0 %

Применение повидон-йода в профилактике инфекций области хирургического вмешательства*

06.09.2019

Статья в формате PDF

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) остаются нерешенной проблемой современной хирургии. Доля ИОХВ среди всех нозокомиальных инфекций составляет 15-25%. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах она составляет 1,5-6,9%, при условно чистых – ​7,8-11,7%, при контаминированных – ​12,9-17%, при грязных – ​10-40%. ИОХВ значительно увеличивают продолжительность госпитализации и, следовательно, затраты на лечение пациента [1].

Вероятность развития ИОХВ определяется как степенью микробной контаминации раны во время хирургического вмешательства, так и наличием факторов риска, связанных с пациентом и/или с самой операцией. Факторы риска развития ИОХВ условно могут быть разделены на 5 основных категорий: состояние пациента, предоперационные, операционные и послеоперационные факторы, а также факторы окружающей больничной среды. Сущест­венными факторами риска выступают неадекватная обработка кожи операционного поля антисептиками и степень загрязненности хирургической раны [1].

Обработка операционного поля является одним из важнейших мероприятий, направленных на профилактику инфицирования раны, так как на поверхности кожи, кроме естественной микрофлоры, присутствуют транзиторные микроорганизмы, в том числе высокопатогенные [2].

В нас­тоящее время существует большое число антисептиков, однако использование многих из них имеет ограничения [3, 4]. 

Одним из наиболее часто используемых анти­септиков для предоперационной обработки кожных покровов в области хирургического вмешательства является раствор повидон-йода, который эффективен в отношении широкого спектра бактерий, грибов и вирусов [5].

Механизм действия повидон-йода

Повидон-йод представляет собой комп­лекс йода с синтетическим полимером поливинилпирролидоном (повидоном), который сам по себе не обладает микробицидной активностью [6]. Свободный йод высвобождается из комплекса с поливинилпиролидоном и осуществляет воздействие на микроорганизмы. 

Микробицидная активность йода, по-видимому, обусловлена угнетением жизненно важных механизмов бактерий, а также разрушением клеточных структур путем окисления нуклеотидов жирных кислот и аминокислот в мембранах бактериальных клеток в дополнение к цитозольным ферментам, участвующим в дыхательной цепи, что приводит к их денатурации и дезактивации [7]. Однако точная последовательность событий, происходящих на молекулярном уровне, полностью не выяснена [6]. Данные, полученные in  vitro, свидетельст­вуют о том, что йод обладает не только антибактериальным эффектом широкого спектра действия, но также противодействует воспалению, вызванному как патогенами, так и реакцией организма хозяина [8]. 

Спектр активности повидон-йода

Повидон-йод является одним из немногих топических противомикробных препаратов, которые эффективны против бактерий, вирусов, грибов, спор, простейших [6].

Было показано, что при классическом стандартном тестировании повидон-йод ­убивает в течение 20-30 с от начала воздействия множество штаммов бактерий, которые обычно вызывают нозокомиальные ­инфекции, ­включая устойчивые к метициллину Staphylococcus aureus (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus – ​MRSA) и другие резис­тентные к антибиотикам микроорганизмы [10, 11]. С другой стороны, один из наиболее часто используемых ­антисептиков – ­­​­хлоргексидин требует гораздо более продолжительной экспозиции. Персистенция микроорганизмов наблюдается после воздействия большинства антисептиков [10, 11].

Резистентность и перекрестная устойчивость к повидон-йоду

Антибиотикорезистентность создает ­серьезную медицинскую проблему, которая во многом обусловлена злоупотреблением антибиотиками [6].

Имеются данные о бактериальной устойчивости и перекрестной резистентности к антисептикам, включая хлоргексидин, четвертичные соли аммония, серебро и триклозан [11-15]. Описана перекрестная резистентность к некоторым антисептикам и антибиотикам [13, 16]. Бактериальная устойчивость к повидон-йоду до настоящего времени не выявлена. Это свойство, вероятно, связано с многокомпонентными механизмами действия йода [6, 17].

