0 %

Новые аспекты аналгезии и седации в отделении интенсивной терапии

05.09.2019

Статья в формате PDF

В рамках 11-го Британо-Украинского симпозиума «Инновационные технологии и методики в анестезиологии и интенсивной терапии», который проходил с 17 по 20 апреля в Киеве, работала отдельная секция, посвященная новым аспектам анестезиологии и интенсивной терапии. Участниками секции были ведущие украинские клиницисты – ​анестезиологи и интенсивисты, представившие множество актуальных докладов.

Темой доклада профессора кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктора медицинских наук Дмитрия Валерьевича Дмитриева была «Оптимизация седативной стратегии в отделении интенсивной терапии», в которой автор коснулся проблемы достижения адекватной анестезии у детей и взрослых. Суть ее состоит в том, что в отличие от взрослых, которые засыпают быстро, у детей могут наблюдаться пробуждения от наркозного сна.

Докладчик напомнил, что основными целями седации являются:

  • уменьшение беспокойства;
  • вызывание состояния амнезии;
  • снижение двигательной активности во время выполнения инвазивных процедур и мониторирования;
  • синхронизация с респиратором.

Каким же требованиям должно отвечать идеальное седативное средство? В числе основных требований были названы следующие:

  • обладать пролонгированным действием;
  • оказывать минимальную депрессию на сердечно-сосудистую систему;
  • обладать минимальной токсичностью;
  • обеспечивать возможность быст­рого пробуждения;
  • не вызывать синдрома отмены.

Согласно данным систематического ревю (Nienke J. Vet et al., 2013), опубликованным в издательстве Европейской ассоциации интенсивной терапии, наиболее часто при анестезии встречается избыточная седация (31,8%), которую следует предупреждать и избегать, поскольку она способствует следующим осложнениям:

  • замедляет процесс выздоровления пациента;
  • удлиняет продолжительность искусственной вентиляции легких;
  • уменьшает вероятность удачной экстубации;
  • усиливает толерантность к препаратам;
  • вызывает синдром отмены.

Все эти факторы увеличивают объем работы для врача-анестезиолога. Однако и недостаточная седация имеет свои последствия:

  • усиление дистресса;
  • увеличение частоты осложнений (пневмоторакс, экстубация, удаление/смещение катетеров, трубок);
  • удлинение сроков госпитализации в отделении интенсивной терапии (ОИТ);
  • инфекционные осложнения.

Докладчик подчеркнул, что всегда необходимо искать «золотую середину» для обеспечения оптимальной седации пациента. Касательно используемых препаратов он отметил, что наиболее часто применяемым в мире средством первой линии седативной терапии является фентанил (66%). Обычно используемые комбинации – ​это опиоидные анальгетики и седативные средства группы бензадиазепинов. Однако бензадиазепины могут вызывать депрессию дыхания, вазоплегию и развитие синдрома отмены. И такая комбинация может привести к избыточной седации со всеми вышеперечисленными последствиями.

В качестве альтернативы Д.В. Дмит­риев предложил пропофол, по которому имеется положительный опыт применения в рутинной практике, в том числе и у детей. Главным недостатком этого лекарственного средства является синдром инфузии пропофола. Это осложнение возникает при дозе препарата более 4 мг/ кг/ч и длительном применении – ​более 48 ч. Поэтому использование пропофола аргументировано в том случае, если известно, что седативная терапия будет длиться недолго. В литературе описаны случаи развития синдрома инфузии пропофола у детей при средней дозе препарата 2,9 мг/кг/ч и даже летальные исходы в педиатрии при разовом введении этого препарата ребенку.

Что касается центральных α2-адрено-антагонистов, то дексмедетомидин применяется в нашей стране у взрослых пациентов. Однако в западной литературе имеются исследования, доказывающие возможность использования дексмедетомидина у детей. Спикер отметил, что в его практике препарат применялся в педиатрии и, что важно, он не вызывал депрессию дыхания и синдром отмены. Детям, получавшим дексмедетомидин, требовалось значительно меньшее количество морфина, что является существенным преимуществом данного препарата. Он способствует адекватной седации даже при низком эффекте бензадиазепинов или опиоидов. Применение дексмедетомидина в дозе 0,1-­0,25  мкг/кг/ч уменьшает потребность в перечисленных группах средств.

