79-та наукова сесія Американської діабетичної асоціації: головні новини та події

28.10.2019

7-11 червня в Сан-Франциско (США) відбулася чергова наукова сесія Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association – ​ADA). За традицією захід відвідали представники всіх континентів, майже 15 тис лікарів різних спеціальностей, науковців і журналістів зі 115 країн світу.  Ми розповімо про найцікавіші новини останньої сесії ADA.

Індивідуалізований гемоглобін A1C: новий глікемічний маркер, визначений із використанням безперервного моніторингу глюкози

Richard M. Bergenstal, Timothy Dunn, Yongjin Xu, Ramzi Ajjan

Глікація гемоглобіну (Hb), виміряна за допомогою A1C, залежить від тривалості життя еритроцитів (RBC). Таким чином, показник може некоректно відображати внутрішньоклітинний вплив глюкози в периферичних тканинах, що може пояснити добре знайомі ендокринологам дисоціації між рівнем A1C і мікросудинними ускладненнями. У дослідженні оцінювали кінетичну модель, яка враховує показники обороту еритроцитів і внутрішньоклітинного транспорту глюкози для індивідуалізації A1c із використанням даних безперервного моніторингу глюкози (CGM) і лабораторного A1C.

У дослідженні взяли участь 58 хворих на цукровий діабет (ЦД) 1 та 2 типу (5 і 53 відповідно, вік – ​27-77 років (середній вік – ​58 років), чоловіки/жінки = 38/20). Вимірювання А1С проводили через 0, 3 та 6 міс з одночасним постійним визначенням CGM протягом 6 місяців. Для обчислення індивідуалізованого A1C використовували формулу: 

A1C / (A1C + (1-A1C) KTR / KT), 

де KT – ​швидкість обороту Hb і RBC, а KTR – ​еталонна швидкість обороту Hb і RBC. Швидкість обороту Hb і RBC становила 1,18±0,20% на добу, що свідчить про необхідність індивідуального розрахунку A1C для кожного хворого. Отримані результати дали можливість припустити, що вимірювання A1C не дозволяє коректно оцінити вплив глюкози на периферичні тканини в деяких пацієнтів. Крім того, лікарю не рекомендується надто покладатися на показник А1С, аби не переоцінити середній рівень глюкози в людини, схильної до гіпоглікемії, та не призначити непотрібну, а іноді небезпечну, ескалацію протидіабетичної терапії. Кількісна індивідуалізація A1C, отримана з розрахунку показань A1C і CGM, на нашу думку, має потенціал для більш точної оцінки внутрішньоклітинного глікемічного впливу.

Фактори ризику розвитку периферичної та серцево-судинної нейропатії при ЦД 1 типу: 30 років спостереження в дослідженні DCCT/EDIC

Barbara Braffett, Rose Gubitosi-Klug, James W. Albers, Eva L. Feldman, Catherine Martin, Neil H. White, Trevor J. Orchard, Maria F. Lopes-Virella, Philip Raskin, Rodica Pop-Busui

Автори дослідження перебігу діабету та його ускладнень (DCCT/EDIC) повідомили, що інтенсивний контроль глюкози, оцінений за допомогою показника глікованого гемоглобіну А1С (HbA1c), знижує ризик розвитку діабетичної периферичної нейропатії (ДПН) і серцево-судинної вегетативної нейропатії (ССВН) при діабеті 1 типу (T1D), з тривалими перевагами. Були оцінені додаткові клінічні параметри та фактори ризику, які могли б спричинити розвиток ДПН і ССВН у цій когорті хворих. ДПН оцінювали в три різні часи і визначали як композицію симптомів, ознак і аномальних змін нервової провідності на ≥2 нервах; ССВН оцінювали в 7 різних часів і визначали на основі варіації інтервалу R-R, проби Вальсальви і постуральних змін артеріального тиску (АТ). Для оцінки асоціації ДПН і ССВН з індивідуальними факторами ризику протягом 30 років були використані узагальнені моделі рівняння. Серед учасників дослідження DCCT/EDIC (n=1441) у 32% розвилася ДПН і в 44% – ​ССВН. Більш високий середній рівень HbA1c виявився найважливішим фактором ризику для розвитку ДПН (відношення шансів (ВШ) =1,56 на 1%; 95% ДІ 1,41-1,72). ДПН також асоціювалася з більш старшим віком (1,43 за 5 років, 95% ДІ 1,31-1,55), більшою тривалістю T1D, вищою альбумінурією, застосуванням β-блокаторів, більш високим середнім діастолічним АТ і більш високим HbA1c за наявності супутньої ССВН. Остання асоціювалася (у порядку зниження) зі старшим віком (1,51 за 5 років, 95% ДІ 1,40-1,63), більшою тривалістю T1D (1,07 на 1 рік, 95% ДІ 1,05-1,10), стійкою мікроальбумінурією (AER ≥30 мг), більш високим показником HbA1c, вищою середньою і поточною частотою пульсу, більш високим середнім систолічним АТ, використанням β-блокаторів, вищим HbA1c, курінням. Отже, більш високий середній рівень HbA1c був найсильнішим фактором ризику для ДПН, але не для ССВП. Ці дані допомагають ідентифікувати фенотипи пацієнтів і змінювати фактори ризику для персоналізованих підходів у запобіганні нейропатій.

