0 %

Дополнительные возможности лечения пациентов с ожирением и сердечно-сосудистыми факторами риска

30.10.2019

Статья в формате PDF

Ожирение в настоящее время является одним из самых быстро прогрессирующих хронических заболеваний в мире, распространенность которого приобрела характер неинфекционной эпидемии [1]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2025 г. в мире от ожирения будут страдать 50% женщин и 40% мужчин.

Украина занимает одно из ведущих мест по распространенности ожирения среди европейских стран. Результаты популяционного исследования продемонстрировали, что 70,7% респондентов имеют избыточную массу тела и ожирение, а у 72,8% диагностированы признаки абдоминального ожирения [2]. В странах Европы среди взрослого населения избыточная масса тела и ожирение являются причинами 80% случаев сахарного диабета (СД) 2 типа, 55% – ​артериальной гипертензии (АГ), 35% – ​ишемической болезни сердца (ИБС). Результаты исследований продемонстрировали, что ожирение является предиктором сердечно-сосудистой смерти, а риск смерти от всех причин прогрессивно повышался во всем диапазоне показателей индекса массы дела (ИМТ), соответствующих ожирению І-ІІІ ст. у мужчин и женщин, во всех возрастных группах. Ожирение развивается в результате хронического энергетического дисбаланса и поддерживается постоянным потреблением такого количества энергетических субстратов, которое является достаточным для поддержания приобретенных в состоянии ожирения повышенных энергетических потребностей. Реализация указанных факторов риска приводит к нарушению структуры жировой ткани (гипертрофия и гиперплазия адипоцитов, воспаление), а в дальнейшем – ​к развитию тяжелых кардиометаболических, дисгормональных осложнений, инвалидизации (рис. 1).

В настоящее время установлен тот факт, что жировая ткань является активно функционирующим эндокринным органом, играющим ключевую роль в энергетическом гомеостазе. В ней синтезируется большое количество биологически активных веществ (адипоцитокинов), которые рассматриваются в качестве возможных медиаторов метаболических нарушений и эндотелиальной дисфункции, что в итоге приводит к росту частоты возникновения тесно ассоциированных с ним СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Как известно, немедикаментозная терапия ожирения включает модификацию образа жизни и снижение калорийности суточного рациона. К сожалению, только менее половины пациентов с избыточной массой тела придерживаются необходимых диетических рекомендаций. В соответствии с Европейскими клиническими рекомендациями по лечению ожирения у взрослых 2010 г., диетические требования должны нацеливать пациента на здоровое питание, необходимость повысить потребление злаков, круп, пищевых волокон (ПВ). Практические цели похудения заключаются в снижении массы тела на 5-15% в течение 6 мес (реальная цель с доказанной пользой для здоровья) [3]. В этой связи особое значение имеет использование в рационе питания больных с ожирением достаточного количества ПВ, суточная потребность в которых, согласно рекомендациям Американской диетологической ассоциации, составляет 25-30 г/день. Положительное влияние ПВ характеризуется прежде всего нормализацией работы желудочно-кишечного тракта, в частности восстановлением нормального тонуса мускулатуры толстой кишки, размягчением каловых масс. Физиологический эффект лечения зависит от многих факторов, в первую очередь от типа потребляемых ПВ и отдела желудочно-кишечного тракта, вовлеченного в процесс. В желудке ПВ увеличивают время переваривания пищи, в тонкой кишке замедляют всасывание многих веществ. Применяют ПВ как для профилактики избыточной массы тела, так и в комплексном лечении ожирения, между развитием которых и потреблением ПВ существует, как известно, обратная зависимость: чем выше содержание в рационе ПВ, тем ниже вероятность возникновения избыточной массы тела и ожирения. Обнаружено, что у подростков 13-18 лет при низком потреблении ПВ (клетчатки) ожирение развивается в 3-4 раза чаще, чем у сверстников с высоким содержанием клетчатки в рационе. Это связано с тем, что обогащенная ПВ диета является менее энергетически емкой, чем рацион с низким содержанием ПВ. Последние быстро вызывают чувство сытости, поскольку желудок заполняется грубой пищей, обогащенной ПВ, которые к тому же замедляют его опорожнение. Употребление ПВ сокращает время транзита в кишечнике, а следовательно, и время, необходимое для всасывания в нем пищевых веществ. Это приводит к снижению постпрандиального уровня глюкозы и выработки инсулина, который, как известно, стимулирует аппетит [4].

