0 %

Актуальные вопросы интенсивной терапии пациентов в периоперационном периоде

05.09.2019

Статья в формате PDF

В период с 17 по 20 апреля в Киеве состоялся одиннадцатый Британо-Украинский симпозиум «Инновационные технологии и методики в анестезиологии и интенсивной терапии». На форум были приглашены докладчики из 17 стран, в частности из США, Великобритании, Франции, Германии и других. Украинская сторона также была широко представлена ведущими специалистами в области хирургии и анестезиологии.

Одним из первых с докладом на тему «Опасности и осложнения лапароскопической хирургии» выступил член-корреспондент НАМН Украины, главный научный сотрудник ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины», доктор медицинских наук, профессор Владимир Ильич Черний.

Малоинвазивная хирургия, применяемая с 1987 года, давно стала современной альтернативой полостным операциям. К особенностям современной малоинвазивной хирургии относятся:

  • применение технологий эндовидеохирургических вмешательств (ЭВХВ);
  • специфические, «крутые» положения тела на операционном столе;
  • использование карбоксиперитонеума;
  • нередко большая длительность операции;
  • особые требования к анестезиологическому обеспечению и периоперационному ведению пациентов.

В.И. Черний заметил, что, как театр начинается с вешалки, так операция должна начинаться с правильного положения пациента на операционном столе. Почему это так важно? При неправильном положении тела создается чрезмерное давление на голову, что может вызвать перенапряжение шейного отдела позвоночника и привести к травме плечевого сплетения. Особого внимания заслуживает крепление верхних и нижних конечностей к соответствующим частям операционного стола. Оно должно быть таким, чтобы при повороте тела пациента вниз или вверх головой можно было избежать развития эффекта жгута, который может привести к рабдомиолизу, компартмент-синдрому, особенно у больных с ожирением. Для предотвращения краниального скольжения тела пациента на операционном столе часто используются специальные скобы, которые надежно фиксируют плечи.

Отвечая на вопрос, почему не стоит использовать положение Тренделенбурга, докладчик отметил следующие связанные с этим негативные моменты:

  • вызывает снижение легочной эластичности;
  • для достижения адекватной вентиляции легких необходимо повышаеть давление на вдохе;
  • предрасполагает к развитию ателектазов;
  • способствует возникновению баротравмы;
  • увеличивает внутричерепное давление (ВЧД).

Положение тела, внутрибрюшное давление и гипер­капния являются основными интраопера­ционными факторами, которые могут влиять на сердечную функцию при ЭВХВ. Сразу после использования карбоксиперитонеума, во время лапароскопической холецистэктомии, происходит снижение сердечного индекса и возвращение его к исходному уровню через 10-15 мин после операции. При этом умеренное повышение уровня парциального давления углекислого газа в артериальной крови РаСО2 (<45 мм рт. ст.) не отражается на гемодинамических показателях. Сочетание карбоксиперитонеума с «крутыми» положениями тела на операционном столе изменяет механику вентиляции легких и требует до 30% дополнительной вентиляции для поддержания нормокапнии.

Что касается выбора анестетика при проведении лапароскопических вмешательств, то спикер отметил, что индивидуальных схем периоперационного лекарственного ведения пациентов нет. Обычно используется либо тотальная внутривенная анестезия, либо методики с применением ингаляционных анестетиков.

Докладчик поделился собственным опытом и схемой медикаментозного сопровождения пациента при выполнении лапароскопической операции:

  • Премедикация: пантопразол – ​40 мг внутривенно, ондансетрон – ​8 мг внутривенно, ­Дексалгин® – ​50 мг внутривенно.
  • Индукция: налбуфин – ​100-200 мкг/кг массы тела, пропофол – ​2-2,5 мг/кг идеального веса внутривенно фракционно, атракурия безилат – ​500-600 мг/кг или рокурония бромид – ​0,6-1,0 мг/кг.
  • Поддержка: кислородно-севофлюрановая смесь FiO2 – 50-55%, севофлюран – ​1,4-1,8 об.% на выходе (1-1,5 МАС) при потоке не более 1 л/мин. Релаксация – ​фракционное введение атракурия безилата в дозе 10-20 мг каждые 30-40 мин или рокурония бромида в той же дозе.
  • Интраоперационная аналгезия: местная анестезия кожи бупивакаином 0,25%, парацетамол  – 1000 мг внутривенно, налбуфин – 250-500 мкг/кг массы тела каждые 30 мин.
  • Принцип ограниченной внутривенной инфузии.
  • Послеоперационная аналгезия: Дексалгин® (декскетопрофен) внутривенно, парацетамол внутривенно.

