Эффективность вейпинга в отказе от табакокурения: данные доказательной медицины

01.12.2019

Электронные сигареты (е-сигареты, или вейпы) изначально создавались и разрабатывались как средство, помогающее полностью отказаться от вредной привычки – ​курения табака. В настоящее время отношение общества к вейпингу достаточно противоречиво: есть как ярые сторонники, так и непримиримые противники. Однако, несмотря на то что смеси для парения, содержащие никотин, не являются абсолютно безопасными для организма, риск для здоровья при применении вейпов снижается до 5% по сравнению с использованием традиционных сигарет (McNeill А. et al., 2018).

Учитывая первоначальный замысел создания е-сигарет, в этой публикации мы постарались проанализировать данные доказательной медицины, характеризующие эффективность электронных сигарет в отказе от табакокурения. Этот аспект использования е-сигарет чрезвычайно важен, учитывая их безрецептурную доступность, дешевизну (по сравнению с лекарственными средствами, использующимися для проведения никотинзаместительной терапии – ​НЗТ), популярность у подростков, потенциальную возможность использования в общественных местах.

Преодоление никотиновой зависимости: современные возможности

Современные методики отказа от курения предполагают применение комбинированного подхода: сочетания бихевиоральной поддержки с назначением НЗТ при помощи медикаментов, способных уменьшить дискомфорт, возникающий при попытке отказа от этой вредной привычки (McEwen А. et al., 2006). Залогом эффективного преодоления пагубного пристрастия к никотину является применение дополнительных методов, позволяющих уменьшить влияние разнообразных сенсомоторных стимулов, таких как запах и вкус дыма, вдыхание/выдыхание паров никотина, специфические ощущения в дыхательных путях, необходимость держания сигареты в руках (Przulj D. et al., 2012).

Вейпинг позволяет сохранить сенсомоторные ощущения, столь необходимые курильщикам, значительно сократив при этом количество вдыхаемого никотина и других вредных веществ (Hajek Р. et al., 2019). В настоящее время английские специалисты Центров по борьбе с курением (Stop Smoking Services – ​SSS) активно рекомендуют вейпинг желающим бросить курить. Такой подход основывается на отчете Национальной организации Action on smoking and health (ASH, 2019): в Великобритании около 1,5 млн курильщиков избавились от этой пагубной привычки при помощи вейпинга, причем впоследствии почти 700 тыс. активных парильщиков смогли отказаться и от парения никотина.

Вейпинг и отказ от курения: доказательная база

На протяжении последних нескольких лет количество рандомизированных контролированных исследований (РКИ), систематических обзоров и метаанализов, изучавших различные нюансы вейпинга, в том числе сравнивавших результативность/безопасность вейпов и традиционных сигарет, значительно возросло. В настоящее время в электронной базе Pubmed представлены 96 публикаций, в которых освещаются результаты РКИ, посвященных вейпингу, из них 85 статей опубликованы в 2015-2019 гг. Практически все метаанализы, рассматривающие медицинские аспекты применения е-сигарет (n=18), представлены общественности на протяжении последних 5 лет.

Свидетельствуют метаанализы

Один из первых метаанализов эффективности вейпинга в отказе от курения выполнили представители Кокрановского сотрудничества. Н. McRobbie и соавт. (2014) тщательно изучили результаты 2 РКИ. Дизайн отобранных РКИ предполагал сравнение е-сигарет с плацебо (в качестве последнего использовали вейпы, в которых жидкость для парения не содержала никотина). Эксперты установили, что вейперы, пользовавшиеся никотинсодержащими е-сигаретами, почти в 2 раза чаще воздерживались от табакокурения на протяжении 6 мес в отличие от представителей контрольной группы (9 vs 4% соответственно; относительный риск (ОР) 2,29; 95% ДИ 1,05-4,96). В одном из вошедших в этот метаанализ когортных исследований сравнивали результативность вейпинга с никотиновыми пластырями и не зафиксировали достоверных межгрупповых отличий. Однако специалисты Кокрановского сотрудничества не смогли исключить наличие клинически значимых отличий между этими двумя методиками (ОР 1,26; 95% ДИ 0,68-2,34). Авторы метаанализа подчеркивают, что активные вейперы смогли почти в 2 раза сократить потребление обычных сигарет (36%) по сравнению с плацебо (27%; ОР 1,31; 95% ДИ 1,02-1,68) и никотиновых пластырей (61 vs 44% соответственно; ОР 1,41; 95% ДИ 1,20-1,67). Частота возникновения нежелательных явлений у приверженцев вейпинга на протяжении 12 мес существенно не отличилась от таковой у участников группы плацебо. Несмотря на полученные доказательства эффективности вейпинга в качестве вспомогательного средства для отказа от курения, эксперты Кокрановского сотрудничества не сформулировали каких-либо рекомендаций по клиническому применению е-сигарет, приняв во внимание небольшое количество РКИ, а также отсутствие биохимического контроля прекращения табакокурения.