Препарат дексмедетомидин можно использовать как адъювант для аналгезии. При моноседации (0,25 мкг/кг/ч) его эффект сравним с действием мидазолама (0,22 мг/кг/ч). Все эти факты дают повод чаще применять дексмедетомидин в рутинной практике. Препарат является хорошей альтернативой традиционным анестетикам и анальгетикам. Кроме того, дексмедетомидин можно использовать при лечении абс­тинентного синдрома и делирия.

Докладчик отметил, что побочные действия препарата довольно редко выражены: гипотензия, брадикардия, гипертензия при быстром введении, эффект отражения при резком ­прекращении инфузии (беспокойство, анизокория, судороги).

Показания к применению дексмедетомидина:

  • умеренная и легкая седация;
  • лечение синдрома отмены.

По поводу противопоказаний у детей до 18 лет, докладчик еще раз акцентировал внимание на собственном опыте применения дексмедетомидина в педиатрии и наличии доказательной базы зарубежных специалистов. В 44 ран­до­мизированных клинических исследованиях (РКИ) и 7 проспективных обсервационных испытаниях было отмечено, что использование дексмедетомидина у детей с различной патологией безопасно и удобно (Minerva Anestesiologica, 2014).

Что же необходимо сделать для пре­дупреждения осложнений седации? В качестве основных мер автор доклада назвал следующее:

  • проводить коррекцию протоколов (препаратов) для анестезии;
  • применять алгоритм «седация – ​пробуждение»;
  • использовать нефармакологические техники (уменьшение стресса, связанного со светом, звуками; формирование нормальных биоритмов), которые применимы в педиатрической практике;
  • переходить на пероральные формы препаратов для анестезии.

Что касается предупреждения абс­тинентного синдрома, то докладчик обратил внимание коллег на такие моменты:

  • необходимо проводить прерывистую седацию с пробуждением, которая улучшает исходы у взрослых, уменьшает продолжительность подключения к аппарату искусственной вентиляции легких и сокращает сроки госпитализации в ОИТ;
  • у детей прерывание седации является возможным и безопасным методом, но его эффективность не доказана, и это ключевое отличие детской анестезии от взрослой.

Подводя итоги, спикер отметил необходимость формирования протоколов, проведения регулярной оценки уровня седации, внедрения современных методик анестезии и важность лечения основной патологии в ОИТ. В заключение он поделился новостью о скором появлении на фармацевтическом рынке отечественного ­дексмедетомидина ­гидрохлорида с гарантией ­международного качества. Это первый препарат в Украине, который был зарегистрирован по процедуре «Fast track». Производственная площадка по его изготовлению одобрена организацией FDA, и лекарственное средство уже поставляется на рынок США.

Еще одним содержательным выс­туплением в секции анестезии и интенсивной терапии стал доклад заведующего кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктора медицинских наук, профессора Юрия Юрьевича Кобеляцкого на тему «Новые аспекты послеоперационного обезболивания». В первую очередь спикер отметил, что на сегодняшний день проблемой обезболивания является нерациональное использование имею­щихся фармацевтических ресурсов. Несмотря на наличие в арсенале врача множества инструментов и средств, результат аналгезии не всегда является удовлетворительным.

Например, что плохого в опиоидах? Во-первых, применение этих препаратов несет риск неадекватного обезболивания в связи с возникновением опиоид-индуцированной гипералгезии. Такая реакция есть всегда, поскольку она является нормальной адаптивной реакцией на экзогенное введение опиатов. Во-вторых, даже кратковременное использование опиоидных средств влечет риск трансформации острой боли в хроническую. Эта хронизация боли может возникнуть у пациента даже через год после применения опиоидов. И в‑третьих – ​это, конечно, побочные эффекты упомянутых препаратов. Данный вопрос является ключевым, поскольку и для пациента, и для врача крайне нежелательны такие реакции, как тошнота и рвота, замедление моторики кишечника, гиперседация и т. п. При внутримышечном и подкожном введении опиоидов часто возникает избыточность их эффекта, а анальгетическое действие иногда недостаточное.

Классификация анальгетиков:     

Антиноцицептивные препараты:

  • гипералгетики (морфин, агонисты µ-рецепторов);
  • антигипералгетики (парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды, нефопам, трамадол).