Типичным представителем ПВ является гуаровая камедь (ГК), которую получают из семян тропического гуарового дерева Cyamopsis tetragonolobus. В химическом отношении ГК представляет собой растворимый в воде полисахарид. Гуаровые волокна при контакте с водой образуют вязкое желе. В желудочно-кишечном тракте препарат не всасывается, а под влиянием кишечных бактерий распадается на короткие цепочки жирных кислот. Это безопасный препарат, поскольку смола гуаровая не абсорбируется и сочетается с обычным рационом. Влияние ПВ, в частности ГК, на кардиометаболические факторы риска у пациентов с ожирением в настоящее время активно изучается. В работах отечественных ученых было установлено, что добавление гуаровой смолы к стандартной терапии у пациентов с АГ и метаболическим синдромом (МС) в дозе 5 г 3 р/день на протяжении 3 мес сопровождалось снижением массы тела на 5,0%; у пациентов с СД 2 типа этот показатель составил 1,1%. Данные изменения во всех группах ассоциировались с повышением эффективности стандартной антигипертензивной терапии и тенденцией к оптимизации чувствительности к инсулину по данным индекса НОМА-IR и показателей липидограммы. Эти результаты могут быть объяснены способностью ПВ на основе гуаровой смолы уменьшать чувство голода и аппетит, что проявляется в снижении количества съеденной пищи, а также замедлять опорожнение желудка, пролонгировать ощущение сытости [5]. В работе итальянских ученых были получены данные об успешном применении гуаровой смолы в схеме лечения пациентов с МС. Среди рандомизированных участников с МС в группе, принимавшей ГК в дозе 3,5 г 2 р/день за 20 мин до приема основных блюд, через 6 мес наблюдения отмечалось снижение ИМТ на 6,5%, проявлений абдоминального ожирения (уменьшение окружности талии на 5,2 см; р<0,004), уровня тощаковой глюкозы на 11,1%, инсулина на 10,8%, индекса НОМА-IR на 16,7%, содержания гликозилированного гемоглобина (HbA1c) на 10,3%. Данные изменения ассоциировались с оптимизацией показателей липидного обмена: снижением содержания холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на 8,5% и аполипопротеина В на 5,6%. В то же время в контрольной группе, соблюдавшей только стандартные диетические рекомендации, не отмечалось существенной динамики изучаемых показателей. Сделан вывод о том, что добавление данного лекарственного средства к назначенной гипогликемической и гипокалорийной диете значительно оптимизировало эффективность мероприятий, направленных на снижение избыточной массы тела и коррекцию кардиометаболических факторов риска [6].

Результаты другого исследования показали, что дополнительное использование в рационе ПВ в дозе 14 г/сут позволяет уменьшить количество поступающих в организм калорий на 10%. Авторы объясняют эти результаты способностью ПВ вызывать появление чувства сытости при значительно меньшем объеме потребляемой пищи [7].

Необходимо отметить, что в некоторых работах не было продемонстрировано достоверного влияния ГК на снижение массы тела по сравнению с контрольной группой, однако при этом указывается, что добавление в рацион ПВ в виде ГК ассоциируется с оптимизацией показателей липидного и углеводного обмена как среди взрослого контингента, так и у детей. Общим выводом в большинстве научных исследований, посвященных изучению ГК, является констатация их способности оптимизировать работу пищеварительного тракта, хорошей переносимости и безопасности [8, 9]. Японскими исследователями были проведены работы по изучению острого и пролонгированного влияния гидролизованной формы ГК на характеристики пищевого поведения у здорового контингента. Результаты обследования 42 здоровых добровольцев продемонстрировали возможность достоверного снижения (р<0,05) усвоения высококалорийной пищи на фоне приема гидролизованной формы ГК 3 р/день. Результаты работы подтвердили, что гидролизованная форма ГК может достоверно уменьшать количество поступающих с едой калорий как в остром тесте, так и при пролонгированном наблюдении и может являться оптимальной натуральной добавкой для быстрого и отдаленного контроля пищевого поведения [10]. Подтверждением этому служат результаты последнего пересмотра Управления по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств США (FDA), проведенного в апреле 2018 г. и посвященного вопросу применения ГК. Сделан вывод о том, что данное средство считается безопасным при использовании в соответствии с надлежащей производственной или пищевой практикой [11].

Ожирение представляет собой глобальную медицинскую проблему, имеющую характер пандемии и ассоциированную со значительно возрастающим риском развития СД 2 типа и смерти. Возможность использования ПВ в комплексной терапии СД и ассоциированных с ним кардиометаболических осложнений продолжает сохранять свою актуальность. Доказательная база, основанная на результатах как отечественных, так и зарубежных исследований, четко демонстрирует способность ГК оптимизировать не только мероприятия по модификации образа жизни и характеристики пищевого поведения, направленные на снижение массы тела, но и целенаправленно оказывать благоприятное патогенетическое влияние на углеводный обмен. Интерес представляют работы по изучению применения ГК у пациентов с СД 2 типа. Было показано, что добавление к стандартной терапии ГК в суточной дозе 21 г по сравнению с плацебо у пациентов с СД 2 типа сопровождается снижением как тощаковой, так и постпрандиальной гипергликемии и улучшением показателей экскреции глюкозы с мочой. У пациентов с СД 2 типа, дополнительно принимавших ГК на протяжении 3 мес, сохранялся лучший контроль гликемии, нормализовалось пищевое поведение. Эти результаты можно объяснить способностью ГК изменять вязкость пищевых масс и, следовательно, оптимизировать моторику желудочно-кишечного тракта, что приводит к задержке абсорбции глюкозы и таким образом может формировать гипогликемическую активность ГК [12].