Рассматривая преимущества использованных препаратов, докладчик отметил, что декскетопрофен (Дексалгин®) – ​растворимая в воде соль правовращающего изомера кетопрофена. Это позволяет ему быть в 2 раза эффективнее рацемического кето­профена. Препарат имеет низкий ульцерогенный потенциал и прямое действие на процесс трансдукции. Дексалгин® селективно блокирует рецепторы N-метил-D-аспартата (NMDA) и при этом качественно модулирует болевой импульс.

Для инфузионной поддержки должны использоваться растворы, по своему электролитному составу максимально приближенные к плазме крови. Таким раствором является Рингера малат изотонический (реосорбилакт). Препарат имеет сбалансированный потенциальный избыток оснований и содержит носители резервной щелочности – ​ацетат и малат, которые полностью метаболизируются до гидрокарбоната в течение короткого промежутка времени (60-90 мин). Реосорбилакт является оптимальным препаратом для малообъемной инфузионной терапии в периоперационном периоде.

Выводы:

  • При проведении лапароскопических операций особое внимание следует уделять положению пациента на операционном столе. Нежелательным является использование положения Тренделенбурга.
  • Сочетание карбоксиперитонеума с «крутыми» положениями тела на операционном столе изменяет механику вентиляции легких и требует мониторинга пульсоксиметрии и капнографии во время операции.
  • Применения декскетопрофена (Дексалгин®), парацетамола и налбуфина позволяет обеспечить адекватную аналгезию согласно мультимодальному подходу.

С докладом «Мультимодальная опиоидлимитирующая анестезия как современный тренд обезболивания в онкохирургии» выступил доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Донецкого национального медицинского унверситета Алексей Николаевич Нестеренко.

Он отметил, что количество пациентов с онкологическими заболеваниями продолжает непрерывно расти. Исходя из этого следует постоянно пересматривать и усовершенствовать подходы к их лечению. И одним из обсуждаемых сегодня вопросов остается внедрение современной методики периоперационного обезболивания как составляющей мультимодальной анестезии.

Докладчик подчеркнул, что боль в периоперационном периоде – ​это мощный проангиогенный фактор. Она провоцирует выработку факторов роста опухоли, включая сосудистый эндотелиальный фактор роста, и способствует прогрессированию онкологического заболевания. В то же время, выбирая способ обезболивания, следует учитывать, что избыточная аналгезия может привести к развитию периоперационной иммуносупрессии, которая способствует развитию послеоперационного рецидива рака, даже несмотря на успешное хирургическое, химиотерапевтическое и радиологическое устранение первичного очага.

По мнению профессора Е.Д. Чумаченко (2018), рутинное назначение опиоидов в послеоперационном периоде способно вызывать глубокую гипералгезию и хронизацию острой послеоперационной боли. Признание этого факта заставило пересмотреть догму о необходимости обязательного периоперационного применения опиоидов. В случае, когда от опиоидов отказаться все же не представляется возможным, следует использовать их в минимально эффективной дозе, поскольку вероятность развития гипералгезии определяется общей дозой опиоидов (кумуляционный эффект), а не скоростью и длительностью их введения.

Докладчик обратил внимание, что уменьшить общую дозу опиоидов позволяют опиоидсберегающие средства – ​антигипералгетики. К последним относятся: ацетаминофен/парацетамол, нефопам, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), габапентиноиды, дексаметазон, трамадол, клонидин, малые дозы кетамина, внутривенная инфузия лидокаина. Хотя доказательства относительно преимуществ сочетанного применения нескольких антигипералгетиков отсутствуют, применение анальгетиков с различным механизмов действия на периферическую и/или ЦНС приводит к более высокому качеству обезболивания по сравнению с каждым препаратом в отдельности. Данная методика представляет собой мультимодальную аналгезию, в основе которой лежит синергический и аддитивный эффект комбинации аналгезирующих препаратов.

