0 %

Витамин К-независимые пероральные антикоагулянты: международные исследования профилактики инсульта

25.07.2019

В Киеве 16‑17 мая прошла ІХ научно-практическая конференция Ассоциации аритмологов Украины. Среди многих докладов, лекций, дискуссий, представленных на мероприятии, интерес вызвал, в частности, симпозиум «Новые возможности НОАК в профилактике инсульта: от пациентов с фибрилляцией предсердий к пациентам с синусовым ритмом». В рамках обмена научными мнениями прозвучало два доклада – доктора медицинских наук, профессора Олега Сергеевича Сычева и доктора медицинских наук, профессора Елены Акиндиновны Коваль.

О.С. Сычев, д. мед. н., про­­фессор, руководитель эксперт­ного консульта­тивно-диа­гнос­тического ле­чеб­ного центра жиз­не­­­­угрожаю­щих и редких аритмий ННЦ «Инс­­­ти­тут кардиологии име­ни академика Н.Д. Стра­жес­ко» НАМН Украи­ны (г. Киев), посвятил лекцию профилактике инсульта у лиц с фибрилляцией предсердий (ФП). Спикер напомнил присутствующим о важности контроля у больных, которые принимают варварин, аценокумарол или фенилин, международного нормализованного отношения (МНО) – ​лабораторного показателя, который используется для оценки системы гемостаза при применении антагонистов витамина К (АВК). Целевой уровень МНО для таких пациентов находится в достаточно узком диапазоне – ​2,0‑3,0. Это обусловлено тем, что при МНО <2,0 повышается риск ишемических событий. Если же значение составляет >3,0, возрастает риск кровотечений. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению пациентов c ФП, время нахождения МНО в терапев­тическом диапазоне (TTR) должно быть не менее 70% (Kirchhof et al., 2016). Олег Сергеевич отметил, что это достаточно жесткий показатель. Но международные данные свидетельствуют о том, что у больных, МНО которых находится в нужном TTR менее 2/3 времени, риск инсульта увеличивается в 2,5 раза, риск больших кровотечений – ​в 1,5 раза, а риск смерти от любой причины – ​в 2,4 раза.

Кроме того, контроль МНО весьма ва­жен при выборе антикоагулянтной терапии. Так, терапия АВК не рекомендована при недостаточном контроле МНО, критериями которого являются:

  • 2 или более результатов МНО >5,0 за шесть месяцев;
  • 1 результат МНО >8,0 за шесть месяцев;
  • 2 результата МНО <1,5 за шесть месяцев;
  • удержание МНО в терапевтическом диапазоне 2,0‑3,0 <70% времени.

В случае наличия у пациента одного или более из перечисленных критериев следует переводить его на терапию НОАК – инновационными витамин К-независи­мыми преоральными антикоагулянтами (Журнал «Аритмология», резолюция Совета экспертов, 2017). У лиц с ФП и перенесенным инсультом в анамнезе НОАК значительно снижают риск инсульта (на 14%) и, обладая более благоприятным профилем безопасности, чем АВК, уменьшают вероятность развития больших кровотечений (Kirchhof et al., 2016).

Профессор Сычев также привел данные исследования ROCKET AF, в котором сравнивали эффективность НОАК ривароксабана (препарат Ксарелто® компании «Байер») и варфарина у пациентов с ФП и инсультом в анамнезе (52% участников) или высоким риском ишемических событий. Было показано, что в целом во время лечения ривароксабаном наблюдалось значительное снижение риска развития инсульта и системной эмболии на 21% по сравнению с варфарином, а также достоверно меньше критичес­ких крово­течений (рис. 1).

При вторичной профилактике инсульта ривароксабан также был эффективен в профилактике инсульта и обладал благоприятным профилем безопасности (рис. 2). Очень важным было снижение риска инвалидизирующих и фатальных инсультов в группе ривароксабана.