Не антиноцицептивные, но антигипералгетики:

  • кетамин, габапентин;
  • местные анестетики;
  • клонидин;
  • аденозин, неостигмин.

Докладчик заметил, что препараты второй группы очень активно применяются во врачебной практике.

Он напомнил, что, согласно рекомендациям Американского общества анес­тезиологов (ASA), при любой возможности необходимо использовать многокомпонентный подход к лечению боли. Базовая аналгезия наилучшим образом достигается внутривенным введением парацетамола, поскольку пероральный прием не подходит для периоперационного обезболивания.

Согласно выводам Кокрановского обзора, парацетамол является эффективным анальгетиком для лечения острой боли с частотой побочных действий, сравнимой с плацебо (уровень доказательности  1). При комбинированном применении неселективных НПВП и парацетамола улучшается аналгезия в сравнении с изолированным назначением препаратов (уровень доказательности 1), особенно ибупрофена в комбинации с парацетамолом (уровень доказательности 1).

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в ноябре 2010 года подтвердило безопасность внутривенного введения парацетамола в полимодальных протоколах для лечения лихорадки и сильной боли как в комбинации с опиатами, так и в качестве монотерапии для лечения слабой и средней боли.

Парацетамол имеет достаточный уровень безопасности даже при умеренной дисфункции печени. При нарушении гломерулярной функции безопасно назначать до 4 г парацетамола внутривенно. Использование парацетамола в периоперационном периоде позволяет снизить суммарное потребление фентанила без потери качества аналгезирующего действия (табл. 1).

Парацетамол – ​это препарат выбора в послеоперационном периоде для всех пациентов, которые не получают местные анестетики (Van Aken H., 1995).

Появление на рынке дексмедетомидина докладчик выделил как важнейшую инновацию. Этот препарат относится к новому поколению α2-адре­но­миметиков. Он применим как для седации, так и для периоперационной помощи.

Области клинического применения декс­медетомидина (Shagurta N., Epum  O., 2014):

  • премедикация;
  • седация в ОИТ;
  • процедурная седация;
  • адъювант при локорегионарной анестезии;
  • внутрисуставное использование;
  • контролируемая гипотензия;
  • снижение ответа на интубацию и экстубацию;
  • сберегающий эффект для анестетиков;
  • стабилизация сердечно-сосудис­той системы (профилактика и лечение аритмий);
  • кардиохирургия (снижение легочной гипертензии);
  • нейрохирургия (профилактика повышения внутричерепного ­давления, нейропротекция).

Данные последнего метаанализа свидетельствуют об одинаковой эффек­тивности дексмедетомидина с нагрузочной дозой и без нее.

Касательно интраоперационного применения дексмедетомидина спикер отметил следующее. Введение препарата во время вмешательства снижает потребление опиоидов во время и после операции, уменьшает интенсивность послеоперационной боли, а также частоту тошноты и рвоты (Minerva Anestesiologica, 2015). Способы введения дексмедетомидина приведены в табл. 2.

Спикер поделился результатами исследований, проведенных на базе Днепропетровской городской больницы № 8. Врач со своей командой проводил оценку эффективности изолированного и комбинированного назначения внутривенного парацетамола (Инфулгана) и дексмедетомидина при риносептопластике. Учитывая, что ЛОР-операции являются тяжелыми ноцицептивными вмешательствами, они требуют наилучшего уровня защиты от операционного стресса. При условии введения дексмедетомидина обеспечивался должный контроль интенсивности боли, гликемии и частоты сердечных сокращений. При этом, по оценке со стороны хирурга, было отмечено уменьшение объема интра­операционной кровопотери.

Исходя из своей практики, докладчик отметил, что точек приложения для дексмедетомидина в предоперационной помощи больше, чем в интенсивной ­терапии – ​например, как монопрепарата для интубации в сознании.

В секции, посвященной новым аспектам анестезии и интенсивной терапии, был представлен еще один док­лад – ​«Место α‑2-агонис­тов  в аналгезии и се­да­ции». С ним выступил заведующий научно-исследовательским отделением ­анестезиологии и ­интенсивной терапии ГУ ­«Наци­о­нальный институт рака» (г. Киев), доктор медицинских наук Иван Иванович Лесной.