Вплив дапагліфлозину, метформіну та фізичних вправ на метаболізм глюкози в пацієнтів із предіабетом: результати дослідження PRE-D

Kristine Fаrch, Martin B. Blond, Hanan Amadid, Lea Bruhn Nielsen, Dorte Vistisen, Kim K. Clemmensen, Camilla Hartmann Pedersen, Kristian Karstoft, Mathias Ried-Larsen, Marit E. Jоrgensen

Загальна тривалість дослідження склала 13 тижнів. 120 учасників (із них 44% – ​чоловіки) були рандомізовані в 3 групи: дапагліфлозину (DAP, 10 мг 1 раз на день); метформіну (MET, 1700 мг на добу); фізичних вправ (EXE, 5×30 хв/тиж) або контролю (CON, без лікування). Учасники пройшли тест на початковому етапі та через 6 і 13 тиж втручання з пероральними тестами толерантності до глюкози з 0-, 30-, 60-, 120-хвилинними зразками, виконаними на початковому рівні і через 13 тиж спостережень. Лікування припиняли за день до останнього візиту (за 2 дні в групі EXE).

На початку дослідження медіана (Q1; Q3) віку становила 62 (54; 68) роки, індекс маси тіла (ІМТ) 30,8 (28,6; 34,3) кг/м2, HbA1c 41 (39; 43) ммоль/моль (5,9 (5,7; 6,1)%), глюкоза натще (FPG) 5,6 (5,2; 5,8) ммоль/л, інсулін натще (FSI) 72 (47; 99) pmol/L. HbA1c знизився в групі DAP через 6 тижнів. Усі групи показали зниження приблизно на 1 ммоль/моль через 13 тижнів. У групі метформіну і, меншою мірою, – ​у групі DAP зменшилася FPG. FSI зменшувався на 19-25% у всіх групах лікування, за винятком EXE, через 13 тижнів. IAUCglucose збільшився на 66% у групі MET, iAUCinsulin дещо зменшився в групах DAP і EXE.

Було виявлено, що всі лікувальні методики незначуще поліпшили HbA1c і рівень глкози натще. Проте тільки в групах DAP і EXE були зафіксовані ознаки поліпшення постпрандіального метаболізму глюкози.

Ефективність ефпегнатиду в пацієнтів з ожирінням і предіабетом: субаналіз дослідження BALANCE 205

Richard E. Pratley, Stephan Jacob, Jahoon Kang, Michael E. Trautmann, Marcus Hompesch, Oakpil Han, John A. Stewart, Ike Ogbaa, Christopher H. Sorli, Kun-Ho Yoon

Препарат ефпегнатид (GLP‑1RA) пролонгованої дії для підшкірного введення 1 раз на тиждень був нещодавно розроблений для поліпшення глікемічного контролю у хворих на ЦД 2 типу (T2D). У 20-тижневому дослідженні BALANCE205 усі схеми використання ефпегнатиду привели в пацієнтів з ожирінням без діабету до значного зниження маси тіла проти плацебо (p<0,0001; первинна кінцева точка). Цей аналіз досліджував вплив ефпегнатиду на глікемічний контроль, масу тіла, окружність талії та параметри холестерину в пацієнтів – ​учасників дослідження BALANCE з предіабетом (HbA1c 5,7-6,4% або FPG 100-125 mg/dL на початку дослідження, n=140). У кінці дослідження відсоток пацієнтів із нормоглікемією був вищим у групі ефпегнатиду (4 мг QW, 64,3%; 6 мг QW, 46,2%; 6 мг 1 раз кожні 2 тиж [Q2W], 40,6%; 8 мг Q2W, 41,7%, об’єднаний показник, 48,2%) проти плацебо. Усі застосовані лікувальні схеми використання ефпегнатиду сприяли значному зниженню, порівняно з плацебо, маси тіла, рівнів HbA1c (р<0,0001 для всіх порівнянь; -6,6 кг і -0,4% відповідно для групи), ІМТ, загального холестерину, рівнів FPG та окружності талії (р<0,05 для всіх груп). Побічні явища були зіставні з характерними для GLP‑1, із більш високими показниками шлунково-кишкових скарг проти групи плацебо, без випадків тяжкої гіпоглікемії.