А.Н. Нестеренко отметил, что эффективным анальгетиком как компонент периоперационной мультимодальной аналгезии является парацетамол для внутривенного введения. Препарат следует вводить в качестве упреждающей аналгезии за 20 мин до начала операции.

Предоперационное применение НПВП периферического действия позволяет:

  • уменьшить интенсивность ноцицептивного потока и степень периферической и центральной сенситизации ноцицептивных структур;
  • уменьшить последствия операционной травмы;
  • редуцировать послеоперационный болевой синдром;
  • блокировать синтез простагландинов и, таким образом, предотвратить компенсаторный ответ на операционную травму.

Декскетопрофен, ​один из самых мощных анальгетиков группы НПВП, представляет собой смесь двух стереоизомеров. Это означает, что препарат ингибирует ЦОГ в 2 раза активнее, чем кетопрофен, и в 100 раз – ​чем его левовращающий изомер. Высокая липофильность декскетопрофена обеспечивает его проникновение через гематоэнцефалический барьер и способность оказывать центральное действие на уровне задних столбов спинного мозга.

Способность декскетопрофена (Дексалгина) селективно блокировать NMDA-рецепторы позволяет ингибировать образование кинуреновой кислоты, являющейся антагонистом NMDA. Перечисленные свойства дают возможность использовать Дексалгин® для проведения преаналгезии. С этой целью он вводится внутривенно как компонент премедикации за 30-40  мин до операции или внутримышечно за 40-60 мин до предстоящей операции в дозе 50 мг (2 мл).

Докладчик подчеркнул, что, поскольку отрицательная причинно-следственная связь между анестетиками и иммунной функцией уже выявлена, для аналгезии стоит выбирать препараты с минимальным влиянием на иммунную систему. Одним из таких препаратов является лидокаин. Помимо уже доказанных благоприятных эффектов периоперационного введения лидокаина отмечен также его антиметастатический эффект, что связано с увеличением частоты безрецидивного течения болезни и общей выживаемости (Thien – Nga Chamaraux – Nran et al., 2017). Для внутривенного введения максимальная разовая доза лидокаина составляет 300-400 мг в течение 1 ч, максимальная суточная доза – ​2000 мг.

Выводы:

  • Ключевым компонентом анестезиологического менеджмента в онкохирургии является предупреждение периоперационной иммуносупрессии, приводящей в послеоперационном периоде к развитию гнойно-септических осложнений, а также к послеоперационной гипералгезии и хронизации острой послеоперационной боли.
  • Предоперационное применение НПВП периферического уровня позволяет уменьшить интенсивность ноцицептивного потока и степень периферической и центральной сенситизации. Декскетопрофен – ​один из самых мощных анальгетиков группы НПВП, способных оказывать центральное действие на уровне задних столбов спинного мозга, что приводит к деполяризации нейронов.

Следующий доклад был посвящен роли нейропротекции в реперфузионной терапии острого ишемического инсульта. Его также представил профессор В.И. Черний. Он напомнил, что, по данным ВОЗ, инсульт остается второй по частоте причиной смертности и главной причиной инвалидизации населения. Лишь около 20% выживших больных возвращаются к прежней трудовой деятельности. В целях предоставления адекватной медицинской помощи пациентам с ишемическим инсультом (ИИ) следует подходить к решению вопроса комплексно. Для этого в арсенале у врача есть следующие инструменты:

  • Антикоагулянты и антиагреганты. Ниша этих препаратов в современной неврологии достаточно велика. Начиная от профилактики тромбоза глубоких вен у обездвиженных пациентов и заканчивая лечением ИИ. С лечебной целью рекомендуется применение аспирина в дозе 325 мг в первые 2 суток после развития ИИ (класс 1, уровень доказательности А). При этом стоит избегать введения антикоагулянтов в течение 24 ч от момента введения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPa, клас 2б, уровень доказательности В).

Антикоагулянты показаны при фибрилляции или трепетании предсердий, а также у пациентов с церебральным тромбозом. Докладчик отметил, что бемипарин (Цибор®) превосходит эноксапарин в качестве средства профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у критических больных и при этом характеризуется меньшей частотой развития локальных нежелательных явлений.

