0 %

Эффективность вейпинга в отказе от табакокурения: данные доказательной медицины

01.12.2019

Электронные сигареты (е-сигареты, или вейпы) изначально создавались и разрабатывались как средство, помогающее полностью отказаться от вредной привычки – ​курения табака. В настоящее время отношение общества к вейпингу достаточно противоречиво: есть как ярые сторонники, так и непримиримые противники. Однако, несмотря на то что смеси для парения, содержащие никотин, не являются абсолютно безопасными для организма, риск для здоровья при применении вейпов снижается до 5% по сравнению с использованием традиционных сигарет (McNeill А. et al., 2018).

Учитывая первоначальный замысел создания е-сигарет, в этой публикации мы постарались проанализировать данные доказательной медицины, характеризующие эффективность электронных сигарет в отказе от табакокурения. Этот аспект использования е-сигарет чрезвычайно важен, учитывая их безрецептурную доступность, дешевизну (по сравнению с лекарственными средствами, использующимися для проведения никотинзаместительной терапии – ​НЗТ), популярность у подростков, потенциальную возможность использования в общественных местах.

Преодоление никотиновой зависимости: современные возможности

Современные методики отказа от курения предполагают применение комбинированного подхода: сочетания бихевиоральной поддержки с назначением НЗТ при помощи медикаментов, способных уменьшить дискомфорт, возникающий при попытке отказа от этой вредной привычки (McEwen А. et al., 2006). Залогом эффективного преодоления пагубного пристрастия к никотину является применение дополнительных методов, позволяющих уменьшить влияние разнообразных сенсомоторных стимулов, таких как запах и вкус дыма, вдыхание/выдыхание паров никотина, специфические ощущения в дыхательных путях, необходимость держания сигареты в руках (Przulj D. et al., 2012).

Вейпинг позволяет сохранить сенсомоторные ощущения, столь необходимые курильщикам, значительно сократив при этом количество вдыхаемого никотина и других вредных веществ (Hajek Р. et al., 2019). В настоящее время английские специалисты Центров по борьбе с курением (Stop Smoking Services – ​SSS) активно рекомендуют вейпинг желающим бросить курить. Такой подход основывается на отчете Национальной организации Action on smoking and health (ASH, 2019): в Великобритании около 1,5 млн курильщиков избавились от этой пагубной привычки при помощи вейпинга, причем впоследствии почти 700 тыс. активных парильщиков смогли отказаться и от парения никотина.

Вейпинг и отказ от курения: доказательная база

На протяжении последних нескольких лет количество рандомизированных контролированных исследований (РКИ), систематических обзоров и метаанализов, изучавших различные нюансы вейпинга, в том числе сравнивавших результативность/безопасность вейпов и традиционных сигарет, значительно возросло. В настоящее время в электронной базе Pubmed представлены 96 публикаций, в которых освещаются результаты РКИ, посвященных вейпингу, из них 85 статей опубликованы в 2015-2019 гг. Практически все метаанализы, рассматривающие медицинские аспекты применения е-сигарет (n=18), представлены общественности на протяжении последних 5 лет.

