Оптимізація лікування пацієнта з болем у спині

Стаття у форматі PDF

22-24 квітня у м. Трускавці відбулася ХХІ міжнародна науково-практична конференція «Міждисциплінарні питання в сучасній неврології». Представлені в рамках заходу доповіді стосувалися не лише вузькоспеціалізованих неврологічних тем, а й більш загальних, пов’язаних з неврологією, проблем, що можуть зустрічатися у щоденній практиці лікаря будь-якої спеціальності.

Доцент кафедри неврології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кандидат медичних наук Наталія Леонідівна Боженко привернула увагу аудиторії до питання оптимізації діагностики та лікування пацієн­та з болем у спині (БС).
Загалом проблема БС є надзвичайно актуальною, оскільки цей стан – причина близько 70% випадків тимчасової втрати працездатності. На частку БС припадає 60-70% усіх захворювань периферійної нервової системи. Цей патологічний стан уражає переважно осіб працездатного віку (25-55 р.), що супроводжується значними економічними витратами. У структурі причин первинної інвалідизації БС посідає п’яте місце.

Опубліковане в 2019 р. дослідження канадських науковців показало, що БС досить поширений, але його типи (траєкторії) можуть значно відрізнятися. Протягом 8 років спостереження біль у спині відзначався у 45,6% учасників. У 18% з цих пацієнтів помічали персистування болю (стійкий біль протягом 80% часу спостереження), у 28,1% – наростання (поступове збільшення інтенсивності болю), у 20,5% – рецидив (наявність загострень на тлі відносно повного здоров’я). Близько третини хворих перенесли одноразовий епізод БС (Canizares M. et al., 2019).

Патофізіологічна модель формування больового синдрому передбачає розвиток дисбалансу ноцицептивної та антиноцицептивної систем організму. Будь-­який біль можна розподілити на гострий (внаслідок травми, опіку чи іншого пошкодження, операції) та хронічний. Хронічний біль також має кілька різновидів: вісцеральний (при панкреатиті, синдромі подразненого кишечнику); ноцицептивний (при остеоартриті, ревматоїдному артриті); нейропатичний (центральний) (при розсіяному склерозі, пошкодженні спинного мозку, мігрені); периферійний (при постгерпетичній невралгії, діабетичній нейропатії) та змішаний.

Гострий (локальний, епікритичний) біль проводиться по спиноталамічному тракту, зазвичай триває до 3 міс, носить переважно раптовий характер виникнення, є ноцицептивним та усувається аналгетиками. У свою чергу, хронічний (повільний, затриманий, протопатичний) біль проводиться по екстралемніскових системах (спинноретикулярний, спиннотектальний та спиннобульбарний шляхи), триває більше 3 міс, повільно прогресує, є нейропатичним та не відповідає на лікування аналгетиками.

За визначенням, ноцицептивний біль – це гострий біль, що виникає внаслідок активації периферійних больових рецепторів при травмі, розтягуванні тканин або як результат дегенеративного ураження, запалення, ішемії чи метаболічних змін. Характеристиками ноцицептивного болю є: окреслена локалізація, гіпералгезія в зоні ушкодження, швидкий регрес після припинення дії патологічного чинника, відповідь на аналгетики та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) (Вейн А. М., 2001). На противагу цьому, нейропатичний біль є прямим наслідком ураження або захворювання соматосенсорної нервової системи. Сенсорні симптоми нейропатичного болю поділяються на позитивні, або симптоми подразнення (спонтанний біль, дизестезії, парестезії, аллодинія, гіпералгезія) та негативні, або симптоми випадіння (гіпестезія, анестезія, гіпалгезія, анальгезія). Для нейропатичного болю характерне поєднання больових відчуттів та локальних порушень чутливості в одній анатомічній зоні.