  • Антипиретики (парацетамол). Гипертермия любого генеза сопровождается повышением потребления мозгом кислорода, что, в свою очередь, ассоциируется с ухудшением прогноза лечения пациентов с нарушением мозгового кровообращения. В таком случае следует применять антипиретики, методы физического охлаждения, увеличение объема инфузионной терапии. В качестве антипиретика удобно использовать внутривенное введение парацетамола, который блокирует ЦОГ‑2 и ЦОГ‑3 только в ЦНС, чем снижает потребность мозга в кислороде. 
  • Тканевой активатор плазминогена (rtPa). Несмотря на то что применение этой группы препаратов имеет всего три показания и 24 противопоказания, это единственный метод фармакологической терапии ИИ, который одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Применять его целесообразно в случае, когда от момента возникновения ИИ прошло не более 4,5 ч. В США и Европе rtPa применяется у 5-15% больных с ИИ. Болюсное введение тенектеплазы в дозе 0,4 мг/кг не превосходит альтеплазу, но может рассматриваться как альтернатива у пациентов с незначительными ­неврологическими нарушениями и без крупных внутричерепных окклюзий.
  • Механическая тромбэктомия. Тромбоаспирация проводится с помощью методик FAST (Forced Aspiration Suction Thrombectomy) или ADAPT (A  Direct Aspiration First Pass Technique). С этой целью применяются концентрический ­нитиноловый ретривер (MERCI), эндоваскулярный фотоакустический реканализатор (EPAR, PENUMBRA), а также стенты-ретриверы (Solitare FR и Yrevo). Новый способ стентирования не требует назначения в последующей двойной антикоагулянтной терапии. Эффективность реканализации составляет 81%.
  • Контроль гомеостаза. С целью предотвращения развития отека головного мозга у пациентов с ИИ следует избегать введения гипоосмолярных растворов, глюкозы и антигипертензивных препаратов. Рекомендовано вводить маннитол внутривенно в дозе 0,25-0,5 г/кг в течение 20 мин каждые 6 ч. Максимальная доза составляет 2 г/кг. Препаратами выбора для управления внутричерепным гомеостазом являются сорбилакт, реосорбилакт и L-лизина эсцинат. Применение данных растворов характеризуется минимальным синдромом «рикошета» и не нарушает ауторегуляцию мозгового кровотока.
  • Нейропротекция. Включает в себя гипотермию, лазерную терапию, гипербарическую оксигенацию и фармакологические методы. Что касается последних, то в прошлом году в Украине появился препарат с действующим веществом эдаравон. При его применении в первые 24 ч от начала острого ИИ у каждого третьего пациента отмечали полное отсутствие функциональных нарушений, связанных с инсультом. Механизм действия препарата состоит в ингибировании перекисного окисления липидов и поглощении широкого спектра свободных радикалов и пероксинитритов. При одновременном применении эдаравона с альтеплазой в 2 раза чаще достигается реканализация сосудов головного мозга. Это дает лучший результат по сравнению с применением только базисной терапии. Еще одним нейропротекторным препаратом, который хорошо зарекомендовал себя у больных с ИИ, является цитофлавин. Он представляет собой сбалансированный комплекс из двух метаболитов (янтарная кислота и рибоксин) и двух коферментов витаминов (В2 и РР).

Выводы:

Применение нейрометаболической терапии неэффективно без проведения коррекции вторичных повреждений мозга, восстановления церебрального гомеостаза, коррекции гипоксемии, гипотонии, гиповолемии (волютез, гекотон), реологии (реосорбилакт, латрен), гипертермии (парацетамол)), гипер- и гипогликемии (глюксил, ксилат), гипер- и гипокапнии, внутричерепной гипертензии (сорбилакт).

Далее с докладом на тему «Ключевые компоненты ММА в программе ERAS» выступил заведующий научно-исследовательским отделением анестезиологии и интенсивной терапии Национального института рака (г. Киев), доктор медицинских наук Иван Иванович Лесной. В начале своего выступления он напомнил слушателям о созданной в 2018 году комплексной программе ERAS (Early Rehabilitation after Surgery), цель которой – ​снизить риски послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре и повысить эффективность лечения больных хирургического профиля. В частности, применение программы ERAS позволяет снизить:

  • длительность пребывания в стационаре на 30%;
  • частоту осложнений на 45%;
  • смертность на 30%.