Активность повидон-йода против биопленок

Биопленки замедляют заживление ран и могут способствовать выживанию бактерий при проведении противомикробной терапии. Антибактериальная эффективность повидон-йода при наличии биопленок доказана [18]. 

Исследования подтвердили эффективность повидон-йода in vitro против S.  epidermidis и S.  aureus, а также способность ингибировать образование стафилококковой биопленки при использовании в субингибирующих концентрациях [19]. Кроме того, повидон-йод даже в значительном разведении эффективен при наличии биопленок, выращенных в смешанной культуре, содержащей MRSA и C. albicans [20]. Причем элиминация биопленок при воздействии повидон-йода была значительнее, чем при использовании полигексанида, октенидина, хлоргексидина, мупироцина и фузидовой кислоты [20].

Периоперационное применение повидон-йода при различных хирургических вмешательствах

Согласно рекомендациям ВОЗ по профилактике ИОХВ предпочтение в выборе антисептика для обработки кожных покровов перед операцией отдается спиртовому раст­вору хлоргексидина. Однако качество ряда проведенных исследований, на основании результатов которых и сделан выбор исследовательской группой ВОЗ в пользу последнего, признано низким [5]. Поэтому вопрос выбора оптимального антисептика для предопера­ционной обработки остается спорным [29].

По данным Кокрановского обзора (2015), обработка операционного поля раствором повидон-йода является эффективным методом профилактики ИОХВ при чистых хирургических вмешательствах. В обзоре предпочтение отдается использованию 0,5% спиртового раствора хлоргексидина из-за меньшей частоты развития ИОХВ по сравнению с применением повидон-йода. Однако статистически значимые различия частоты возникновения ИОХВ были найдены только в одном исследовании, качество которого признано низким. Таким образом, авторы делают вывод, что практикующие врачи могут использовать в качестве критериев выбора антисептика и другие ­характеристики препарата, такие как стоимость и потенциальные побочные эффекты при его применении [30].

В крупном исследовании, проведенном с участием 7669 пациентов, которым выполнялись условно чистые хирургические операции, была доказана эффективность повидон-йода в качестве кожного антисептика для обработки операцион­ного поля перед вмешательством [31].

Изучено действие различных концентраций раствора повидон-йода на микробиологические характеристики операционного поля после его обработки перед проведением плановых гинекологических операций у 52  женщин, которым обработка проводилась 10%, или 5%, или 1% раствором повидон-йода (раствор ­Бетадин®). Обработка проводилась дважды с экспозицией 2 мин. Через 2 мин после окончания обработки брали мазок с поверхности кожи. Рост микро­организмов был выявлен только в 1 случае у пациентки, которой на кожу наносили 1% раствор препарата [32].

Идеальный антисептик для обработки операционного поля перед проведением кесарева сечения до сих пор не найден. Сравнительное исследование эффективности хлоргексидина и повидон-йода для обработки кожных покровов перед операцией, проведенное с участием 1424 беременных женщин, не выявило статистически значимых различий в частоте развития ИОХВ после кесарева сечения. Оба антисептика показали высокую эффективность [33].

Метаанализ результатов использования хлоргексидина и повидон-йода для обработки кожных покровов перед кесаревым сечением, проведенным у 3059 женщин, показал отсут­ствие статистически значимых различий в час­тоте развития только поверхностных или только глубоких ИОХВ после использования данных антисептиков [34].

Оценка эффективности антисептических свойств 10% раствора повидон-йода ­(Бетадин®) при обработке операционного поля и слизистой прямой кишки в колопроктологической практике (геморроидэктомия, иссечение анальной трещины, иссечение пара­ректальных свищей) была проведена у 110  пациентов на фоне антибиотикопрофилактики (n=60) либо без таковой (n=50).

Несмотря на то что местные изменения регрессировали несколько более быстрыми темпами (на 3,8±1,2 сут) в группе с антибиотикопрофилактикой против 4,2±1,3 сут в группе без таковой, и температура тела нормализовалась в первой группе на 3,6±1,1 сут против 4,0±1,0  сут во второй, тем не менее лейкоцитарная реакция на протяжении всей госпитализации оставалась в норме у пациентов в обеих группах и статистически значимо не различалась. Авторы делают вывод, что использование раствора Бетадин® позволит отказаться от системной антибиотикопрофилактики в плановой колопроктологии [35].