Свидетельствуют метаанализы

Один из первых метаанализов эффективности вейпинга в отказе от курения выполнили представители Кокрановского сотрудничества. Н. McRobbie и соавт. (2014) тщательно изучили результаты 2 РКИ. Дизайн отобранных РКИ предполагал сравнение е-сигарет с плацебо (в качестве последнего использовали вейпы, в которых жидкость для парения не содержала никотина). Эксперты установили, что вейперы, пользовавшиеся никотинсодержащими е-сигаретами, почти в 2 раза чаще воздерживались от табакокурения на протяжении 6 мес в отличие от представителей контрольной группы (9 vs 4% соответственно; относительный риск (ОР) 2,29; 95% ДИ 1,05-4,96). В одном из вошедших в этот метаанализ когортных исследований сравнивали результативность вейпинга с никотиновыми пластырями и не зафиксировали достоверных межгрупповых отличий. Однако специалисты Кокрановского сотрудничества не смогли исключить наличие клинически значимых отличий между этими двумя методиками (ОР 1,26; 95% ДИ 0,68-2,34). Авторы метаанализа подчеркивают, что активные вейперы смогли почти в 2 раза сократить потребление обычных сигарет (36%) по сравнению с плацебо (27%; ОР 1,31; 95% ДИ 1,02-1,68) и никотиновых пластырей (61 vs 44% соответственно; ОР 1,41; 95% ДИ 1,20-1,67). Частота возникновения нежелательных явлений у приверженцев вейпинга на протяжении 12 мес существенно не отличилась от таковой у участников группы плацебо. Несмотря на полученные доказательства эффективности вейпинга в качестве вспомогательного средства для отказа от курения, эксперты Кокрановского сотрудничества не сформулировали каких-либо рекомендаций по клиническому применению е-сигарет, приняв во внимание небольшое количество РКИ, а также отсутствие биохимического контроля прекращения табакокурения.

Последующий метаанализ, проведенный в 2015 г., основывался уже на результатах 6 исследований (n=7551). М. Rahman и коллеги представили убедительные доказательства превосходства никотинсодержащих е-сигарет в отказе от курения по сравнению с парением жидкости без никотина (суммарный ОР 2,29; 95% ДИ 1,05-4,97). При помощи 6-месячного вейпинга от табакокурения смогли отказаться 224 (18%) участника: использование вейпов с никотином ассоциировалось с успешным отказом от курения (суммарная величина эффекта 0,20; 95% ДИ 0,11-0,28), а также с достоверным сокращением количества использованных сигарет.

Метаанализ, представленный М. Wang и соавт. (2016), подтвердил высокую приверженность к вейпингу лиц, курящих в настоящее время, по сравнению с ранее не курившими взрослыми (16,1 vs 9,47% соответственно; ОР 14,89; 95% ДИ 7,70-28,78). Продолжающееся курение традиционных сигарет ассоциировалось с возрастанием вероятности использования вейпов в ближайшем будущем (ОР 14,67; 95% ДИ 11,04-19,49).

В том же году авторитетный журнал The Lancet Respiratory Medicine представил результаты систематического обзора и метаанализа 38 исследований, выполненного под руководством S. Kalkhoran (2016). В этой работе получены совершенно противоположные данные: как утверждают американские ученые, шансы бросить курить у вейперов на 28% ниже таковых у курильщиков, не пользующихся вейпами (отношение шансов (ОШ) 0,72; 95% ДИ 0,57-0,91). Отсутствие зависимости между использованием е-сигарет и успешным отказом от курения зафиксировано в исследованиях, в которых анализировалась вся популяция курильщиков вне зависимости от намерения бросить курить (ОШ 0,63; 95% ДИ 0,45-0,86), а также в испытаниях, изучавших результативность вейпинга исключительно у курильщиков, заинтересованных в преодолении вредной привычки (ОШ 0,86; 95% ДИ 0,60-1,23; р=0,94). Другие характеристики исследований (дизайн, изучаемая популяция, группы сравнения, контрольные показатели, длительность вейпинга, биохимическая верификация абстиненции, дефиниция применения е-сигарет) также не влияли на суммарный размер эффекта (во всех случаях р≥0,77). Основываясь на полученных данных, S. Kalkhoran и соавт. констатировали, что использование е-сигарет ассоциировано со значительно меньшей вероятностью успешного отказа от курения. Следует, впрочем, отметить, что в этой работе не изучалась результативность вейпинга в зависимости от типа использованной жидкости для парения – ​с никотином или без него.