Отже, лікування ефпегнатидом, проти плацебо, призводило до значного поліпшення таких показників, як НbA1c, ІМТ, окружність талії, FPG і холестериновий профіль. На тлі лікування ефпегнатидом більшість пацієнтів з ожирінням і предіабетом досягли нормоглікемії.

Генетичний ризик діабету як фактор успішної модифікації способу життя в рамках Програми профілактики діабету (Diabetes Prevention Program – ​DPP)

Sridharan Raghavan, Kathleen A. Jablonski, Linda M. Delahanty, Nisa Maruthur, Aaron Leong, Paul W. Franks, William C. Knowler, Jose C. Florez, Dana Dabelea

Інтенсивне втручання у спосіб життя (Intensive lifestyle intervention – ​ILS), що включає дієту, фізичну активність (ФA) та зниження маси тіла, є ефективним для профілактики ЦД, але, на жаль, не всі особи з високим ризиком отримують користь від ILS. Ми перевірили, чи справді генетичний аналіз на предмет наявності ризику ЦД допомагає виявити осіб, для яких ILS має більший вплив на розвиток ЦД. У дослідженні взяли участь 823 особи, яким рекомендували ILS. Програми профілактики діабету були ідентичними для пацієнтів із генетичним ризиком ЦД та без нього. Результати оцінювали через рік ILS. Це дало можливість оцінити асоціацію генетичного ризику ЦД на основі 67 відомих генетичних локусів із результатами досягнення трьох основних цілей ILS за 1 рік (втрата ваги на 7%, 150 хв на тиждень ФА, самооцінка щоденного загального споживання жиру) в порівнянні з інцидентним ЦД, використовуючи багатоваріантну регресію пропорційних ризиків, у тому числі мультиплікативні умови взаємодії (тобто коефіцієнти швидкості) між генетичним ризиком і кожною метою ILS. Автори використали багатофакторну регресію Пуассона для оцінки абсолютного зниження ризику розвитку ЦД залежно від упровадження ILS, включаючи тести на адитивну взаємодію (тобто на різницю в швидкості) між ризиком та цілями ILS. Спостерігалися значні адитивні взаємодії між генетичним ризиком ЦД та зниженням ваги (p<0,001), ФА (p=0,03) і досягненням цілей ILS (p<0,001). Дослідники дійшли висновку, що генетичний ризик може визначати підгрупи високого ризику виникнення ЦД, для яких успішна модифікація способу життя пов’язана з більшим абсолютним зниженням ризику ЦД і меншою кількістю необхідних для профілактики модифікацій способу життя.

Ефективність і безпека застосування чиглітазару та сітагліптину в пацієнтів із ЦД 2 типу: 24-тижневе рандомізоване порівняльне дослідження 3-ї фази CMAS

Weiping Jia, Jianhua Ma, Heng Miao, Changjiang Wang, Xiaoyue Wang, Quanmin Li, Weiping Lu, Jialin Yang, Lihui Zhang, Jinkui Yang, Guixia Wang, Xiuzheng Zhang, Min Zhang, Li Sun, Xuefeng Yu, Jianling Du, Bingyin Shi, Changqing Xiao, Dalong Zhu, Hong Liu, Liyong Zhong, Chun Xu, Qi Xu, Ganxiong Liang, Ying Zhang, Guangwei Li, Mingyu Gu, Jun Liu, Zhiqiang Ning

Чиглітазар, новий пан-агоніст PPARα/γ/δ, виявляв сприятливий вплив на глікемічний контроль і модуляцію ліпідів та демонстрував сприятливий профіль безпеки у випробуваннях 2-ї фази. Поточне випробування було спрямоване на порівняння ефективності й безпеки чиглітазару з інгібітором DPP‑4 сітагліптином у пацієнтів із ЦД 2 типу з недостатнім глікемічним контролем на тлі дієти та ФА. Пацієнтів випадковим чином призначали для отримання чиглітазару в дозі 32 мг або 48 мг або сітагліптину 100 мг 1 раз на день. Первинною кінцевою точкою була зміна HbA1c від вихідного рівня на 24-му тижні. Аналіз проводили у всіх рандомізованих пацієнтів, які отримували принаймні одну дозу досліджуваного препарату (n=739). Чиглітазар показав ефективність, порівнянну з такою сітагліптину, у зниженні HbA1c через 24 тиж (середня різниця LS -0,04%; 95% ДI -0,22-0,15 проти -0,08%; 95% ДI -0,27-0,10 для 32 і 48 мг відповідно) поряд із різними тенденціями у вторинних кінцевих точках. Загальні побічні явища були також порівнянні між групами. Частота збільшення маси тіла і набряк, як правило, були низькими, але відносно вищими в групі, що приймала чиглітазар у дозі 48 мг.
За результатами дослідження було виявлено, що чиглітазар має не поступальний та менш прогнозований проти сітагліптину ефект у зниженні HbA1c, водночас препарат продемонстрував сприятливий профіль безпеки.