Целью другого исследования стало изучение эффективности ГК в дозе 10 г 2 р/день на протяжении 13 нед у здорового контингента и пациентов с СД 2 типа. Установлено, что назначение ГК сопровождалось снижением уровня постпрандиальной гликемии, оптимизацией контроля СД 2 типа и снижением уровня общего ХС на 14%. Была отмечена прямая зависимость между выраженностью гипогликемического эффекта ГК и тяжестью нарушения углеводного обмена [13]. Помимо выраженного гипогликемического эффекта и стабильного контроля уровня гликемии у пациентов с СД 2 типа и вторичной потребностью в инсулине, в рандомизированном двойном слепом исследовании финскими учеными продемонстрирована способность гуаровой смолы на фоне стандартной терапии дополнительно уменьшать уровень ХС ЛПНП на 20% [14].

Оценка влияния ГК на состояние липидного и углеводного обмена пациентов с нарушениями углеводного обмена проводилась и в работах отечественных ученых. Так, пациентам в возрасте от 29 до 64 лет с СД 2 типа, которые не достигли удовлетворительного контроля углеводного обмена под воздействием предыдущего лечения, в составе сахароснижающей терапии дополнительно назначалась ГК в дозе по 5 г 3 р/день внутрь во время еды. Через 3 мес уровень постпрандиальной гликемии достоверно снизился на 2,1 ммоль/л, НbA1c – ​на 0,8%, показатель индекса инсулинорезистентности HOMA-IR – ​на 21,2%. У 73,1% больных достигнуты целевые уровни гликемии; уровень ХС ЛПНП достоверно уменьшился на 0,8 ммоль/л (–25,8%); уровень триглицеридов (ТГ) – ​на 0,9 ммоль/л; наблюдалась тенденция к снижению общего ХС (на 10,5%; р>0,05), а также отмечалось уменьшение ИМТ на 0,6 кг/м2 [15].

Представляет интерес еще одна работа, где изучалось влияние гуаровой смолы на клиническое течение заболевания, показатели углеводного и липидного обмена у пациентов с СД 2 типа, первичным гипотиреозом, неалкогольной жировой дистрофией печени (НЖДП) и ожирением. На фоне приема гуаровой смолы наблюдались достоверное снижение массы тела, уменьшение окружности талии и выраженности абдоминального ожирения. Содержание в крови эндогенного инсулина у пациентов, которые получали на фоне стандартной терапии дополнительно гуаровую смолу, достоверно снизилось на 34%, что указывает на преодоление гиперинсулинемии и инсулинорезистентности в целом у данного контингента. Существенным дополнительным эффектом гуаровой смолы является ее влияние на коррекцию содержания ТГ в крови, составляющих патогенетическую основу НЖДП при СД 2 типа [16].

Одним из важнейших эффектов ГК является ее гиполипидемическая активность благодоря наличию свойств, характерных для секвестрантов желчных кислот (СЖК). В клинических исследованиях СЖК внесли огромный вклад в доказательство эффективности снижения уровня ХС ЛПНП для уменьшения риска развития ССЗ у пациентов с гиперхолестеринемией, причем степень выраженности положительного эффекта была пропорциональна степени снижения уровня ХС ЛПНП. СЖК не всасываются в системный кровоток и не являются субстратом для пищеварительных ферментов, поэтому их положительные клинические эффекты являются непрямыми. Присоединяясь к желчным кислотам, СЖК препятствуют их всасыванию в системный кровоток, тем самым удаляя большое количество желчных кислот из цикла энтерогепатической рециркуляции (рис. 2).

Печень, в которой истощаются запасы желчных кислот, начинает их активно синтезировать из ХС. Снижение количества желчных кислот, вернувшихся в печень из кишечника, по механизму обратной регуляции активирует ключевые ферменты, участвующие в синтезе кислот из ХС, в частности фермент CYP7A1. Увеличение катаболизма ХС и его превращения в желчные кислоты ведет к компенсаторному увеличению активности рецепторов ЛПНП, связыванию ЛПНП из системного кровотока и снижению их уровня в крови. В практической деятельности необходимо помнить, что СЖК могут нарушать всасывание других лекарственных препаратов, поэтому их следует принимать за 4 ч до или через 1 ч после приема какого-либо лекарственного средства [17]. Гиполипидемическая эффективность ГК была продемонстрирована в достаточном количестве зарубежных и отечественных исследований и чаще всего у пациентов с ожирением, МС, СД 2 типа [18-20]. Результаты метаанализа, включившего 17 исследований с использованием гуаровой смолы, продемонстрировали ее способность снижать уровень ХС на 4-17% [21].