Данный нюанс проанализировали S. Khoudigian и коллеги (2016) в рамках метаанализа 5 исследований, однако так и не смогли пролить свет на целесообразность использования вейпинга по медицинским показаниям. Авторы установили, что использование никотинсодержащих е-сигарет повышает вероятность успешного отказа от табакокурения (9%) по сравнению с плацебо (е-сигаретами без никотина; 5%), подчеркнув при этом недостоверность межгрупповых различий (ОР 2,02; 95% ДИ 0,97-4,22). Исследователи также не зафиксировали значимых статических отличий между обеими группами в твердости намерения бросить курить (ОР -0,22; 95% ДИ от -0,80 до 0,36), степени раздражительности (ОР -0,03; 95% ДИ от -0,38 до 0,31), беспокойства (ОР -0,01; 95% ДИ от -0,35 до 0,32), плохой концентрации (ОР -0,01; 95% ДИ от -0,35 до 0,32), депрессии (ОР -0,01; 95% ДИ от -0,22 до 0,20), голода (ОР -0,01; 95% ДИ от -0,32 до 0,30), среднем количестве нетяжелых побочных эффектов (ОР -0,09; 95% ДИ от -0,28 до 0,46). По мнению S. Khoudigian, принять взвешенное решение о возможности использования вейпинга в медицинских целях можно только после проведения большего количества РКИ высокого качества.

Эту точку зрения разделяют французские ученые, представившие результаты метаанализа 2 РКИ (Vanderkam Р. et al., 2016). Хотя полученные данные подтверждали уменьшение потребления никотина спустя 6 мес активного использования никотинсодержащих е-смесей по сравнению с плацебо (ОР 1,30; 95% ДИ 1,02-1,66), а также возрастание частоты отказа от курения уже через 3 мес парения указанных смесей (ОР 2,55; 95% ДИ 1,31-4,98), исследователи настаивают на дальнейшем изучении безопасности продолжительного вейпинга.

Еще один метаанализ 3 РКИ (n=1007) также констатировал наличие «ограниченного количества доказательных данных», подтверждающих потенциальную целесообразность парения никотинсодержащих смесей с целью отказа от курения (ОР 2,03; 95% ДИ 0,94-4,38; р=0,07) по сравнению с вейпингом смесей, лишенных никотина (El Dib R. et al., 2017). Авторы этого систематического обзора и метаанализа вновь подчеркнули необходимость проведения хорошо спланированных РКИ с использованием биохимического контроля достижения конечных точек.

Результаты недавно опубликованных РКИ

Пожелания ведущих экспертов в отношении тщательного дальнейшего изучения данной проблемы оказались услышаны, и 2018-2019 гг. ознаменовались публикацией результатов более чем 20 РКИ, раскрывающих различные особенности влияния вейпинга на организм парящего и окружающих его людей. Многие из этих исследований сравнивали эффективность е-сигарет и НЗТ.

Одна из таких работ, ТЕС, выполнена английскими учеными. Р. Hajek и соавт. (2019) распределили 886 курильщиков старше 18 лет, желавших отказаться от вредной привычки, на 2 группы – ​НЗТ (n=446) и вейпинга (n=438) на протяжении 12 нед. При проведении первоначального отбора участники исследования не выражали предпочтений по желательному для них виду лечения, а также не пользовались е-сигаретами. В течение последующих 12 мес состояние пациентов оценивали амбулаторно, их консультировали по телефону; у всех парильщиков, констатировавших уменьшение потребления сигарет на ≥50% либо полный отказ от курения, определяли содержание монооксида углерода в выдыхаемом воздухе (биохимический контроль).

Спустя год в группе НЗТ полностью отказаться от использования табачной продукции смогли 9,9% участников, тогда как в группе вейпинга – ​18,0% (ОР 1,83; 95% ДИ 1,30-2,58; р<0,001). Применение е-сигарет ассоциировалось с достоверно более высоким уровнем достижения конечной точки, чем проведение НЗТ. Приверженность к проводимому лечению в группе парения значительно превосходила таковую в группе НЗТ, в отличие от участников группы сравнения вейперы реже испытывали желание отказаться от электронных сигарет в течение 4 нед после прекращения табакокурения. Пациентов из группы НЗТ достоверно чаще беспокоили кашель и мокрота. Исследователи также подчеркнули экономическую доступность вейпинга в отличие от препаратов для НЗТ. Основываясь на полученных данных, Р. Hajek и соавт. (2019) констатировали высокую эффективность е-сигарет по сравнению с НЗТ в отказе от курения, а кроме того, подчеркнули целесообразность выдачи стартового набора для вейпинга в центрах SSS, поскольку данная мера позволит повысить результативность и рентабельность парения.

