0 %

Применение декскетопрофена в хирургической практике: отечественный и зарубежный клинический опыт

18.06.2019

Статья в формате PDF

С проблемой выбора метода обезболивания приходится сталкиваться специалистам любой области клинической медицины. Это особенно актуально в хирургии при проведении анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах и в послеоперационном периоде, при выполнении болезненных диагностических и лечебных процедур, проведении обезболивания при травмах и у инкурабельных онкологических больных с хроническим болевым синдромом.

Актуальность проблемы обезболивания в хирургической практике

В последние годы значительно расширился диапазон оперативных вмешательств малоинвазивной хирургии (эндоскопическая и внутрисосудистая хирургия), и, конечно, применяемые оперативные пособия были бы невозможны без современной анестезиологической помощи [1].

Существует большое множество патологических состояний, требующих аналгезии, а именно:

  • Оперативные вмешательства на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, проктологические, акушерско-гинекологические, операции на нижних конечностях.
  • Оперативные вмешательства у больных с тяжелой сопутствующей патологией (ожирение, сердечно-сосудистые и легочные заболевания, нарушение функций печени и почек, деформация верхних дыхательных путей), у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с «полным» желудком.
  • Компонент сочетанного обезболивания.
  • Тяжелые комбинированные скелетные травмы (множественные переломы ребер, костей таза, нижних конечностей).
  • Послеоперационное обезболивание.
  • Компонент терапии панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости, астматического статуса.
  • Острые травмы и иные состояния, сопровождающиеся болью, связанной с повреждением или острым воспалением (в частности, при стоматологических заболеваниях).
  • Борьба с хроническим болевым синдромом.

В последние годы предметом клинических и научных поисков стало лечение послеоперационной боли. Почти все пациенты в послеоперационном периоде испытывают боль выраженной интенсивности, которая либо не купируется, либо корригируется недостаточно. Этому существует множество объяснений: недостаточное знание патофизиологических механизмов возникновения острой боли, а также фармакодинамических и фармакокинетических свойств анальгетиков. Более того, принято считать, что послеоперационная боль – ​это неизбежное естественное следствие хирур­гической травмы. Даже сейчас, при наличии многих эффективных анальгетиков, лечение послеоперационной боли бывает неадекватным.

С другой стороны, гораздо сложнее разработать примерную схему терапевтических алгоритмов ее лечения, которая должна учитывать различие индивидуальных характеристик пациентов, вид оперативного вмешательства, методику анестезии, возможности медицинского персонала и т. п. [2]. Неадекватное обезболивание приводит как к значительному ухудшению ближайших результатов хирургического лечения, так и к неблагоприятным отдаленным последствиям [3]. Недостаточная аналгезия у данного контингента больных, по данным литературы, в 11-65% случаев приводит к развитию хронического болевого синдрома, значительному ограничению трудоспособности, инвалидности и снижению качества жизни [4].

Послеоперационная боль усиливает нагрузку практически на все органы, оказывая влияние на послеоперационную выживаемость пациентов. В табл. 1 суммировано негативное влияние боли на жизненно важные системы организма.

Согласно современным рекомендательным документам по лечению боли (PROSPECT, рекомендации Европейской ассоциации по изучению боли) в послеоперационном периоде должны использоваться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При этом НПВП назначаются на всех ступенях так называемой анальгетической лестницы – ​начиная от боли малой интенсивности и заканчивая уровнем, требующим параллельного использования опиатов.

В настоящее время в клинической практике достаточно широко и успешно используется инъекционный и таблетированный анальгетик из группы НПВП декскетопрофена трометамол ­(Дексалгин®) (Побел Е.А., 2008). ­Дексалгин® является оптически чистым правовращающим изомером кетопрофена, который ингибирует циклооксигеназу‑2 (ЦОГ‑2) в 5 раз активнее по сравнению с рацемическим кетопрофеном и в 100 раз активнее по сравнению с его правовращающим изомером, что обусловливает его высокую анальгетическую эффективность. А также имеет лучший профиль гастроинтестинальной переносимости и меньшую метаболическую нагрузку на организм за счет возможности использования более низких терапевтических доз. Кроме того, важным ­является тот факт, что декскетопрофен метаболизируется в организме без участия цитохромов печени, что значительно снижает риск развития межлекарственного взаимодействия.

По влиянию на изоферменты циклооксигеназы декскетопрофен является сбалансированным ингибитором ЦОГ‑1 и ЦОГ‑2, в одинаковой степени блокирующим их активность.