Поскольку адекватное обезболивание играет значимую роль в исходе лечения, одним из важных компонентов ERAS стал метод мультимодальной аналгезии (ММА). Общий опиоидсберегающий ­эффект ММА составляет 30-40%. Применение ММА рекомендовано многочисленными ассоциациями как стратегия, которая должна быть имплементирована везде, где только возможно (Lippe  P.M., David J. et al., 2010). Важным фактором является то, что ММА позволяет сократить потребность в опиоидах после операции, что, в свою очередь, улучшает послеоперационную реабилитацию.

ММА включает в себя следующие компоненты (рисунок):

  • местные анестетики;
  • НПВП;
  • парацетамол, метамизол;
  • опиоидные анальгетики;
  • вспомогательные препараты (нефопам).

Поскольку опиоидные анальгетики имеют ряд известных побочных эффектов (тошнота, рвота, бронхоспазм, угнетение дыхания и т.д.), актуальным остается вопрос о способах снижения потребности в опиоидах путем использования других компонентов ММА, а именно:

  • Парацетамол – ​базисный препарат для реализации стратегии ММА, а также самый назначаемый (78% послеоперационных больных) и безопасный анальгетик в Европе. Препарат должен рассматриваться как анальгетик первой линии при слабой и средней боли и как компонент ММА при лечении боли средней и сильной интенсивности. Суточная доза парацетамола составляет 4 г.
  • НПВП – ​ключевой опиоидсберегающий компонент ММА. Докладчик подчеркнул, что комбинированное использование парацетамола и НПВП обеспечивает лучшее обезболивание, чем каждый препарат в отдельности. Кроме того, НПВП ­(Дексалгин®, декскетопрофен) увеличивает скорость восстановления сниженной функции иммунной системы после перенесенного оперативного вмешательства (Лесной И.И., Сидор Р.И., 2010). Эксперты рекомендуют рутинное назначение неопиоидных анальгетиков (НПВП и парацетамол) по часам, а не по требованию (как это было раньше). В таком случае опиоидные анальгетики могут вообще не понадобиться, и это позволит избежать нежелательных побочных эффектов.

И.И. Лесной отметил, что важной составляющей ММА является применение местных анестетиков. Они замедляют воспалительную реакцию в месте повреждения, за счет чего снижается риск гипер­алгезии. Главным преимуществом этой группы препаратов является то, что они действуют прямо в месте введения препарата и не обладают системными побочными эффектами.

Вспомогательным, но не менее важным компонентом ММА является препарат нефопам. Он относится к группе ненаркотических анальгетиков, структура которого отличается от других препаратов этой группы. Экспериментальные исследования указывают на центральное действие препарата, ­заключающееся в ингибировании возвратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина на уровне синапсов. Превентивное введение нефопама способствует снижению интенсивности боли в первые сутки послеоперационного периода, уменьшению частоты дополнительного введения анальгетиков в предоперационном периоде, уменьшению частоты хронизации послеоперационной боли на 21% (Hyo-Seok N., 2016).

Cочетание нефопама с парацетамолом обеспечивает аналгезию более высокого качества по сравнению с каждым препаратом в отдельности. При этом частота побочных эффектов не увеличивается (Biomedical reports, 2018). 

Выводы:

  • ММА как важный компонент программы ERAS позволяет повысить эффективность лечения больных хирургического профиля.
  • Комбинированное использование парацетамола и НПВП (декскетопрофен) обеспечивает лучшее обезболивание и уменьшает потребность в опиоидных анальгетиках.

В продолжение темы ранней реабилитации послеоперационных больных с докладом «ERAS-протокол как компонент периоперационной подготовки» выступил заслуженный врач Украины, заведующий курсом акушерской реанимации кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО им. П.Л.  Шупика, доктор медицинских наук, профессор Руслан Афанасьевич Ткаченко.