Что известно о группе α‑2-агонис­тов? Они обладают анальгетическим, седативным и симпатолитическим эффектами. Также α‑2-агонисты проявляют анальгетическое действие в отношении острой, нейропатической и раковой боли при спинальном и эпидуральном введении. При этом их анальгетический эффект при эпидуральном введении в 5 раз сильнее, чем при системном (Asano T., Dohl  S. et al., Anesthesia & Analgesia, 2000). ­Исходя из этого α‑2 агонисты могут быть включены как компонент в мультимодальную аналгезию.

В Украине известны два препарата группы α‑2-агонистов, которые используются для анестезии: клофелин (клонидин) и дексмедетомидин, который появился на фармацевтическом рынке сравнительно недавно. Анальгетический эффект декс­медетомидина значительно превосходит таковой клонидина, поскольку имеет сродство с α‑2-адренорецепторами.

Какова роль α‑2-агонистов в пери­операционном обезболивании? Докладчик отметил, что интраоперационная инфузия дексмедетомидина значительно снижает потребность в опиоидах по сравнению с плацебо (Gurbet et al., 2006, уровень доказательности 2). Комбинация дексмедетомидина с морфином приводила к лучшему обезболиванию, более низкой частоте возникновения тошноты и значительному опиоидсберегающему эффекту (Lin et al., 2009, уровень доказательности 2). Это немаловажно в современной стратегии опиоидсберегающих техник при проведении анестезии.

Препарат дексмедетомидин используется в практике врача-анестезиолога и в ОИТ. В British Journal of Anaesthesia (2017) был опубликован систематический обзор и метаанализ РКИ. Доказательная база содержала 32 РКИ с включением 2007 пациентов (Vorobeichik L., Brull R.). Декс­медетомидин применялся периневрально для улучшения качества блокады плечевого сплетения. Анализ выявил следующие преимущества использования дексмедетомидина:

  • пролонгация сенсорного блока на 57% (р=0,0001);
  • пролонгация моторного блока на 58% (р=0,0001);
  • пролонгация и улучшение качества аналгезии на 63% (р=0,0001);
  • ускорение начала сенсорного/моторного блока на 40 и 39% (р=0,0001);
  • сокращение потребления морфина на 10,2 мг (р=0,0001);
  • повышение удовлетворенности пациента качеством обезболивания.

Отмечено, что в дозе 50-60 мкг дексмедетомидин пролонгировал сенсорный блок без гемодинамических нарушений.

В другой работе по изучению применения дексмедетомидина как компонента мультимодальной аналгезии при межлестничном блоке (Abdallah F.W., 2016) содержится вывод, что продолжительность аналгезии при периневральном введении препарата была дольше, чем при внутривенном, и намного дольше, чем в контрольной группе.

При изучении действия дексмедетомидина при операциях по замене сердечных клапанов (Wang Zh., Chen Q., «Экспериментальная и ­терапевтическая медицина», 2017) были сделаны выводы о том, что дексмедетомидин сохраняет периоперационную стабильность гемо­динамики у пациентов, перенесших замену клапанов сердца, уменьшает пов­реждение миокарда и головного мозга, способствует лучшему отдаленному прогнозу (р<0,001).

Автор доклада поделился результатами собственной исследовательской работы, проведенной на базе Национального института рака («Клиническая онкология», 2015), где дексмедетомидин использовался внутривенно при низкоопиоидной анестезии во время проведения колоректальных операций в онкохирургии.

Одна группа пациентов на фоне комбинации «ропивакаин + фентанил» получала дексмедетомидин в дозе 1 мкг/кг болюсно, в дальнейшем в ходе операции использовалась продленная инфузия препарата в дозе 0,6 мкг/кг/ч. Другая группа не получала дексмедетомидин. Результаты исследования выявили, что в группе, получавшей внутривенную продленную инфузию дексмедетомидина, наблюдалось уменьшение потребности в дозе фентанила в 5 раз.

Доклиническое исследование «Антиноцицептивная аналгезия и патогистологический эффект интратекального введения дексмедетомидина у крыс» (Elsevier, 2015) доказало, что препарат не обладает нейротоксическим дейс­твием. Таким образом, можно сделать вывод, что эпидуральное применение дексмедетомидина безопасно.

