0 %

Серцево-легенева реанімація (продовження)

12.06.2019

Продовження. Початок у № 8.

Медикаментозна терапія під час реанімації (етап D) 

Згідно з рекомендаціями ERC‑2010, ендотрахеальний шлях уведення лікарських препаратів більше не рекомендується:

  • як показали дослідження, у процесі серцево-легеневої реанімації (СЛР) доза адреналіну, введеного ендотрахеально, є еквівалентною дозі при внутрішньовенному (в/в) введенні у 3-10-кратній кількості;
  • це може спричиняти транзиторні β-адренергічні ефекти, що призводять до розвитку гіпотензії і зниження коронарного перфузійного тиску, а це зі свого боку погіршує ефективність СЛР.

Рекомендовані шляхи введення лікарських засобів (ЛЗ):

  • в/в – ​у центральні або периферичні вени. Оптимальним уведенням є центральні вени – ​підключична і внутрішня яремна, оскільки забезпечується доставка препарату безпосередньо в центральну циркуляцію. Для досягнення цього ж ефекту при введенні в периферичні вени препарати мають бути розчинені в 20 мл фізіологічного розчину;
  • внутрішньокістковий (в/к) – ​ін’єкція ЛЗ у плечову або великогомілкову кістку забезпечує адекватну плазмову концентрацію, а за часом доставки до терапевтичних мішеней прирівнюється з їх уведенням у центральну вену. Використання механічних пристроїв для в/к введення ЛЗ забезпечує простоту і доступність цього шляху введення. В/к шлях передбачають у разі, якщо не вдалося встановити в/в доступ із 3-4 спроби або довше ніж за 90 с.

Фармакологічне забезпечення реанімації (етап D) (табл.)

ДФ (етап F):

  • При виявленні на кардіомоніторі ФШ/ШТ без пульсу необхідно негайно провести 1-й розряд ДФ.
  • Після нанесення розряду не треба проводити оцінку ритму або наявності пульсу, а необхідно негайно розпочати проведення компресій грудної клітки та інших компонентів СЛР упродовж 2 хв.
  • Між проведенням розряду ДФ та початком компресії грудної клітки затримка не повинна бути більш ніж 10 с.

Обов’язкові умови при ДФ:

  • Правильне розташування електродів – ​стандартне передньо-бокове положення: один електрод – ​нижче правої ключиці по парастернальній лінії, другий – ​на верхівку серця (нижче лівого соска) по серединній пахвинній лінії. Також можна використовувати інші положення електродів (передньо-заднє, переднє ліве підлопаткове, заднє праве підлопаткове) з огляду на індивідуальні особливості пацієнта. Треба відступати на ≥8 см від електростимулятора або імплантованого кардіовертера-дефібрилятора.
  • Зусилля, що прикладаються на електроди, мають бути в межах 8 кг.
  • Використання прокладок, змочених гіпертонічним розчином, або спеціального (для ДФ) електропровідного гелю. За відсутності – ​змочити будь-яким струмопровідним розчином або водою. Неприпустиме використання сухих електродів, оскільки це знижує ефективність ДФ і спричиняє опіки.
  • Енергія розрядів при ДФ:

а) для монофазних – ​360 Дж при всіх розрядах;

б) для біфазних – ​перший 150-200 Дж з подальшою ескалацією до 360 Дж при повторних розрядах.

Автоматичний зовнішній дефібрилятор:

  • детекція ФШ або ШТ без пульсу;
  • чутливість – ​76-96%, специфічність – ​100%;
  • наносить несинхронізований монофазний або біфазний шок;
  • нанесена енергія автоматично відкорегована до опору грудної клітки пацієнта (120-360 Дж);
  • усуває аритмію в понад 90% пацієнтів;
  • час нанесення першого шоку – ​упродовж 30 с.

Альтернативні методики та допоміжні прилади для СЛР

Прекордіальний удар:

  • якщо зупинка кровообігу відбулася в присутності реаніматолога і він безпосередньо спостерігає на кардіомоніторі початок ФШ/ШТ без пульсу, а дефібрилятор у цей момент недоступний, то в нижню третину грудої клітки наносять прекордіальний удар;
  • він має сенс тільки в перші 10 с зупинки кровообігу. Прекордіальний удар іноді усуває ФШ/ШТ без пульсу (переважно ШТ без пульсу), однак частіше за все є неефективним і навіть може трансформувати ритм в асистолію;
  • можливі ускладнення: перелом грудної клітки, інсульт, асистолія;
  • якщо встановлена або запідозрена асистолія чи ЕМД, прекордіальний удар не проводиться.