Он отметил, что, согласно данным литературы, от выраженного болевого синдрома в ­послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов (Lancet, 1999; Presse Med, 1999). Итоги 2016 года показали, что назначение опиоидов достигало пика в США в 2010 году и сопровождалось увеличением смертности от передозировки. Также было указано, что доза и продолжительность лечения являются важными факторами, приводящими к наркомании – ​до 15% хирургических пациентов могут стать зависимыми после использования опиои­дов. Все эти факты подтверждают актуальность рекомендаций по ограничению использования опиоидов в периоперационном периоде и свидетельствуют в пользу мультимодального подхода.

Именно ММА является важной частью ускоренной реабилитационной программы в хирургии (Fast-track) и включает также следующее:

  • мини-инвазивные операции;
  • оптимальное введение жидкостей;
  • предотвращение интраоперационной гипер- и гипотермии;
  • антибиотикопрофилактика (введение антибиотиков за 15-60 мин до проведения оперативного вмешательства);
  • уменьшение послеоперационной тошноты и рвоты (ограниченное использование опиоидов, применение антагонистов серотониновых рецепторов и дексаметазона);
  • раннее энтеральное питание (твердая пища рекомендована через 8 ч, легкая пища без жиров – ​через 6 ч, жидкость – ​через 2 ч после оперативного вмешательства; использовать легкоусвояемые углеводы, избегать запоров и газообразования);
  • профилактика тромбообразования, которая, в свою очередь, включает:
    • раннюю мобилизацию;
    • использование компрессионных чулок;
    • адекватную регидратацию;
    • применение низкомолекулярных гепаринов, среди которых наибольший профиль безопасности в отношении геморрагических проявлений показал препарат Цибор®;
    • своевременное удаление мочевого катетера;
  • адекватная оксигенотерапия (использование назальных канюлей обеспечивает лучшую оксигенацию по сравнению с лицевой маской, скорость оксигенации должна составлять 8-10 л/мин).

Придерживаясь всех вышеперечисленных принципов, удается добиться снижения заболеваемости, сокращения длительности пребывания в стационаре и, как следствие, уменьшения экономических затрат в системе здравоохранения.

С целью реализации мультимодального подхода, а также согласно гайдлайнам (2016) ASA (Американского общества анестезиологов) и APS (Американского общества боли), в послеоперационном периоде пациенты должны получать:

  • круглосуточную схему НПВП (Дексалгин®) и ацетаминофен (парацетамол);
  • регионарную блокаду местными анестетиками;
  • опиоидные анальгетики в минимально эффективной дозе;
  • другие вспомогательные лекарственные средства:
    • стероиды (дексаметазон);
    • α‑2-агонисты, такие как клонидин и дексмедетомидин;
    • антагонисты NMDA-рецептора – кетамин (локально внутривенно и/или как часть местной анестезирующей смеси).

Выводы:

  • До 15% хирургических пациентов могут стать зависимыми после использования опиоидов.
  • ММА является важной частью ускоренной реабилитационной программы в хирургии (Fast-track). К ее составляющим относят применение парацетамола, НПВП (Дексалгин®), местных анестетиков, опиоидных анальгетиков (минимально эффективные дозы) и вспомогательных препаратов.

Тему «Актуальные аспекты послеоперационного обез­боливания» продолжил в своем докладе ­профессор В.И. Черний. Он обратил внимание коллег на тот факт, что в современной хирургии большинство причин послеоперационной летальности напрямую связано с неадекватной терапией болевого синдрома. Барье­рами для достижения удовлетворительной аналгезии являются недостаточные знания о лечении послеоперационной боли, отсутствие инструкций и недостаточная оценка боли. В связи с этим были созданы рекомендации по ведению послеоперационных больных, которые базируются на основе данных 107 систематических обзоров и 858 рандомизированных клинических исследований (РКИ) – ​всего включено более 6,5 тыс. источников. Эксперты пришли к выводу, что оптимальное послеоперационное обезболивание начинается в предоперационном периоде и должно соответствовать мультимодальной схеме лечения (Guidelines on the Management of Postoperative Pain, 2016).

Задачей ММА является достижение адекватного обезболивания за счет синергического эффекта различных анальгетиков, что позволяет назначать их в минимальных дозах и снизить частоту проявления побочных эффектов (Kehlet H. et al.,1993). Базовыми ­обезболивающими средст­вами при таком подходе являются парацетамол и НПВП (Дексалгин®). Использование этой комбинации рекомендуется для лечения послеоперационной боли в краткосрочной перспективе, при отсутствии противопоказаний.