Механизм анальгетического действия препарата Дексалгин® заключается в следующем:

  • блокада выработки медиаторов боли на периферии за счет ингибирования активности ЦОГ;
  • блокада проведения боли по периферическим нервам и проводящим путям ЦНС за счет деполяризации мембран нейронов;
  • блокада выработки медиаторов боли в ЦНС, в том числе в коре и глубинных отделах головного мозга, за счет ингибирования активности ЦОГ в этих отделах.

Результаты отечественных и зарубежных исследований по применению декскетопрофена

На базе травматологического отделения Запорожской медицинской академии последипломного образования у пациентов с травмами опорно-двигательного аппарата в качестве после­операционного обезболивания вместо введения наркотических средств был применен препарат Дексалгин® в дозе 50 мг внутривенно сразу после выхода больного из наркоза 1 раз в сутки (Побел  Е.А., 2008). В последующие 24 ч препарат вводили 2  раза в день вместо опиатов. Анализ полученных результатов выявил следующее: в группе больных, получавших опиаты, практически все пациенты независимо от возраста, пола и тяжести повреждения отмечали повышенную заторможенность, сонливость, сохраняющуюся слабость. У троих больных отмечена задержка мочеиспускания на второй день введения наркотических анальгетиков. В основной группе больных на фоне применения Дексалгина указанных выше субъективных ощущений выявлено не было, как и не отмечено влияния препарата на функцию мочеиспускания.

В группе больных, которые получали Дексалгин®, в первые двое суток послеоперационного периода в 81% случаев было достаточно двукратного введения препарата (каждые 12 ч), что позволило заменить таким образом введение опиатов. Остальным 19% больных препарат вводился однократно. Только 2 больным в группе декскетопрофена требовалось дополнительное назначение наркотических анальгетиков для достижения адекватного обезболивания. Начиная с третьих су­ток после операции, уже без применения наркотических препаратов, вводили 50 мг Дексалгина внутримышечно 1 раз в сутки. У подавляющего большинства пациентов облегчение состояния наступало уже к концу первого часа после введения препарата. При этом продолжительность обез­боливающего эффекта в группе получавших опиаты составляла в среднем 4,5 ч, а в группе ­Дексалгина – ​6,5 ч.

Показатели данного исследования подтверждают данные о пролонгированном обезболивающем действии Дексалгина, что связано с блокирующим влиянием на простагландины и, как следствие, снижением воспалительной реакции [5].

Специалистами Днепропетровской центральной районной больницы была проведена сравнительная оценка применения Дексалгина как средства для профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома с применением других анальгетиков, в том числе опиоидов [6]. Исследования выполнены у 70 пациенток в возрасте от 18 до 75 лет, перенесших оперативное вмешательство на органах малого таза. Уменьшение боли наступало через 30,5 мин с момента введения препарата. Максимальный анальгетический эффект развивался спустя 44,3  мин. Продолжительность аналгезии после введения 50 мг Дексалгина внутримышечно составила 10,2  ч. Качество обез­боливания в 1-е сутки после операции оценено как отличное у 78% пациенток, как хорошее – ​у 21%, удовлетворительное – ​у 1%, при отсутствии необходимости применения опиоидного компонента в послеоперационной аналгезии.

На одной из клинических баз НМАПО им. П.Л. Шупика было проведено исследование по изучению эффективности и переносимости аналгезии декскетопрофеном в акушерско-гинекологической практике [7]. Под наблюдением находились женщины после кесарева сечения. Все пациентки были разделены на две эпидемиологически равнозначные группы. Пациенткам исследуемой группы во время премедикации вводили Дексалгин® в дозе 50 мг (2 мл) однократно и повторно через 8  ч в той же дозе. Группу сравнения составили больные без применения ­Дексалгина во время премедикации и в послеоперационном периоде. Полное анальгетическое действие ­Дексалгина у большинства женщин исследуемой группы (92%) продолжалось более 5 ч после его введения в премедикации, 7% отмечали умеренную болевую реакцию, не требующую дополнительной коррекции. Послеоперационную боль у всех больных купировали в течение 15-20 мин после повторного введения через 8 ч. В группе сравнения у большинства (74%) пациенток преобладала боль в нижних отделах живота, а 16% указывали на боль в нескольких местах. В 73% случаев отмечена средняя интенсивность боли. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности и целесообразности применения препарата Дексалгин® на этапе премедикации, что позволяет в 92% случаев купировать болевой синдром.

В отделении неотложной помощи больницы Св. Томаса (г. Лондон, Вели­ко­британия) P. Leman и соавт. было проведено рандомизированное контролируемое исследование по сравнению декскетопрофена и диклофенака у пациентов с травмами нижних конечностей, испытывающих выраженную боль [8]. Препараты принимали перорально, однократно, сразу же после поступления в стационар: диклофенак – ​в разовой дозе 50 мг, декскетопрофена трометамол – ​25 мг.