Дексмедетомидин применяется как для короткой, так и для длительной седации. Проведенные двойные слепые многоцентровые исследования DEX 1, MIDEX и PRODEX показали, что этот препарат является идеальным средством выбора для аналгоседации у терапевтических и хирургических пациентов.

Эффект дексмедетомидина проявляется дозозависимым снижением тонуса центральной нервной системы и двигательной активности. А анестетический и аналгезирующий эффекты препарата опосредованы преимущественно адрено­рецепторами подтипа α‑2А.

Дексмедетомидин показал преимущества по сравнению с другими препаратами для седации. Например, он сокращает продолжительность искусственной вентиляции легких по сравнению с мидазоламом или пропофолом. Также во время седации, обеспечиваемой дексмедетомидином, способность пациентов сообщать об ощущаемой ими боли превосходит таковую при использовании мидазолама или пропофола. Анестезия дексмедетомидином имеет схожий эффект с естественным NREM-сном. Кроме того, испытуемые в состоянии легкой или умеренной седации, вызванной этим лекарственным средством, реагируют на голосовую стимуляцию и способны общаться и взаимодействовать с персоналом ОИТ.

Подводя итоги, докладчик отметил, что дексмедетомидин – ​это компонент мультимодальной анестезии и аналгезии, обладающий опиоидсберегающим эффектом. Препарат безопасен и эффективен как адъювант при периферических блокадах и нейроаксиальной аналгезии. Дексмедетомидин – ​оптимальный препарат для аналгоседации.

Подготовила Елена Марченко

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 2 (36), травень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Вивчення впливу антисептичного розчину Декасан® на процеси загоєння післяопераційної рани та приживлення алотрансплантату в експерименті

При наданні планової хірургічної допомоги застосування алотрансплантатів стало поширеною та науково-обґрунтованою практикою. У США щороку виконується понад 1 млн операцій із використанням різних видів сіток для пластики дефектів передньої черевної стінки [1]. На жаль, нам не вдалося знайти статистичних даних про щорічне використання сіток при виконанні хірургічних втручань із приводу гриж в Україні. Однак герніопластика алотрансплантатом є золотим стандартом при закритті грижових дефектів передньої черевної стінки у плановій хірургії....

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Особливості інфузійної терапії гіповолемічного шоку

17-20 квітня у м. Києві відбувся 11-й Британо-Український симпозіум «Інноваційні технології та методики в анестезіології та інтенсивній терапії». У цьому щорічному заході, що став доброю традицією, взяли участь провідні вчені та експерти з України та світу. Понад тисячу лікарів-інтенсивістів із різних міст нашої країни зібралися, щоб обговорити злободенні питання, з якими вони щодня стикаються у своїй практиці, поділитися досвідом, знайти нові підходи до лікування та збереження життів пацієнтів. Одне з таких питань – корекція гіповолемії, яка супроводжується розвитком гіпоальбумінемії при різних патологічних станах у відділеннях інтенсивної терапії. ...

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Лікування трофічних виразок у хворих на хронічну венозну недостатність із використанням фототерапії та сучасних ранових покриттів

Хронічна венозна недостатність (ХВН) на теперішній час є одним із найпоширеніших захворювань у світі, від якого страждає 25-50% дорослого населення розвинутих країн Європи та Америки. Більш ніж у половини (51,2%) пацієнтів виявляють ознаки інвалідизації. Трофічні виразки (ТВ), як найбільш тяжке ускладнення ХВН, складають 300-350 випадків на 100 тис. населення, при цьому 2-50% з них виникають унаслідок перенесеного тромбозу глибоких вен....

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Тактика инфузионной терапии у критических пациентов: «подводные камни» и альтернативы для клинициста

В современной реаниматологии критические состояния рассматриваются как крайняя степень тяжести любой патологии, при которой наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем, которые не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной либо полной коррекции или искусственного замещения (Рябов Г.А., 1979). При критическом состоянии любого генеза (инсульт, инфаркт миокарда, эндотоксический шок, панкреонекроз, сепсис, травмы, ожоги, эпилептический статус, респираторный дистресс) формируется комплекс синдромов, от которых зависят тяжесть течения заболевания, его исход и степень последующей инвалидизации пациента. ...