Что эффективнее: вейпинг по-американски или по-английски?

Большинство опубликованных работ, посвященных результативности вейпинга, выполнены американскими и британскими исследователями, поэтому можно сравнить некоторые особенности национальных подходов к его использованию.

В США большое распространение получили е-сигареты, выпускаемые под торговой маркой Juul. В одном из последних исследований рассматривалась вероятность отказа от курения традиционных сигарет при использовании Juul – ​электронных сигарет закрытого типа, которые предполагают использование картриджей, заполненных в стерильных условиях производителя в соответствии со всеми релевантными стандартами качества и производственным стандартом GMP, без возможности пользователя что-либо домешивать самостоятельно (Russell С. et al., 2019). В опросе, проведенном этими учеными, приняли участие 15 456 взрослых американцев, которые приобрели стартовый набор Juul в розничной сети или интернет-магазине в течение последних 7 дней. В ходе этого онлайн-исследования регистрировали частоту использования традиционных сигарет, электронных сигарет Juul и других вейпов на протяжении 30 дней, 3 и 6 мес с момента приобретения Juul. Как показал анализ полученных результатов, распространенность абстиненции от табакокурения в течение последних 30 дней в популяции рандомизированных пациентов составила 31,6% (выборка intent-to-treat, ITT), а в группе пациентов, завершивших исследование по протоколу, – 54,0% (n=9040; 58,5% ITT‑

популяции). С. Russell и коллеги установили, что уровень абстиненции от табачной продукции оказался на 30% ниже у вейперов, пользовавшихся е-смесями с ароматами мяты/манго, по сравнению с участниками, применявшими жидкости со вкусом табака. Другими факторами успешного отказа от курения оказались ежедневное парение (в отличие от эпизодического), приобретение стартового комплекта Juul в розничной точке, а не в интернет-магазине, твердое первоначальное намерение преодолеть вредную привычку. Высокий риск неэффективности использования вейпинга для отказа от курения можно ожидать среди курильщиков с большим стажем (регулярное применение табачных изделий на протяжении ≥20 лет), при ежедневном использовании значительного количества сигарет (≥10 штук/сут), а также в случае интенсивного курения в течение 30 дней до включения в исследование. Таким образом, почти треть курильщиков, прошедших процедуру рандомизации, и 50% участников, находившихся на протяжении 6 мес под динамическим наблюдением, констатировали, что применение электронных сигарет Juul помогает воздерживаться от курения традиционных сигарет в течение 30 дней.

В Великобритании большое значение уделяют рекомендациям Национальной организации ASH – ​активного участника Рамочной конвенции по борьбе против табака, которые активно внедряются в клиническую практику в центрах SSS. В обеих странах, помимо рассмотрения вопроса о целесообразности использования вейпинга по медицинским показаниям, широко обсуждается оптимальный и допустимый уровень содержания никотина в е-сигаретах. Ранее США и Великобритания придерживались положения, что курильщики с максимально выраженной никотиновой зависимостью нуждаются в применении смесей для парения с высоким (35 мг/мл) / очень высоким (59 мг/мл) содержанием никотина, что позволяет преодолеть сильную физиологическую зависимость при помощи всего нескольких затяжек. По мере ослабления тяги к никотину предполагался постепенный переход на е-смеси с меньшим содержанием никотина (от 34 до 1 мг/мл). Например, в США в настоящее время нет ограничений по содержанию никотина в вейпах, один из самых популярных продуктов – ​Juul – ​доступен в нескольких формах: 59 и 35 мг/мл. Управление здравоохранения Канады официально решило, что оптимальной концентрацией никотина в е-сигаретах является 60 мг/мл, иначе они не будут удовлетворять заядлых курильщиков при попытке отказа от табака. Однако в странах Европейского союза (ЕС) после публикации Директивы по использованию табачной продукции, ограничивающей уровень никотина, применение таких смесей для парения законодательно ограничено. Например, в Великобритании доступна продукция Juul с максимальным содержанием никотина 20 мг/мл. При этом эксперты в сфере электронных сигарет обращают внимание, что данное ограничение установлено без научной аргументации и не учитывает, что электронные сигареты доставляют более чем в 2 раза меньше никотина в плазму крови по сравнению с обычными сигаретами. Специалисты считают, что именно показатели концентрации никотина в плазме крови пользователя должны учитываться, поскольку задачей е-сигарет является преодоление никотиновой абсистенции.