Олег Сергеевич отметил, что для клинических исследований характерны более тщательное наблюдение за участниками и высокая приверженность терапии со стороны пациентов по сравнению с повседневной практикой. Данные метаанализа исследований реальной практики дополнительно подтвердили более высокую эффективность и благоприятный профиль безопасности Ксарелто® у пациентов с ФП по сравнению с варфарином: относительный риск инсульта и системной эмболии был ниже на 21%, геморрагического инсульта – ​на 46%, ишемического – ​на 17% и общей смертности – ​на 50% (Coleman et al., 2019).

Следует отметить, что среди НОАК ривароксабан является наиболее хорошо изученным и продолжает изучаться в разных областях применения. Так, преимущества ривароксабана перед варфарином доказаны при перкутанных вмешательствах в исследовании ­PIONEER-AF-PCI (Gibson et al., 2016). В испытании Х-TRA показана сопоставимая с варфарином частота растворения предсердных тромбов при применении ривароксабана (Lip et al., ‎2016). Venture AF-PCI – ​первое исследование, в котором НОАК (в частности, ривароксабан) изучен при радиочастотной абляции (Cappato et al., 2015). Ривароксабан широко изучен в реальной клинической практике в различных когортах пациентов, в том числе в нескольких проспективных исследованиях, каждый раз подтверждавших его высокую эффективность и безопасность.

Подводя итог, профессор О.С. Сычев подчеркнул, что ривароксабан достоверно снижает риск инсульта и обеспечивает хороший профиль безопасности у различных категорий пациентов с неклапанной ФП. Учитывая высокую эффективность препарата и наибольшую изученность данной молекулы, Ксарелто® является одним из лекарственных средств первой линии выбора для первичной и вторичной профилактики инсульта.

Профессор кафедры внутренней медицины  3 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», д. мед. н., профессор Е.А. Коваль посвятила свой доклад со­­вершенно новому под­ходу в профилактике инсуль­тов у па­циентов с атеросклерозом. Про­фессор отметила, что сегодня, в силу открывшихся воз­можностей применения одного из НОАК – ривароксабана, ожидаются смена парадигмы и расширение целей профилактики сердечно-­сосудистых событий (ССС) у пациентов с хронической ишеми­ческой болезнью сердца (ИБС) и заболеваниями периферических артерий (ЗПА), а именно – инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, сердечно-сосудистой смерти, неблагоприятных событий ишемии нижних конечностей, в том числе ампутаций др.

Прежде чем перейти к основной части лекции, докладчик тезисно напомнила слушателям некоторые аспекты патогенетических механизмов атеротромбоза. Хотя атеротромбоз имеет артериальную природу, и ранее считалось, что активация тромбоцитов играет ведущую роль на начальных стадиях формирования тромба, теперь не меньшее значение придается также факторам коагуляции. Так, Х-активированный фактор способствует образованию тромбина, который в свою очередь является мощнейшим активатором тромбоцитов. В сложной системе коагуляции Ха-фактор – центральное звено, а его блокирование предупреждает образование около 1 тыс. молекул тромбина. 

Поэтому одновременное применение препаратов, угнетающих активацию тромбоцитов и ингибитора Ха-фактора ривароксабана (Ксарелто) в маленькой «вазопротекторной» дозе – это самое новое и перспективное направление в профилактике ССС.

Подтверждение потенциирующего эффекта такой комбинации в отношении снижения риска ССС было получено в большом международном исследовании COMPASS, на котором профессор акцентировала внимание слушателей. Оно включало 27 395 пациентов из 602 медицинских центров в 33 странах мира, в том числе из Украины (Bosch et al., 2017). Целью исследования была оценка эффективности и безопасности ривороксабана в дозе 2,5 мг два раза в сутки в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (АСК) по 100 мг в сравнении с монотерапией АСК (100 мг) и ривароксабаном (5 мг дважды в сутки) для профилактики ИМ, инсульта или смерти от ССС у пациентов с ИБС либо периферическим атеросклерозом.

Ксарелто в дозе 2,5 мг дважды в сутки в сочетании с АСК по 100 мг продемонстрировал высокую эффективность в снижении риска любого инсульта (на 42%) у пациентов с атеро­склерозом (рис. 3) в сравнении с монотерапией АСК. При этом не повышался риск геморрагического инсульта и, более того, на 65% был ниже риск геморрагической трансформации ишемического инсульта.