В целях реализации ММА в качестве НПВП может быть использован препарат Дексалгин. В чем преимущества этого препарата по сравнению с другими НПВП?

  • Дексалгин® – ​растворимая в воде соль правовращающего изомера кетопрофена.
  • Эффективность Дексалгина в 2 раза выше рацемического кетопрофена.
  • Имеет значительно более низкий ульцерогенный потенциал.
  • Высокая липофильность обеспечивает проникновение через гематоэнцефалический барьер.
  • Действует на уровне задних столбов спинного мозга, вызывая деполяризацию нейронов.
  • Селективно блокирует NMDA-рецепторы, участвующие в модуляции болевого импульса.
  • Обуславливает прямое действие на процесс трансдукции.

Еще одной важной составляющей ММА является проведение эпидуральной аналгезии. Механизм действия последней заключается в прерывании афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических нервных окончаний к задним рогам спинного мозга. Использование эпидуральной или проводниковой анестезии снижает возникновение сердечно-сосудистых осложнений, легочных инфекций, тромбоэмболии легочной артерии, острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде, а также способствует раннему восстановлению перистальтики кишечника и уменьшает количество интраоперационной кровопотери. Бупи­вакаин является мощным анестетиком длительного действия, который используют для проведения инфильтративной, проводниковой и эпидуральной анестезии в хирургии, травматологии и акушерстве. 

Что касается опиоидных анальгетиков, то докладчик отметил, что не всегда удается избежать их назначения, поэтому свой выбор лучше остановить на препаратах, которые относятся к агонистам-антагонистам. 

Выводы:

  • Оптимальное послеоперационное обезболивание начинается в предоперационном периоде и должно соответствовать мультимодальной схеме лечения. Базовыми обезболивающими средствами при таком подходе являются внутривенная форма парацетамола и НПВП (Дексалгин®).
  • Использование эпидуральной или проводниковой анестезии снижает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений, легочных ­инфекций, ­тромбоэмболии легочной артерии, острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Доклад на тему «Безопасное применение лекарственных средств в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии» представил профессор кафедры хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии Института последипломного образования Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук Юрий Леонидович Кучин.

Причины нежелательных явлений в результате применения лекарственных средств можно разделить на три группы: ошибки персонала, свойства самого лекарственного средства и особенности пациента (возраст, сопутствующие заболевания, прием других препаратов). Среди факторов риска развития побочных эффектов наибольшее значение имеет количество одновременно назначенных препаратов. В этом аспекте частота нежелательных явлений у пациентов ОИТ существенно выше по сравнению больными отделений общего профиля. Частота осложнений в зависимости от класса препарата следующая: при приеме средств, влияющих на сердечно-сосудистую систему,  – 31% случаев, нестероидных противовоспалительных препаратов  (НПВП) – 20%, антибиотиков – 11%. 

Касательно назначения седативных и обезболивающих средств докладчик отметил, что 97% интубированных и 92% неинтубированных пациентов нуждаются в назначении анальгетиков. В этой связи он акцентировал внимание на проблеме гастроинтестинальной токсичности большинства НПВП. Так, на фоне приема кеторолака отмечается в 5,5 раза большая токсичность в сравнении с другими НПВП. Риск возрастает в случае приема этого препарата на протяжении более чем 5 дней, у пациентов пожилого возраста и в высоких дозах. При сравнении кетопрофена и декскетопрофена в отношении гастроинтестинальных побочных эффектов последний характеризовался намного меньшим значением индекса ульцерогенности в сравнении с рацемическим кетопрофеном (de la Lastra C.A. et al., 2000). 

Согласно результатам Кокрановских обзоров, при оценке эффективности разных анальгетиков по показателю NNT (need to treat) у декскетопрофена (Дексалгин®) он был наиболее низким, в том числе при сравнении с морфином.