Джерелами болю у спині можуть бути: змінені міжхребцеві диски, зв’язки хребта, окістя, періартикулярні тканини, спазмовані м’язи. За статистикою, 70-80% ноцицептивних БС спричинені міогенними порушеннями: спазмом, мікротравматизацією, ішемізацією паравертебральних м’язів. Дискогенний біль становить лише близько 10%. Слід зазначити, що БС може являти собою комбінацію ноцицептивного та нейропатичного болю. Наприклад, коли запальні медіатори активують периферійні больові рецептори, спричиняючи ноцицептивний біль, а стиснення килою та подальше запалення нервового корінця веде до розвитку нейропатичного різновиду болю (Freynhagen R., Baron R., 2009).

Важливо, що БС – це не лише больовий синдром. Показано, що хронічний біль пов’язаний із зміненою нейрональною пластичністю у ділянках головного мозку поза межами соматосенсорних областей, в т. ч. у регіонах, які відповідають за формування та «обробку» емоцій. Це свідчить про те, що больові синдроми мають потужний несприятливий вплив на емоційну сферу людини.

Алгоритм діагностики БС передбачає ретельний збір анамнезу з виявленням т. зв. «червоних прапорців»: ознак перелому хребта, онкозахворювань, болю запального ґенезу, радикуломієлопатій, «відображеного болю». За їх відсутності БС вважається дорсалгією.

Думати про те, що БС не пов’язаний з остеохондрозом, можна у таких випадках:

• біль у хребті вперше з’являється до 15 або після 50 років;
• біль не має механічного характеру (не зменшується у спокої, у положенні лежачи, у нічний час);
• інтенсивність болю наростає;
• в анамнезі життя є новоутворення;
• біль виникає на тлі лихоманки, зниження маси тіла чи інших системних проявів;
• спостерігається тривала ранкова скутість;
• є ознаки ураження спинного мозку або кінського хвоста;
• виявляються зміни в аналізах крові, сечі, інших лабораторних тестах.

Для діагностики гострого болю можна використовувати мнемонічний алгоритм pQRST, де p (provocative factors) означає фактори, що провокують біль; Q (quality) – характер болю; R (radiation) – його іррадіа­цію; S (severity) – тяжкість; T (timing) – час появи. Для об’єктивізації вираженості больових відчуттів може застосовуватися візуально-­аналогова шкала. План обстеження при БС залежить від клінічної картини та анамнезу пацієнта і може включати рентгенографію хребта, електронейроміографію, денситометрію, комп’ютерну або магнітно-­резонансну томографію, мієлографію (при підозрі на стиснення кінського хвоста та спинного мозку).

БС слід диференціювати з аневризмою черевної аорти, позаматковою вагітністю, аднекситом, панкреатитом, перфоративною виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки, пієлонефритом та сечокам’яною хворобою, пухлиною тазу.

Лікування БС повинно проводитися після детального обговорення з пацієнтом можливих причин хвороби і шляхів медикаментозного вирішення проб­леми болю. Складові частини терапевтичної тактики включають: усунення причини БС; носіння фіксуючого бандажу; фізичні вправи; застосування НПЗП, міорелаксантів, протисудомних засобів, вітамінів, кортикостероїдів. При виборі лікування слід враховувати ймовірні ризики та очікувану ефективність. Критеріями підбору фармакотерапії також виступають: швидкість дії, доступність препарату та його зручність у застосуванні.

Загальні принципи терапії загострень БС внаслідок остеохондрозу включають: уникнення несприятливих статико-­динамічних навантажень на уражений відділ хребта на початку декомпенсації/загострення; стимуляцію активності м’язів хребта для забезпечення захисної фіксації ураженого сегмента; зменшення негативних емоцій пацієнта; вплив не лише на хребет, а й на позахребтові патологічні вогнища; помірний режим лікувальних процедур. Незважаючи на останнє, дуже важливо рекомендувати пацієнтам з гострим, підгострим або хронічним болем у попереку вести активний спосіб життя, наскільки це можливо.

Відповідно до рекомендацій Американського коледжу лікарів, стан пацієнтів з гострим та підгострим БС покращується протягом 1 міс незалежно від лікування. В таких випадках клініцисти та пацієнти повинні вибирати нефармакологічне лікування за допомогою поверхневого тепла, масажу, акупунктури; мануальну терапію. За потреби у фармакологічному лікуванні необхідно призначати НПЗП або міорелаксанти. Оновлені дослідження показали, що ацетамінофен не є ефективним у зменшенні болю порівняно із плацебо. Системні кортикостероїди також не чинять аналгетичної дії при гострому та підгострому БС, тому не рекомендуються в таких випадках.

