 142 медицинских работников имел место вираж туберкулиновых кожных проб спустя 16,4 года; при этом ни один медицинский сотрудник не заболел туберкулезом. Это исследование ссылается на рекомендации CDC по контролю туберкулеза (2005) с целью определения частоты скрининга туберкулеза среди персонала, основываясь на данных о распространенности этой патологии в лечебных учреждениях.

Вакцинация работников здравоохранения

В исследовании, анализировавшем особенности вспышки и контроля паротита, введение третьей дозы вакцины против кори, паротита, краснухи признано эффективной мерой профилактики этой инфекции. В когорте пациентов, получивших 3 дозы вакцины, показатель пораженности составил 6,7 случая на 1 тыс. человек, а в группе лиц, прошедших только 2 этапа вакцинации, этот показатель равнялся  14,5 случаев на 1 тыс. пациентов (р<0,001). Несмотря на то что некоторые учреждения поддерживают обязательную вакцинацию медицинского персонала против гриппа, данные об эффективности этой меры в уменьшении количества пропусков работы без уважительной причины появились только в 2018 г. В одном исследовании, проведенном в амбулаторных условиях на базе 3 университетских клиник и 4 медицинских центров Департамента по делам ветеранов с участием 2304 медицинских работников, подлежащих обязательной вакцинации, и 1759 медиков, для которых иммунизация не являлась обязательной, показано, что вакцинированные сотрудники имели меньше дней нетрудоспособности (отношение шансов 0,81; 95% ДИ 0,69-0,95).

Лидерство в эпидемиологии здравоохранения

Ни один вид деятельности в области эпидемиологии здравоохранения не может быть осуществлен без лидерства и глубоких профессиональных знаний. Три статьи, опубликованные SHEA, подчеркивают значимость специальной инфраструктуры, навыков и профессионализма, необходимых для эффективного лидерства в эпидемиологии здравоохранения. Отмечается рост правильности восприятия синергизма между профилактикой инфекций и рациональной антибактериальной терапией. Несмотря на продолжающееся активное развитие в этой сфере, необходимо помнить, что до сих пор нет ответов на многие вопросы, а на некоторые из них, возможно, вообще нельзя ответить.

Статья печатается в сокращении.

Список литературы находится в редакции.

Источник: Sreeramoju P. Recent advances in understanding the epidemiology of healthcare-associated infections [version 1; peer review: 2 approved] ResearchF1000Research 2019, 8(F1000 Faculty Rev): 106. Last updated: 17 MAY 2019. 

https://doi.org/10.12688/f1000research.15891.1

Перевела с англ. Лада Матвеева

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (454), травень 2019 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Інфекційні захворювання

08.08.2020 Інфекційні захворювання Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина COVID‑19: відповіді на найактуальніші питання та лікарська практика в умовах пандемії

24-26 квітня відбувся унікальний освітній захід – ​міжнародний on-line конгрес «Pandemic STOP». Провідні українські та іноземні спеціалісти ознайомили слухачів із найновітнішою інформацією щодо сучасних принципів менеджменту COVID‑19, інфекційного контролю і вакцинації, а також освітили практичні, юридичні та психологічні аспекти лікарської діяльності під час пандемії....

04.08.2020 Інфекційні захворювання Рекомендації Американського товариства фахівців з інфекційних хвороб (Infectious Diseases Society of America, IDSA) щодо діагностики, лікування та профілактики COVID‑19

Рекомендація грунтувалася на важливості запобігання зараженню медичних працівників під час великих операцій, враховуючи тривалість втручання та утворення аерозолю під час операції. Крім того, наявні обмежені дані, що у SARS-CoV‑2-позитивних пацієнтів, яким проводилось серйозне хірургічне втручання, що потребувало інтубації, гірший прогноз [71]. ...

04.08.2020 Інфекційні захворювання COVID‑19 і ВІЛ-інфекція

11 березня 2020 р. ВООЗ (Всесвітня організація охорони здоров’я) оголосила про пандемію COVID-19. Незважаючи на те, що летальність від COVID-19 є нижчою, ніж від інших коронавірусних інфекцій – SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome – тяжкий гострий респіраторний синдром) і MERS (Middle East respiratory syndrome coronavirus – близькосхідний респіраторний синдром), – COVID-19 став причиною більшої кількості смертей, ніж SARS і MERS разом (Mahase E. еt al., 2020). Водночас у світі близько 37,9 млн людей живуть з ВІЛ-інфекцією (ЛЖВ). Медичні працівники, які працюють з ЛЖВ, повинні володіти інформацією щодо менеджменту ВІЛ-інфекції в умовах пандемії COVID-19. Матеріал написаний на основі рекомендацій Interim Guidance for COVID-19 and Persons with HIV («Тимчасове керівництво щодо COVID-19 і ЛЖВ») інформаційного ресурсу AIDSinfo Міністерства охорони здоров’я і соціальних служб США від 21 квітня 2020 р. та публікації EACS (European AIDS Clinical Society – Європейське клінічне товариство проти СНІДу) COVID-19 & HIV («COVID-19 & ВІЛ») від 30 квітня 2020 р....

29.07.2020 Інфекційні захворювання Педіатрія Інфекційні захворювання у дітей та дорослих. Сучасні аспекти клініки, діагностики, лікування та профілактики

14-15 травня 2020 р. в режимі онлайн відбулася міжнародна науково-практична конференція «COVID-19 та інші інфекційні захворювання у дітей та дорослих. Сучасні аспекти клініки, діагностики, лікування та профілактики». Протягом 2 днів насиченої програми заходу прозвучало понад 40 цікавих актуальних доповідей, метою яких було поглибити знання лікарів різних спеціальностей щодо інфекційної патології. Значна частина доповідей була присвячена інфекційним захворюванням у дитячому віці. ...