Прилади для механічної компресії:

  • немає даних про переваги використання механічних поршневих приладів для компресій («Кардіопомпа»), тому компресії, виконані вручну, залишаються стандартом СЛР. Проте такі прилади доцільно застосовувати в деяких ситуаціях (наприклад, при малій кількості реаніматорів, тривалій СЛР, реанімації в автомобілі, підготовці до проведення екстракорпоральної СЛР, ЕМД).

Екстракорпоральна СЛР:

  • розглядається як альтернатива традиційній СЛР при підозрі, що причина зупинки серця носить зворотний характер (випадкова гіпотермія, медикаментозна інтоксикація). Екстракорпоральна СЛР – ​це запуск штучного кровообігу та оксигенації під час реанімації; при цьому проводиться негайна катетеризація великої вени та артерії (наприклад, стегнових судин). Метою є підтримка життєдіяльності пацієнтів із зупинкою серця під час лікування станів, що мають потенційно зворотний характер, чи для підтримання стану пацієнта в період очікування трансплантації серця.

! Маніпуляції, які не треба проводити при реанімації через втрату часу:

  • аускультація серця;
  • здійснювання пошуку пульсації на променевій артерії;
  • проводження алгоритму «відчуваю, бачу, чую»;
  • визначення рогівкового, сухожильного та інших рефлексів;
  • вимірювання артеріального тиску (АТ).

Тактика використання ДФ

В алгоритмі проведення СЛР тактика використання ДФ залежить від трьох обставин: часу від моменту зупинки кровообігу, можливості й терміну проведення ДФ.

Можливість проведення ДФ упродовж 1-2 хв після зупинки серця:

  • у випадку виникнення раптової смерті в присутності медичного персоналу при наявності дефібрилятора необхідно відразу нанести електричний розряд, не витрачаючи часу на проведення будь-яких діагностичних заходів.

Можливість проведення ДФ упродовж 2-10 хв після зупинки кровообігу:

  • треба обмежитись лише проведенням закритого масажу серця та штучної вентиляції легень (ШВЛ). Не слід витрачати час на пошук венозного доступу і введення ЛЗ. Проведенню електричного розряду має передувати закритий масаж серця і ШВЛ не менш ніж 2 хв. Якщо ФШ зберігається після проведення 3 розрядів, необхідно налагодити доступ до вени і вводити адреналін згідно з правилами реанімації.

Можливість проведення ДФ пізніше 10 хв від моменту зупинки кровообігу:

  • необхідно відразу задіяти весь комплекс заходів для проведення розширеної СЛР: компресію грудної клітки, повноцінну ШВЛ з використанням кисню, регулярне введення адреналіну та за показаннями інших ЛЗ. У цьому випадку створюється венозний доступ (катетеризація великої периферичної вени).

! ДФ виконується негайно, якщо в моніторованого пацієнта виникла раптова зупинка кровообігу за механізмом ШТ без пульсу чи ФШ (на перших секундах).

  • У всіх інших випадках при ШТ без пульсу або ФШ перша ДФ повинна бути виконана після 2 хв СЛР.
  • На сьогодні замість серії із 3 розрядів необхідно наносити поодинокі розряди, оскільки серії розрядів ще більше виснажують енергетичні запаси міокарда.

Алгоритм дії при ФШ та ШТ без пульсу:

  • Розпочати СЛР у співвідношенні 30:2. За наявності кардіомонітора підключити його до потерпілого.
  • Якщо зупинка кровообігу відбулася при свідках, то реанімаційні заходи можна розпочати з нанесення одного прекордіального удару: нанести уривистий удар по нижній частині грудної клітки з висоти 20 см ліктьовим краєм міцно стисненого кулака.
  • При появі дефібрилятора – ​накласти електроди на грудну клітку потерпілого. Розпочати аналіз ритму.