В отчете ASH отмечается еще один немаловажный факт: 48% вейперов утверждают, что с течением времени они продолжают парить те же е-смеси, которыми пользовались в самом начале применения е-сигарет, не уменьшая концентрацию никотина. При этом только 44% парильщиков стали использовать жидкости для парения с меньшим содержанием никотина, а 7% пользователей, наоборот, увеличили концентрацию никотина в е-смесях. Английские специалисты подчеркивают, что парильщики, преодолевшие никотиновую зависимость и отказавшиеся от табакокурения, следовали рекомендациям по снижению содержания никотина в жидкостях для парения (отчет ASH, 2019).

Основываясь на полученных данных, представители ASH резюмировали, что е-сигареты, содержащие до 20 мг/мл никотина, могут позиционироваться как товары широкого потребления, тогда как е-смеси с уровнем никотина ≥20 мг/мл должны продавать компании, имеющие разрешение на торговлю лекарственными средствами. В настоящее время многие ученые и практикующие врачи высказывают мнение о том, что целесообразно позиционировать е-сигареты с высоким содержанием никотина исключительно как медицинское средство, имеющее строгие показания к назначению, и что их внешний вид должен быть максимально простым, лишенным каких-либо притягательных эстетических или модных характеристик.

Вейпинг и подростки

М. Wang и соавт. (2016) выразили обеспокоенность по поводу значительного распространения е-сигарет среди подростков (15,19%) по сравнению со взрослой популяцией и рекомендовали принять меры по ограничению вейпинга никотинсодержащих смесей у несовершеннолетних. Более настораживающие данные получили J. Zhong и коллеги (2016), авторы метаанализа 6 исследований, которые отметили 2-кратное возрастание намерения попробовать традиционные сигареты у ранее не куривших подростков – ​активных приверженцев вейпинга (ОШ 2,21; 95% ДИ 1,86-2,61).

S. Soneji и соавт. (2017) обратили внимание медицинской общественности на проблему вейпинга среди подростков и лиц, недавно достигших совершеннолетия. По данным международной группы ученых, 30,4% ранее куривших молодых людей и 7,9% подростков, никогда не пользовавшихся табачной продукций, становятся приверженцами традиционных сигарет после 30-дневного вейпинга (ОШ 3,62; 95% ДИ 2,42-5,41). Средняя длительность последующего табакокурения составляет, как правило, 30 дней. Получив такие данные, исследователи категорически настаивают на необходимости жесткого регулирования условий продажи е-сигарет с потенциальным ограничением доступа молодежи к этой продукции, чтобы снизить воздействие токсических веществ и никотина на организм подростков.