Оценку динамики боли проводили каждые 15 мин в течение первого часа после приема сравниваемых препаратов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). При оценке по ВАШ снижение боли на 2 и более пункта в группе ­применения декскетопрофена было ­достигнуто достоверно более часто по сравнению с группой диклофенака (табл. 2). То есть ­Дексалгин® при купировании острой боли был более эффективен по сравнению с диклофенаком.

Учеными Берлинского медицинского университета было проведено многоцентровое двойное слепое рандомизированное клиническое исследование по ­изучению эффективности и безопасности внутривенно вводимого декскетопрофена трометамола и кетопрофена при лечении болевого синдрома после проведения ортопедической операции [9]. Потребность в спасительной аналгезии была высокой в обеих группах. Время достижения максимального снижения интенсивности болевого синд­рома после введения декскетопрофена и кетопрофена составило 284,7 и 308,5  мин соответственно. Нежелательные явления, связанные с лечением, наблюдались у 21,3% пациентов в группе кетопрофена по сравнению с 16% в группе декс­кетопрофена трометамола. Большинство пациентов одновременно получали препарат низкомолекулярного гепарина (94,4%), при этом никаких геморрагических осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, отмечено не было. Авторы пришли к заключению, что назначение декскетопрофена трометамола имеет более благоприятный профиль переносимости по сравнению с кетопрофеном.

В нейрохирургической клинике г. Стамбула было проведено еще одно сравнительное исследование, в котором оценивали анальгетическое действие ­парацетамола и декскетопрофена в отношении интенсивности послеоперационной боли и динамики потребления опиатов [10]. С этой целью больные, принимавшие участие в исследовании, в течение 24  ч после дискэктомии получали пациент-контролируемое обез­боливание (ПКО) морфином и были рандомизированы для получения дополнительно внутривенно парацетамола  в дозе 1 г, декскетопрофена – 50 мг или изотонического физиологического раствора (плацебо).

Было установлено, что интенсивность боли в группе декскетопрофена была достоверно ниже, чем в контрольной (р=0,01). В группе парацетамола подобная зависимость отсутствовала (р=0,21). В отношении накопительного потребления морфина и ассоциированных с этим побочных эффектов существенных различий между группами не выявлено. Исследование показало, что значительное (по сравнению с контрольной и группой, принимавшей парацетамол) снижение интенсивности боли в течение 24 ч после дискэктомии отмечалось в группе, получавшей декс­кетопрофен.

Представляет интерес исследование Z.K. Bengisun и соавт. [11], в котором изучалась эффективность применения декскетопрофена трометамола в качестве дополнительного анальгетика для ПКО трамадолом в послеоперационном периоде при выполнении лапароскопической холецистэктомии. В исследование были включены 40 пациентов. В основной группе больные получали 600 мг трамадола и 100 мг декскетопрофена трометамола, в группе контроля в дополнение к трамадолу – ​100 мл 0,9% физиологического ­раствора для проведения ПКО. Исследование ­продемонстрировало, что добавление декскетопрофена трометамола статистически значимо повышает удовлетворенность пациентов лечением и снижает потребность в опиоидах. Различий в отношении частоты возникновения побочных эффектов (гипотензия, брадикардия, седации) в сравниваемых группах не отмечалось.

Таким образом, аналгезия послеоперационного периода является важным компонентом интенсивной терапии хирургического больного. При этом назначаемый анальгетик должен оказывать адекватный эффект и быть безопасным для пациента, не вызывать выраженных побочных явлений.

Препарат Дексалгин® эффективен в лечении послеоперационной боли при различных оперативных вмешательствах. В половинной дозе он обладает сопоставимым с кетопрофеном анальгетическим эффектом и в то же время – лучшим профилем безопасности в лечении после­операционной боли. Важным преимущест­вом Дексалгина перед наркотическими аналь­гетиками является его влияние на уменьшение воспаления, жаропонижаю­щий эффект, а также предупреждение перифери­ческой сенситизации. Эти положительные свойства препарата в сочетании с выраженным ­аналгезирующим эффектом позволяют успешно применять его как при травмах, различных соматических заболеваниях, так и в после­операционном периоде.