В связи с этим повышенный интерес представляют работы, посвященные изучению эффективности использования ГК у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска на фоне других часто встречающихся патологий. Среди женского контингента к таким, безусловно, относятся пациентки с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). В работе отечественных исследователей было показано, что у женщин репродуктивного возраста с СПКЯ добавление к основной терапии гуаровой смолы в дозе 15 мг/сут ассоциируется с дополнительным уменьшением уровней общего ХС на 13,4%, ХС ЛПНП на 15,0%, глюкозы на 10,4% и сопровождается снижением сердечно-сосудистого риска [22].

Обобщая имеющиеся на сегодня данные, можно сделать вывод, что применение ГК приводит к клинически значимому уменьшению массы тела, изменению пищевых привычек, характеризуется благоприятным соотношением польза/риск и является эффективной составляющей в комплексной терапии больных с ожирением и связанными с ним кардиометаболическими осложнениями. В 2016 г. опубликована позиция Международных липидных экспертных групп, в которую входят ведущие европейские специалисты по лечению дислипидемий. В документе акцентировано внимание на необходимости наряду с предоставлением диетических рекомендаций дополнительного назначения ПВ, описаны их конкретные гиполипидемические механизмы и подчеркнуто, что эффективный диапазон снижения ХС для ГК варьирует в пределах от 4 до 17% [23].

На отечественном рынке ГК представлена диетической добавкой Ингуар производства ЧАО «Технолог», в одном пакетике которой содержится 5 г гуаровой камеди в виде гранул.

Таким образом, пандемия ожирения является неизбежным следствием того, что в настоящее время большая часть населения оказалась в условиях, благоприятствующих малоподвижному образу жизни и избыточному поступлению калорий с пищей. С распространением ожирения увеличиваются ассоциированные с ним тяжелые соматические заболевания: СД 2 типа, АГ, ИБС, атеросклероз, онкопатология и др. Терапия ожирения является одним из основных элементов комплексной программы по снижению сердечно-сосудистого риска, включающей соблюдение диетических рекомендаций, физическую активность, модификацию образа жизни, в связи с чем использование безопасных и эффективных средств для лечения пациентов с избыточной массой тела является приоритетной задачей.

Список литературы находится в редакции.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (464), жовтень 2019 р.

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

Антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів еплеренон:  вплив на серцево-судинну патологію та профіль безпеки 02.12.2019 Кардіологія Антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів еплеренон: вплив на серцево-судинну патологію та профіль безпеки

Механізм дії антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів (АМР), до яких належить еплеренон, зумовлює їхній антигіпертензивний ефект. Після отримання результатів масштабних клінічних досліджень концепція блокади мінералокортикоїдних рецепторів стала основною парадигмою лікування пацієнтів із серцевою недостатністю (СН) зі зниженою фракцією викиду (ФВ) та тих, хто переніс інфаркт міокарда (ІМ) із дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ). Також є дані щодо сприятливого ефекту ранньої терапії осіб із гострим ІМ без дисфункції ЛШ. ...

30.11.2019 Кардіологія Неврологія Ведення пацієнтів із неклапанною фібриляцією передсердь після перенесеного внутрішньочерепного крововиливу: тандем невролога та кардіолога

25-27 вересня в Києві відбувся XX Національний конгрес кардіологів України – ​щорічний масштабний форум, який традиційно викликає активну зацікавленість як науковців, так і лікарів-практиків. Цього року наукова програма конгресу охоплювала широке коло міждисциплінарних клінічних проблем, і однією з найважливіших стали кардіоцеребральні порушення. Зокрема, багато доповідей було присвячено практичним аспектам ведення пацієнтів із неклапанною фібриляцією передсердь (НФП), яка наразі є загальновизнаним фактором ризику розвитку мозкового інсульту....

29.11.2019 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Вплив структури раціону на метаболічний синдром та інсулінорезистентність

4-5 жовтня в м. Київ відбувся Перший науково-практичний форум із міжнародною участю «Метаболічний синдром у міждисциплінарному аспекті: конкуренція чи взаємодія». Під час панельних дискусій, майстер-класів і секційних засідань лікарі, психологи, дієтологи ділилися новітніми методиками, обговорювали можливості та виклики лікування ожиріння, цукрового діабету (ЦД) та метаболічного синдрому (МС)....