1-й розряд. Якщо за даними моніторування підтверджується ФШ або ШТ без пульсу, нанести перший розряд. Доза 1-го розряду для біполярних імпульсів оптимальна в межах 150-200 Дж; для дефібриляторів з монополярною формою імпульсу – ​360 Дж.

Після 1-го розряду ритм і пульс не визначають, а продовжують СЛР 30:2 протягом 2 хв. При тривалій ФШ навіть пульс після ефективного 1-го розряду визначається нечасто, тому важливо відновити гемодинамічну ефективність ритму. Після 2 хв СЛР треба зупинитись і перевірити ритм на моніторі, витрачаючи на це мінімум часу.

2-й розряд. Проводять, якщо знову за даними кардіомонітора виявляється ФШ або ШТ без пульсу. Наносять 2-й розряд такої ж сили або більше і без пауз продовжують СЛР 30:2 упродовж 2 хв. Після 2 хв слід зупинитись і перевірити ритм на моніторі, витрачаючи на це мінімум часу.

3-й розряд. Проводять, якщо знову виявляється ФШ або ШТ без пульсу. Наносять 3-й розряд у тих же режимах і без паузи продовжують СЛР 30:2 упродовж 2 хв. Після нанесення 3-го розряду можливе введення ЛЗ (адреналіну 1 мг, аміодарону 300 мг в/в або в/к) паралельно з проведенням СЛР.

! Якщо аміодарон відсутній, можна використати лідокаїн у дозі 1 мг/кг маси тіла, через 5 хв можна повторити 0,5-0,7 мг/кг до 3 мг/кг.

  • У всіх випадках тривалої реанімації (понад 30 хв) для корекції ацидозу, на тлі якого будуть неефективні інші ЛЗ, уводять в/в бікарбонат натрію.
  • Надалі оцінюють ритм серця на кардіомоніторі кожні 2 хв. При збереженні ФШ або ШТ без пульсу необхідно продовжити за наведеним алгоритмом уводити адреналін 1 мг в/в або в/к кожні 35 хв до відновлення спонтанного кровообігу.
  • При виявленні на моніторі організованого ритму серця або появі ознак відновлення спонтанного кровообігу (рух, нормальне дихання, кашель) спробувати пропальпувати пульс на магістральній артерії. За наявності пульсу треба розпочати лікування за алгоритмом постреанімаційного періоду. У разі сумніву наявності пульсу необхідно продовжити СЛР 30:2.
  • Якщо мікрохвильову ФШ складно диференціювати з асистолією, то ДФ проводити не слід, а відразу розпочинати проведення базової СЛР.

Алгоритм реанімації при асистолії:

  1. СЛР (2 хв – ​5 циклів 30:2).
  2. Підтвердити наявність асистолії більш ніж в одному відведенні ЕКГ.
  3. Катетеризувати вену або підготуватися до в/к уведення ЛЗ.
  4. Адреналін 1 мг в/в або в/к (можна повторювати введення кожні 3-5 хв).
  5. Немає ефекту – ​необхідно продовжувати СЛР (5 циклів 30:2 за 2 хв) і потім уводити 0,1% розчин атропіну через 3-5 хв по 1 мг в/в або в/к до отримання ефекту або досягнення загальної дози 0,04 мг/кг (вирішується індивідуально спеціалістами).
  6. При збережені асистолії проводять повторні в/в або в/к уведення адреналіну з чергуванням СЛР (не менше 5 циклів 30:2 упродовж 2 хв).

Необхідно спробувати з’ясувати причину асистолії (гіпоксія, попередній ацидоз, передозування ліків тощо) та усунути її.

Черезшкірна і трансвенозна кардіостимуляції не рекомендуються при лікуванні асистолії внаслідок її вкрай низької ефективності. Кардіостимуляція повинна застосовуватись лише при симптомній брадикардії.