Литература

1.    Обезболивание в хирургии: Учеб. пособие / Н.П. Володченко. – ​Благовещенск, 2015.
2.    Исраилова В.К., Айткожин Г.К., Сулейме­нов  Б.К. Актуальность обезболивания в раннем послеоперационном периоде у больных после обширных операций на органах брюшной полости // Вестник Казанского национального медицинского университета. – 2015. – № 1.
3.    Ferrante F.M., VadeBoncouer T.R. Postoperative pain management / Послеоперационная боль. – ​М.: Медицина, 1998. – 640 c.
4.    Rawal N. Analgesia technique and post-operative morbidityт // Eur. J. Anaesthesiol. Suppl. – 1995. – № 10. – ​С. 47-52.
5.    Побел Е.А. Сравнительное исследование препарата дексалгин и других анальгетиков, применяемых для послеоперационного обезболивания // Медицина неотложных состояний. – 2008. – № 3.
6.    Богословова Ю.Е., Л.Н. Сыроватко Л.Н., Косульникова Л.Ф. Применение Дексалгина с целью профилактики и лечения болевого синдрома у пациенток после операций на органах малого таза // Здоровье женщины.  – 2013. – № 7.
7.    Герасимова Т.В.,Гопчук Е.Н., Чайка О.И. Декскетопрофен – ​аналгезия в акушерско-гинекологической практике // Здоровье женщины.  – 2013. – № 2. – С.41-44.
8.    Leman P., Kapadia Y., Herington J. Randomised controlled trial ofthe onset of analgesic efficacy of dexketoprofen and diclofenac in lowerlimb injury Emerg Med J. 2003 Nov; 20 (6): 511-3.
9.    Zippel H., Wagenitz A. Comparison of the efficacy and safety of intravenously administered dexketoprofen trometamol and ketoprofen in the management of pain after orthopaedic surgery: A multicentre, double-blind, randomised, parallel-group clinical trial. Clin Drug Investig, 2006; 26(9):517-28.
10.    Tunali Y., Akçil E.F., Dilmen O.K. et al. Efficacy of intravenous paracetamol and dexketoprofen on postoperative pain and morphine consumption after a lumbar disk surgery. J Neurosurg Anesthesiol 2013; 25 (2): 143-7.
11. Kazak Bengisun Z., Kazbek B.K. et al. The efficacy of adding dexketoprofen trometamol to tramadol with patient controlled analgesia technique in post-laparoscopic cholecystectomy pain treatment. Agri 2012; 24 (2): 63-8.

Подготовила Кристина Ружанская

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 1 (35), лютий 2019 р.

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Вивчення впливу антисептичного розчину Декасан® на процеси загоєння післяопераційної рани та приживлення алотрансплантату в експерименті

При наданні планової хірургічної допомоги застосування алотрансплантатів стало поширеною та науково-обґрунтованою практикою. У США щороку виконується понад 1 млн операцій із використанням різних видів сіток для пластики дефектів передньої черевної стінки [1]. На жаль, нам не вдалося знайти статистичних даних про щорічне використання сіток при виконанні хірургічних втручань із приводу гриж в Україні. Однак герніопластика алотрансплантатом є золотим стандартом при закритті грижових дефектів передньої черевної стінки у плановій хірургії....

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Особливості інфузійної терапії гіповолемічного шоку

17-20 квітня у м. Києві відбувся 11-й Британо-Український симпозіум «Інноваційні технології та методики в анестезіології та інтенсивній терапії». У цьому щорічному заході, що став доброю традицією, взяли участь провідні вчені та експерти з України та світу. Понад тисячу лікарів-інтенсивістів із різних міст нашої країни зібралися, щоб обговорити злободенні питання, з якими вони щодня стикаються у своїй практиці, поділитися досвідом, знайти нові підходи до лікування та збереження життів пацієнтів. Одне з таких питань – корекція гіповолемії, яка супроводжується розвитком гіпоальбумінемії при різних патологічних станах у відділеннях інтенсивної терапії. ...

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Лікування трофічних виразок у хворих на хронічну венозну недостатність із використанням фототерапії та сучасних ранових покриттів

Хронічна венозна недостатність (ХВН) на теперішній час є одним із найпоширеніших захворювань у світі, від якого страждає 25-50% дорослого населення розвинутих країн Європи та Америки. Більш ніж у половини (51,2%) пацієнтів виявляють ознаки інвалідизації. Трофічні виразки (ТВ), як найбільш тяжке ускладнення ХВН, складають 300-350 випадків на 100 тис. населення, при цьому 2-50% з них виникають унаслідок перенесеного тромбозу глибоких вен....

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Тактика инфузионной терапии у критических пациентов: «подводные камни» и альтернативы для клинициста

В современной реаниматологии критические состояния рассматриваются как крайняя степень тяжести любой патологии, при которой наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем, которые не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной либо полной коррекции или искусственного замещения (Рябов Г.А., 1979). При критическом состоянии любого генеза (инсульт, инфаркт миокарда, эндотоксический шок, панкреонекроз, сепсис, травмы, ожоги, эпилептический статус, респираторный дистресс) формируется комплекс синдромов, от которых зависят тяжесть течения заболевания, его исход и степень последующей инвалидизации пациента. ...