Соціальні детермінантні фактори ризику смерті в дорослих із діабетичною хворобою нирок (ДХН)

Mukoso N. Ozieh, Emma Garacci Leonard E. Egede

Раніше в жодному випробуванні не перевірялось, чи мають соціальні детермінанти здоров’я (SDOH) синергетичний ефект на результати здоров’я. У дослідженні вивчався синергетичний вплив соціально-економічного статусу (SES), психосоціальних та сусідніх факторів на смертність у дорослих із ЦД і ДХН.

Були проаналізовані дані від NHANES (2005-2010) для дорослих, пов’язані з подальшою смертністю. Первинний результат – ​смерть від усіх причин. Стадія хронічної хвороби нирок (ХХН) була заснована на співвідношенні eGFR і альбумін-креатиніну. Наявність ЦД оцінювалася за медичною картою чи рівнем HbA1c ≥6,5%. Для оцінки асоціації між SES (коефіцієнт доходів від бідності – ​PIR), психосоціальних (депресія) та сусідніх факторів (продовольча незахищеність – ​FI) були застосовані пропорційні моделі ризику Кокса, реалізувався контроль за коваріатами.

У дослідженні взяли участь 994 дорослих із діабетом. Середній вік вибірки становив 66 років, 40% хворих були представниками європеоїдної, 27% – ​негроїдної раси неіспанського походження, у 68% була середня освіта, 39% мали PIR ≤130%, 49% – ​ХХН 1-2 та 51% із ХХН 3-5 стадій. У хворих на діабет і ХХН збільшення PIR було пов’язано з 19% нижчою смертністю (відношення ризиків (ВР) =0,81; 95% ДI 0,68-0,96), у той час як FI (ВР=0,92; 95% ДI 0,72-1,18) і депресія (ВР=1,03; 95% ДІ 0,98-1,08) не мали значущого впливу. Після адаптації до демографічного стану, способу життя, доступу до догляду FI був пов’язаний із 29% вищою смертністю (скориговане ВР (СВР)=1,29; 95% ДI 1,04-1,60); PIR асоціювався з 22% нижчою смертністю (СВР=0,78; 95% ДI 0,61-1,01), депресія залишалася незначним фактором ризику (СВР=1,02; 95% ДI 0,98-1,07). Таким чином, деякі фактори SDOH, такі як FI, є доволі важливими, бо вони визначають ризик смерті в цій популяції незалежно від наявності інших SDOH, таких як SES, психосоціальні чинники тощо, а також не-SDOH факторів, таких як спосіб життя, доступ до догляду, контроль діабету тощо.

Підготувала Ірина Романова

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 2 (46) 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

18.06.2020 Ендокринологія Світові рекомендації з лікування діабетичної нейропатії: місце препаратів Бенфогама та Тіогама

За прогнозами Міжнародної діабетичної федерації (2017), показники поширеності цукрового діабету (ЦД) у світі з 2017 до 2045 року зростуть з 425 до 628 млн, а це означає, що збільшиться й кількість ускладнень ЦД, передусім діабетичних нейропатій (ДН), які вважаються найчастішим мікросудинним ускладненням ЦД (Boulton A.J.M. et al., 2004; Raman R. et al., 2012)....

30.05.2020 Ендокринологія Фармацевтична складова діабетології: пацієнт, хвороба, лікарські засоби, фінансування

23-25 квітня відбулася чергова Школа ендокринологів. У зв’язку із запровадженим карантином цього разу науково-освітній проєкт пройшов в онлайн-форматі. У роботі заходу взяли участь провідні вітчизняні фахівці, котрі висвітлили у своїх доповідях актуальні проблеми сучасної ендокринології та суміжних дисциплін....

16.05.2020 Ендокринологія Роль лептинорезистентності в патогенезі ожиріння

27-28 лютого в м. Харкові відбулася науково-практична конференція «Досягнення й перспективи експериментальної та клінічної ендокринології» (19-ті Данилевські читання). Протягом двох днів фахівці активно обговорювали найактуальніші питання ендокринології....

16.05.2020 Ендокринологія Цукровий діабет 2 типу в осіб похилого віку в практиці сімейного лікаря

Останніми роками у світі відзначають істотні зміни вікової структури населення. Найхарактернішим демографічним явищем сучасної епохи залишається прогресивне постаріння людей. Натепер на планеті проживають 8,5% осіб (617 млн) віком понад 65 років; за прогнозами, до 2050 року цей показник збільшиться до 17% (1,6 млрд) (www.nia.nih.gov/news/worlds-older-population-grows-dramatically)....