Повидон-йод широко используется в нейро­хирургии. Предоперационная обработка кожных покровов в области хирургического вмешательства 7,5% раствором повидон-йода показала хорошие результаты, сравнимые с применением хлоргексидина при операциях на позвоночнике, выполненных у 6959 пациентов. Всего было ­диагностировано 69 (0,992%) случаев ИОХВ. Не было ­статистически ­значимых различий в частоте возникновения локальной инфекции у ­пациентов в группе повидон-йода (33 случая (1,036%) из 3185  пациентов) и в группе хлоргексидина (36 случаев (0,954%) из 3774 пациентов) [36].

В другом сравнительном исследовании также не было выявлено статистически значимых различий в количестве ИОХВ между двумя группами пациентов, которым операционное поле обрабатывали 10% раствором повидон-йода либо 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина перед оперативным вмешательством на задних отделах позвоночника [37]. Высокая эффективность 7,5% раствора повидон-йода доказана при проведении операции вентрикулоперитонеального шунтирования [38].

Использование раствора повидон-йода при кардиохирургических операциях было оценено у 738 пациентов в сравнении с раствором хлоргексидина. По результатам исследования было доказано, что предоперационная обработка кожных покровов раствором повидон-йода снижает частоту возникновения инфекционных осложнений, не уступая раствору хлоргексидина [39].

Большой интерес представляет интраоперационное применение раствора повидон-йода для ирригации операционной раны до ее закрытия.

Рандомизированное исследование включало анализ результатов операций у 75 пациентов, которым выполнялась лапаротомия по поводу заболеваний, сопровождавшихся бактериальным загрязнением брюшной полости, и осуществлялась интраоперационная ирригация брюшной полости ­1% раствором повидон-йода (n=37, основная группа) либо физиологическим раствором (n=38, контрольная группа). В основной группе заживление ран первичным натяжением наблюдалось чаще, чем в контрольной (94,6 и 78,9% соответственно). Интраабдоминальные инфекционные осложнения (перитонит, абсцессы) были выявлены в 1 случае в основной группе и в 7 – ​в контрольной (p<0,05). Инфекции операционной раны были диагностированы у 1 из 37 пациентов основной и у 3 из 38 пациентов контрольной группы. Несмотря на то что содержание йода в сыворотке крови повысилось в первые 24 ч после проведения интра­перитонеальной ирригации, показатель нормализовался в течение 7 дней после операции. Признаков йодной интоксикации не выявлено. Авторами сделан вывод, что раствор повидон-йода может снизить частоту внутрибрюшных инфекционных осложнений при использовании в качестве внутрибрюшинной ирригации у пациентов, которым проводили контаминированные хирургические вмешательства [40].

Результаты использования интраоперационной ирригации разведенным раствором повидон-йода были оценены у 414 пациентов, перенесших операции на позвоночнике. Пациенты были случайным образом разделены на 2 группы. У пациентов основной группы (n=208) операционная рана орошалась разбавленным раствором (0,35%) повидон-йода до ее закрытия. В группе сравнения (n=206) интраоперационная ирригация данным антисептиком не проводилась. Периоперационное ведение пациентов обеих групп было идентичным. У пациентов группы сравнения были выявлены: в 1 наблюдении поверхностная локальная инфекция (0,5%), в 6 (2,9%) – ​глубокая ИОХВ. В основной группе инфекционных осложнений не зарегистрировано [41].

Исследована эффективность лаважа операционной раны с использованием разведенного раствора повидон-йода для ­предотвращения развития глубокой ­послеоперационной перипротезной инфекции после тотального эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава. ­Методика ­заключалась в проведении лаважа операционной раны разбавленным раствором повидон-йода (0,35%) в течение 3 мин перед ее закрытием. Данный способ был применен в основной группе у 688 пациентов (274 случая тотального протезирования тазобедренного сустава и 414 случаев тотального протезирования коленного сустава). Группу сравнения составили 1862  пациента (630 случаев тотального протезирования тазобедренного сустава и 1232 случая тотального протезирования коленного сустава), которым лаваж операционной раны раствором повидон-йода не проводили. Всем пациентам проводилась периоперационная антибиотикопрофилак­тика. Срок наблюдения за пациентами в после­операционном периоде составил 90 сут. 