Достаточно жесткую позицию своих коллег по этому вопросу поддерживают М. Vasiljevic и соавт. (2018), проанализировавшие результаты 3 исследований вейпинга у подростков 11-16 лет (n=1935). Оказывается, дети, подвергавшиеся воздействию эффектной аудио- и видеорекламы е-сигарет, считают вред от эпизодического выкуривания 1-2 традиционных сигарет минимальным, по сравнению с детьми, не смотревшими подобные рекламные ролики (Z=2,13; p=0,033). Исследователи констатировали, что воздействие любой рекламной продукции е-сигарет (профилактической, ароматизированной, неароматизированной) изменяет восприятие вреда 1-2-кратного использования традиционной табачной продукции (Z=3,21; p=0,001). Этот метаанализ дополняет имеющиеся данные о том, что воздействие рекламы е-сигарет искажает восприятие детьми вреда здоровью, наносимого эпизодическим курением табака.

Резюмируя вышеизложенное

Согласно представленным данным доказательной медицины, с помощью вейпинга никотинсодержащих смесей можно отказаться от использования традиционной табачной продукции. Вероятно, применение е-смесей с высоким / очень высоким уровнем никотина должно рассматриваться в исключительных случаях высокой степени физической зависимости от никотина. Возможно, выступление экспертов FDA, которое ожидается в ближайшее время, сможет внести ясность в этот вопрос и специалисты наконец получат четкие рекомендации по применению е-смесей. Тем временем в США и Канаде электронные сигареты с концентрацией никотина в 59-60 мг/мл привели к ускорению отказа от табака до 8,2% в год. Тенденция сокращения распространенности курения продолжает оставаться положительной.

Учитывая временное отсутствие отечественной нормативной базы в отношении вейпинга и применения е-жидкостей для парения, практическим врачам надо, как говорят, держать руку на пульсе – ​быть в курсе последних международных публикаций, чтобы рекомендовать пациентам наиболее эффективный, безопасный и экономически доступный способ отказа от курения. Сохранение здоровья нации – ​это важнейшая задача системы здравоохранения любой страны, поэтому информационная поддержка, раскрывающая достоинства и недостатки вейпинга, может предотвратить приобщение детей и подростков к пагубной привычке.

Подготовила Татьяна Можина

Партнерский проект при содействии «Джуул Лабс Украина».

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (466), листопад 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

04.12.2019 Терапія та сімейна медицина Доказова медицина: нюанси застосування в умовах сучасної клінічної практики

Сьогодні заснована на доказах медицина надає фахівцям дорожню карту для застосування достовірних наукових даних у конкретних клінічних випадках. Незважаючи на певні недоліки, принципи доказової медицини (ДМ) впевнено реалізовуються в медичній практиці, а вміння ними користуватися є важливим завданням лікаря. ...

01.12.2019 Терапія та сімейна медицина Мобільні прилади та здоров’я

Цифрові технології в сучасному світі дедалі більше охоплюють усі сфери життя, в тому числі галузь охорони здоров’я. Пропонуємо до уваги читачів огляд сучасних можливостей віддаленої діагностики та терапії захворювань за допомогою мобільних девайсів. При цьому зупинимося й на різноманітних організаційних, правових та етичних викликах, що постають перед суспільством у зв’язку із впровадженням технологій мобільного здоров’я....

01.12.2019 Терапія та сімейна медицина Орфанні захворювання: мультидисциплінарний погляд на державно-приватне партнерство

Ведення орфанної патології залишається однією з найгостріших проблем вітчизняної охорони здоров’я. Щоб привернути увагу суспільства до потреб людей із рідкісними хворобами, 10 жовтня в Києві відбувся форум «Гуманітарна допомога пацієнтам з орфанними захворюваннями: ефективна модель партнерства держави та приватного сектора»....

01.12.2019 Терапія та сімейна медицина Всеукраинская конференция «Актуальные вопросы офтальмологии»: в центре внимания – глаукома

В начале октября практикующие офтальмологи встретились в Ивано-Франковске на очередной Всеукраинской научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии». Организаторы подготовили множество различных секций: редкие случаи в офтальмологии, глаукома, инновационные подходы в диагностике и лечении глазных болезней, офтальмоонкология, заболевания переднего отдела глаза, неотложная помощь при поражении глаз, аномалии рефракции, пластическая хирургия, воспалительные заболевания сосудистого тракта. ...