Докладчик остановился на основных моментах первичной профилактики гастроинтестинальной токсичности:

  • для пациентов с высоким риском: назначение ингибиторов циклооксигеназы-2 (иЦОГ-2) или НПВП в сочетании с ингибиторами протонной помпы (ИПП);
  • альтернатива для ИПП – назначение H2- блокаторов в высоких дозах;

Вторичная профилактика гастроинтестинальной токсичности на фоне приема НПВП предусматривает следующие варианты. 

1.    При необходимости продолжения приема НПВП:

  • дополнительное назначение ИПП; 
  • иЦОГ-2 в качестве альтернативы НПВП.

2.    При необходимости продолжения приема аспирина (75-325 мг/сут):

  • рассмотреть возможность эрадикации Helicobacter pylori;
  • ИПП (предпочтительнее) или H2-блокаторы в высоких дозах.

3.    При необходимости одновременного приема аспирина и НПВП: иЦОГ-2 в сочетании с ИПП (доказано для целекоксиба в сравнении  с напроксеном, но не для других НПВП).

В завершение выступления профессор Л.Ю. Кучин определил следующие пути решения проблемы безопасного применение лекарственных средств:

  • пациенты отделений анестезиологии и интенсивной терапии нуждаются в постоянном мониторинге, кислородной терапии, многочисленных диагностических и лечебных мероприятиях с применением сложных комбинаций лекарственных средств;
  • мультидисциплинарная стратегия с участием врачей, фармацевтов и других медицинских работников предполагает организацию образовательных программ и тренингов;
  • фармакологическая безопасность должна быть интегрирована в программы здравоохранения в соответствии с рекомендациями ВОЗ для обеспечения рационального использования лекарственных средств.

Подготовила Иванна Садивская

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 2 (36), травень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Вивчення впливу антисептичного розчину Декасан® на процеси загоєння післяопераційної рани та приживлення алотрансплантату в експерименті

При наданні планової хірургічної допомоги застосування алотрансплантатів стало поширеною та науково-обґрунтованою практикою. У США щороку виконується понад 1 млн операцій із використанням різних видів сіток для пластики дефектів передньої черевної стінки [1]. На жаль, нам не вдалося знайти статистичних даних про щорічне використання сіток при виконанні хірургічних втручань із приводу гриж в Україні. Однак герніопластика алотрансплантатом є золотим стандартом при закритті грижових дефектів передньої черевної стінки у плановій хірургії....

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Особливості інфузійної терапії гіповолемічного шоку

17-20 квітня у м. Києві відбувся 11-й Британо-Український симпозіум «Інноваційні технології та методики в анестезіології та інтенсивній терапії». У цьому щорічному заході, що став доброю традицією, взяли участь провідні вчені та експерти з України та світу. Понад тисячу лікарів-інтенсивістів із різних міст нашої країни зібралися, щоб обговорити злободенні питання, з якими вони щодня стикаються у своїй практиці, поділитися досвідом, знайти нові підходи до лікування та збереження життів пацієнтів. Одне з таких питань – корекція гіповолемії, яка супроводжується розвитком гіпоальбумінемії при різних патологічних станах у відділеннях інтенсивної терапії. ...

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Лікування трофічних виразок у хворих на хронічну венозну недостатність із використанням фототерапії та сучасних ранових покриттів

Хронічна венозна недостатність (ХВН) на теперішній час є одним із найпоширеніших захворювань у світі, від якого страждає 25-50% дорослого населення розвинутих країн Європи та Америки. Більш ніж у половини (51,2%) пацієнтів виявляють ознаки інвалідизації. Трофічні виразки (ТВ), як найбільш тяжке ускладнення ХВН, складають 300-350 випадків на 100 тис. населення, при цьому 2-50% з них виникають унаслідок перенесеного тромбозу глибоких вен....

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Тактика инфузионной терапии у критических пациентов: «подводные камни» и альтернативы для клинициста

В современной реаниматологии критические состояния рассматриваются как крайняя степень тяжести любой патологии, при которой наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем, которые не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной либо полной коррекции или искусственного замещения (Рябов Г.А., 1979). При критическом состоянии любого генеза (инсульт, инфаркт миокарда, эндотоксический шок, панкреонекроз, сепсис, травмы, ожоги, эпилептический статус, респираторный дистресс) формируется комплекс синдромов, от которых зависят тяжесть течения заболевания, его исход и степень последующей инвалидизации пациента. ...