В основной группе выявлен 1 случай развития перипротезной инфекции, в группе сравнения – ​18 случаев (частота развития 0,15 и 0,97% соответственно, p=0,04). Среди 18 выявленных случаев развития инфекционных осложнений в группе сравнения у 9 пациентов перипротезная инфекция развилась после тотального эндопротезирования тазобед­ренного сустава на 14-54-е сутки после операции (в среднем на 26-е сутки), в 9 наблюдениях – ​после тотального эндопротезирования коленного сустава на 12-74-е сутки (в среднем на 28-е сутки) после операции. Единственный случай развития перипротезной инфекции в основной группе выявлен на 13-е сутки после операции, из раневого отделяемого был выделен чувствительный к метициллину S. aureus [42].

В другом исследовании проведен сравнительный анализ результатов тотального эндо­протезирования тазобедренных и коленных суставов на фоне интраоперационного применения повидон-йода либо хлоргексидина. По результатам исследования у пациентов обеих групп не было выявлено каких-либо особенностей в раневом процессе, а также статистически значимых различий в частоте возникновения местных инфекционных ослож­нений в области хирургического вмешательства [43].

Интраоперационный лаваж раствором повидон-йода был использован при выполнении маммопластики у 330 женщин. Пациентки были разделены на 2 группы: группу  A (n=165) и группу B (n=165). Все операции выполнял один и тот же хирург через инфрамаммарный доступ с формированием двухплоскостного кармана. В группе А пациентки получали периоперационную антибиотикопрофилактику с последующим приемом антибиотиков per os в течение 7  суток. В группе B пациенткам также проводили периоперационную антибиотикопрофилактику с последующим переходом на пероральный прием антибиотиков в течение 5 суток после операции; сформированную же в мягких тканях полость и имплантат орошали 25 мл 10% раствора повидон-йода, смешанного с антибиотиками в 15 мл 0,9% раствора хлорида натрия. 

Местные инфекцион­ные осложнения в группе А наблюдались в 1,8% случаев, в группе В – ​в 1,2%. Формирование сером было диагностировано у 1,8% пациенток группы А и у 1,2% – ​в группе В. Гематомы регистрировались в 0,6% и 1,2% случаев в группах А и В соответственно. Развитие капсулярной контрактуры молочной железы III-IV степени (по Baker) наблюдалось у 10 (6%) пациенток группы А и у 1 (0,6%) па­циентки в группе B (p=0,006). Все это позволяет сделать вывод об эффективности местного интра­операционного применения повидон-йода для профилактики развития как капсулярной контрактуры III-IV степени, так и инфекционных осложнений после операции [44].

Проведение интраоперационной ирригации раневой полости водным раствором повидон-йода до закрытия операционной раны входит в рекомендации ВОЗ по профилактике ИОХВ [5]. 

По данным этих  рекомендаций  из всего многообразия антисептиков для ­предоперационной обработки кожных покровов в области хирургического вмешательства в мире ­наиболее часто используются раст­воры ­хлоргексидина и ­повидон-йода [5]. Это ­связано как с эффективностью данных препаратов, так и с их доступностью.

При сравнении результатов применения данных препаратов для профилактики ИОХВ при различных хирургических вмешательствах как в предоперационном периоде для обработки операционного поля, так и во время хирургического вмешательства для ирригации операционной раны в большинстве случаев не было выявлено существенных различий. 

Имеются данные о токсичности хлоргексидина при его резорбции [45-47]. При одновременном использовании нескольких антисептиков могут образовываться ­комп­лексы, способные оказывать токсическое действие на организм человека. Так, при применении растворов 4% хлоргексидина, 0,5% ­гипохлорита натрия, 3% перекиси водорода, 10% повидон-йода в различных комбинациях образующиеся комплексы в реакциях между хлоргексидином и гипохлоритом натрия потенциально токсичны для человека [48]. 