Что касается вторичной профилактики инсульта у пациентов с ИБС и/или ЗПА, ривароксабан также показал высокую эффективность. У пациентов с инсультом в анамнезе при лечении Ксарелто (2,5 мг два раза в сутки) в сочетании с АСК риск повторных инсультов снижался на 58% по сравнению с монотерапией АСК. В целом на 42% уменьшалась вероятность развития инвалидизирующих и смертельных инсультов. Риск сердечно-­сосудистых событий снижался на 24%, а риск смерти от любой причины – ​на 18%.

В завершение лектор отметила, что анти­агрегантная терапия не покрывает все потребности в адекватном по силе и сбалансированном по направленности антитромботическом лечении. Добавление антикоагулянта Ксарелто, влияющего на коагуляционный механизм тромбообразования, значительно снижает риск ССС, в том числе инсульта. Комбинированная терапия Ксарелто + АСК обеспечивает эффективную первичную и вторичную профилактику инсульта и ССС при сопоставимом риске опасных кровотечений у больных атеросклерозом.

Подготовила Наталья Нечипорук   

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 3 (64) червень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

25.07.2019 Кардіологія Качество жизни у пациентов с инфарктом головного мозга на фоне перенесенного инфаркта миокарда

В журнале «Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа» (2018; Т. 8, № 2) была опубликована статья коллег из Беларуси, в которой приведены данные исследования по оценке влияния оригинальной комплексной системы реабилитации на качество жизни у пациентов, перенесших мозговой инсульт (МИ), с кардиологической патологией в анамнезе. Установлено негативное влияние сопутствующих заболеваний сердца на качество жизни больных после МИ. Доказано, что разработанная комплексная система новых подходов к реабилитации таких пациентов безопасна, не оказывает негативного влияния на уровень качества жизни, по ряду параметров отмечается более выраженная тенденция к улучшению ряда показателей по сравнению с общепринятыми ранее мероприятиями....

25.07.2019 Кардіологія Токсико-епідермальний некроліз: огляд літератури та сучасних рекомендацій у фокусі уваги ревматологів

Синдром Стівенса – Джонсона та токсико-епідермальний некроліз (ССД/ТЕН) є рідкісними вторинними патологічними станами, з якими протягом свого професійного життя стикається невелика кількість клініцистів, а успішними результатами лікування можуть пишатися ще менше. Практика ведення таких хворих серед фахівців багатьох спеціальностей і установ охорони здоров’я вельми різниться. Це пояснюється обмеженою доказовою базою щодо результатів терапії даних нозологій. Відтак, у багатьох наявних рекомендаціях термін ССД/ТЕН охоплює повний спектр проявів захворювання, тобто ССД, TEН та ССД/ТЕН (перехресний синдром) збігаються і мають однакові принципи лікування....

25.07.2019 Кардіологія Вплив стратегії лікування артеріальної гіпертензії на серцевий ритм

На ІХ науково-практичній конференції Асоціації аритмологів України, що пройшла 16‑17 травня у Києві, було всебічно розглянуто проблематику аритмій, ускладнення даної патології та сучасні стратегії лікування. Серед багатьох цікавих й актуальних доповідей, майстер-класів, дискусій неабияку увагу слухачів привернула лекція Юрія Миколайовича Сіренка, доктора медичних наук, професора кафедри кардіології та функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, завідувача відділення симптоматичних гіпертензій Інституту кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України (м. Київ)....

25.07.2019 Кардіологія Антиишемический и антиаритмический потенциалы ранолазина при ишемической болезни сердца в реальной клинической практике

Проблема аритмий в современном мире становится все более актуальной в связи с ростом распространенности всех видов этой патологии. Особый акцент в настоящее время делается на фибрилляцию предсердий (ФП) как наиболее распространенный вид аритмий, ассоциированный с развитием ишемических инсультов. Также внимание уделяется желудочковым аритмиям, которые являются предикторами или непосредственной причиной внезапной коронарной смерти [1‑4]....