Що стосується хронічного БС, розпочинати також слід з нефармакологічного лікування на основі фізичних вправ та акупунктури, мультидисциплінарної реабілітації, стрес-­знижувальних технік (докази помірної якості). Існують також докази низької якості стосовно ефективності при хронічному БС тай-­чі, йоги, прогресивної релаксації, низькорівневої лазерної терапії, когнітивно-­поведінкової терапії, мануальної терапії тощо. У хворих з хронічним БС, у яких нефармакологічне лікування виявилося нерезультативним, в ролі першої лінії фармакотерапії розглядаються НПЗП, другої лінії – трамадол або дулоксетин.

Таким чином, класичними препаратами першої лінії для лікування як гострого/підгострого, так і хронічного БС виступають НПЗП, зокрема – диклофенак. Для посилення ефекту НПЗП до складу комплексної терапії включають вітаміни групи В. Згідно з дослідженням Mibielli та співавт. (2009), через 3 дні лікування диклофенаком у поєднанні з вітамінами групи В, знеболювальну терапію змогли припинити 46,5%, а у групі монотерапії диклофенаком – лише 29,7%. Через 5 днів лікування ці показники становили 82% та 53% відповідно. Тобто додавання до диклофенаку вітамінів групи В посилює дію першого в 1,5-2 рази.

Нейродикловіт являє собою комбінацію диклофенаку (50 мг) та основних  нейротропних вітамінів групи В (В₁–50 мг, В₆–50 мг, В₁₂–250 мкг). Диклофенак реалізує аналгетичний та протизапальний ефекти, протидіючи ноцицептивному болю у вогнищі запалення та навколишніх тканинах, а вітаміни групи В чинять нейрометаболічну та нейропротективну дію, запобігаючи формуванню нейропатичного болю. Серед сприятливих ефектів вітамінів групи В – поліпшення синаптичної передачі, регуляція т. зв. больової активності нервів, участь у синтезі мієлінової оболонки. Таким чином, препарату Нейродикловіт властива подвійна потенційована аналгетична та нейротропна дія (Строков И.А. и соавт., 2013; Умарова Х.Я., 2013; Камчатнов П. Р. и соавт., 2010).

Кожен з вітамінів групи В виконує окремий ряд функцій. Так, вітамін В₁ покращує ендоневральний кровотік, підвищує енергозабезпечення нейронів та зменшує ацидоз, покращує процеси регенерації нервів, підсилює ефекти нейротрансмітерів, активує опіатні рецептори клітин спинного мозку. Вітамін В6 покращує синтез мієлінової оболонки нервів, активує антиноцицептивну систему, виявляє нейротропний ефект, гальмує ноцицепцію в задніх рогах спинного мозку та таламусі. Вітамін В₁₂ також бере участь у процесах синтезу мієліну, прискорює регенерацію нервів, має метаболічну дію, регулює біосинтез нейротрансмітерів та прозапальних цитокінів.

Рекомендована доза препарату Нейродикловіт становить 1-3 капсули/добу: стартова доза – 2-3 капсули/добу, для підтримки – 1-2 капсули/добу. Максимальна добова доза не повинна перевищувати 3 капсул. Простота у застосуванні покращує прихильність пацієнтів до лікування та, відповідно, збільшує його ефективність. Застосування комбінації диклофенаку і вітамінів групи В при БС дозволяє скоротити тривалість терапії, підвищити комплаєнс пацієнтів та знизити сумарну вартість курсу лікування.

Доповідач підсумувала: бажанням пацієнта є максимально швидке позбавлення від болю, в той час як завдання лікаря – усунути біль не лише максимально швидко, а й максимально ефективно і безпечно. Одним із шляхів до виконання цього завдання є застосування комбінованих препаратів з синергетичною дією компонентів.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (460-461), серпень 2019 р.