Все это заставляет специалистов расширять поиск эффективных местных антисептиков с невысоким риском возникновения побочных эффектов.

Информированность специалистов об использовании локальных антисептиков была проанализирована по результатам анонимного анкетирования хирургов из 24 регионов России, проведенного в 2015 году. Выявлено, что две верхние строчки занимают хлоргексидин (31,2%) и препараты йода (30,1%) [50, 51].

Выводы

При схожей эффективности хлоргексидина и повидон-йода при обработке ­операционного поля последний обладает преимуществом благодаря своей видимости на кожных покровах. Это позволяет контролировать полноту покрытия антисептиком кожи в зоне хирургического вмешательства, а также снизить количество препарата, наносимого на поверхность тела, и тем самым уменьшить риск нежелательных реакций в результате местного воздействия и возможной системной абсорбции. Повидон-йод обладает низкой токсичностью.

Раствор повидон-йода (Бетадин®) оказывает выраженное бактерицидное действие на микроорганизмы при отсутствии резис­тентности. Применение повидон-йода (раст­вора Бетадин®) сопровождается низкой частотой развития нежелательных реакций.

Таким образом, повидон-йод является высокоэффективным антисептиком и может широко применяться для профилактики раневой инфекции в периоперационном периоде.

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 2 (36), травень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Вивчення впливу антисептичного розчину Декасан® на процеси загоєння післяопераційної рани та приживлення алотрансплантату в експерименті

При наданні планової хірургічної допомоги застосування алотрансплантатів стало поширеною та науково-обґрунтованою практикою. У США щороку виконується понад 1 млн операцій із використанням різних видів сіток для пластики дефектів передньої черевної стінки [1]. На жаль, нам не вдалося знайти статистичних даних про щорічне використання сіток при виконанні хірургічних втручань із приводу гриж в Україні. Однак герніопластика алотрансплантатом є золотим стандартом при закритті грижових дефектів передньої черевної стінки у плановій хірургії....

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Особливості інфузійної терапії гіповолемічного шоку

17-20 квітня у м. Києві відбувся 11-й Британо-Український симпозіум «Інноваційні технології та методики в анестезіології та інтенсивній терапії». У цьому щорічному заході, що став доброю традицією, взяли участь провідні вчені та експерти з України та світу. Понад тисячу лікарів-інтенсивістів із різних міст нашої країни зібралися, щоб обговорити злободенні питання, з якими вони щодня стикаються у своїй практиці, поділитися досвідом, знайти нові підходи до лікування та збереження життів пацієнтів. Одне з таких питань – корекція гіповолемії, яка супроводжується розвитком гіпоальбумінемії при різних патологічних станах у відділеннях інтенсивної терапії. ...

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Лікування трофічних виразок у хворих на хронічну венозну недостатність із використанням фототерапії та сучасних ранових покриттів

Хронічна венозна недостатність (ХВН) на теперішній час є одним із найпоширеніших захворювань у світі, від якого страждає 25-50% дорослого населення розвинутих країн Європи та Америки. Більш ніж у половини (51,2%) пацієнтів виявляють ознаки інвалідизації. Трофічні виразки (ТВ), як найбільш тяжке ускладнення ХВН, складають 300-350 випадків на 100 тис. населення, при цьому 2-50% з них виникають унаслідок перенесеного тромбозу глибоких вен....

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Тактика инфузионной терапии у критических пациентов: «подводные камни» и альтернативы для клинициста

В современной реаниматологии критические состояния рассматриваются как крайняя степень тяжести любой патологии, при которой наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем, которые не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной либо полной коррекции или искусственного замещения (Рябов Г.А., 1979). При критическом состоянии любого генеза (инсульт, инфаркт миокарда, эндотоксический шок, панкреонекроз, сепсис, травмы, ожоги, эпилептический статус, респираторный дистресс) формируется комплекс синдромов, от которых зависят тяжесть течения заболевания, его исход и степень последующей инвалидизации пациента. ...