Алгоритм реанімації при ЕМД:

  1. СЛР (2 хв – ​5 циклів 30:2).
  2. Оцінити характер електричної активності серця до ЕКГ.
  3. Катетеризувати вену або підготуватись до в/к уведення ліків.
  4. Адреналін 1 мг в/в або в/к (можна повторювати введення кожні 3-5 хв).
  5. Немає ефекту – ​продовжувати СЛР (5 циклів 30:2 за 2 хв).
  6. Повторно в/в або в/к уводиться адреналін по 1 мг.
  7. Вирішується індивідуально спеціалістами і рекомендується лише при вираженій брадикардії (частота серцевих скорочень <40 за хв) – ​в/в або в/к уведення 0,1% розчину атропіну через 3-5 хв по 1 мг до отримання ефекту або досягнення загальної дози 0,04 мг/кг.
  8. При продовженні ЕМД проводиться повторне в/в або в/к уведення адреналіну, і за показаннями – ​атропін з чергуванням СЛР (5 циклів 30:2 за 2 хв).
  9. Надзвичайно важливим для успіху лікування ЕМД є пошук потеційно усуваних факторів зупинки серця. Якщо причиною є ацидоз – ​ШВЛ і введення бікарбонату натрію; гіповолемія – ​швидке відновлення об’єму циркулюючої крові; тампонада серця – ​перикардіоцентез; передозування блокаторів кальцієвих каналів – ​уведення препаратів кальцію.
  10. Якщо є можливість проведення доплерографії судин і виявлення кровотоку, проводиться активна терапія: в/в уведення норадреналіну і допаміну.
  11. Черезшкірна або трансвенозна ендокардіальна кардіостимуляція використовується лише при симптомній брадикардії з наявністю пульсу.

СЛР можна зупинити, якщо:

  • під час проведення з’ясувалось, що показання до СЛР відсутні;
  • спостерігається стійка асистолія, що не піддається медикаментозному впливу;
  • СЛР неефективна упродовж 30 хв.

СЛР можна не розпочинати:

  • при біологічній смерті;
  • у термінальній стадії невиліковного захворювання чи невиліковних наслідків гострої травми, несумісної з життям і підтвердженої документально;
  • якщо з моменту зупинки кровообігу минуло понад 30 хв;
  • при попередній задокументованій відмові хворого від СЛР.

Лікування в післяреанімаційному періоді:

  • контроль за АТ;
  • контроль за ритмом;
  • введення амідарону або лідокаїну;
  • контроль за диханням;
  • призначення антикоагулянтів;
  • профілактика набряку мозку;
  • корекція електролітних порушень.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (454), травень 2019 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

17.07.2019 Терапія та сімейна медицина Механизмы статинассоциированных побочных эффектов

Многолетний клинический опыт использования статинов показал, что степень снижения ХС и ХС ЛПНП в значительной мере зависит от конкретного типа применяемого статина и дозы лекарственного средства. В современных рекомендациях постоянно подчеркивается, что частота назначений статинов лицам, имеющим показания к их использованию, далека от идеальной. Поэтому перед назначением статинов и в процессе лечения необходимо оценить возможные риски у каждого конкретного пациента на основании лабораторных тестов....

16.07.2019 Терапія та сімейна медицина Науково-практична конференція з міжнародною участю «Рефлексотерапія в Україні: фундатор та послідовники»

Останній день травня 2019 року був відзначений важливою подією – проведенням науково-практичної конференції з міжнародною участю «Рефлексотерапія в Україні: фундатор та послідовники», присвяченої пам’яті члена-кореспондента Академії медичних наук України, професора Євгенії Леонідівни Мачерет, 90 років від дня народження якої минуло 4 червня....

16.07.2019 Терапія та сімейна медицина Досвід закордонних колег у розвитку первинної медичної допомоги

Захід зібрав понад тисячу лікарів з усіх куточків нашої країни. Головною метою учасників було ознайомитися з досвідом роботи сімейних лікарів в інших державах задля вдосконалення національної медичної служби....

16.07.2019 Терапія та сімейна медицина На повний голос про наболіле: «реформа» – куди вона тримає шлях?!

Почну зі звернення до колег. Якщо промовчимо, то суспільство та його представники, здоров’я яких ми покликані охороняти, нас не виправдають і тим більше не пробачать нам мовчання. А що скажуть нащадки?.. Тому ще і ще (уже вкотре) заявимо на повний голос: неприпустимо приховувати, що нинішні перетворення, беззастережно нав’язані нам Міністерством охорони здоров’я України , яке очолює прийшлий новатор, є не істинною науково обґрунтованою медичною реформою, а лжереформою....