Последующий метаанализ, проведенный в 2015 г., основывался уже на результатах 6 исследований (n=7551). М. Rahman и коллеги представили убедительные доказательства превосходства никотинсодержащих е-сигарет в отказе от курения по сравнению с парением жидкости без никотина (суммарный ОР 2,29; 95% ДИ 1,05-4,97). При помощи 6-месячного вейпинга от табакокурения смогли отказаться 224 (18%) участника: использование вейпов с никотином ассоциировалось с успешным отказом от курения (суммарная величина эффекта 0,20; 95% ДИ 0,11-0,28), а также с достоверным сокращением количества использованных сигарет.

Метаанализ, представленный М. Wang и соавт. (2016), подтвердил высокую приверженность к вейпингу лиц, курящих в настоящее время, по сравнению с ранее не курившими взрослыми (16,1 vs 9,47% соответственно; ОР 14,89; 95% ДИ 7,70-28,78). Продолжающееся курение традиционных сигарет ассоциировалось с возрастанием вероятности использования вейпов в ближайшем будущем (ОР 14,67; 95% ДИ 11,04-19,49).

В том же году авторитетный журнал The Lancet Respiratory Medicine представил результаты систематического обзора и метаанализа 38 исследований, выполненного под руководством S. Kalkhoran (2016). В этой работе получены совершенно противоположные данные: как утверждают американские ученые, шансы бросить курить у вейперов на 28% ниже таковых у курильщиков, не пользующихся вейпами (отношение шансов (ОШ) 0,72; 95% ДИ 0,57-0,91). Отсутствие зависимости между использованием е-сигарет и успешным отказом от курения зафиксировано в исследованиях, в которых анализировалась вся популяция курильщиков вне зависимости от намерения бросить курить (ОШ 0,63; 95% ДИ 0,45-0,86), а также в испытаниях, изучавших результативность вейпинга исключительно у курильщиков, заинтересованных в преодолении вредной привычки (ОШ 0,86; 95% ДИ 0,60-1,23; р=0,94). Другие характеристики исследований (дизайн, изучаемая популяция, группы сравнения, контрольные показатели, длительность вейпинга, биохимическая верификация абстиненции, дефиниция применения е-сигарет) также не влияли на суммарный размер эффекта (во всех случаях р≥0,77). Основываясь на полученных данных, S. Kalkhoran и соавт. констатировали, что использование е-сигарет ассоциировано со значительно меньшей вероятностью успешного отказа от курения. Следует, впрочем, отметить, что в этой работе не изучалась результативность вейпинга в зависимости от типа использованной жидкости для парения – ​с никотином или без него.

Данный нюанс проанализировали S. Khoudigian и коллеги (2016) в рамках метаанализа 5 исследований, однако так и не смогли пролить свет на целесообразность использования вейпинга по медицинским показаниям. Авторы установили, что использование никотинсодержащих е-сигарет повышает вероятность успешного отказа от табакокурения (9%) по сравнению с плацебо (е-сигаретами без никотина; 5%), подчеркнув при этом недостоверность межгрупповых различий (ОР 2,02; 95% ДИ 0,97-4,22). Исследователи также не зафиксировали значимых статических отличий между обеими группами в твердости намерения бросить курить (ОР -0,22; 95% ДИ от -0,80 до 0,36), степени раздражительности (ОР -0,03; 95% ДИ от -0,38 до 0,31), беспокойства (ОР -0,01; 95% ДИ от -0,35 до 0,32), плохой концентрации (ОР -0,01; 95% ДИ от -0,35 до 0,32), депрессии (ОР -0,01; 95% ДИ от -0,22 до 0,20), голода (ОР -0,01; 95% ДИ от -0,32 до 0,30), среднем количестве нетяжелых побочных эффектов (ОР -0,09; 95% ДИ от -0,28 до 0,46). По мнению S. Khoudigian, принять взвешенное решение о возможности использования вейпинга в медицинских целях можно только после проведения большего количества РКИ высокого качества.

Эту точку зрения разделяют французские ученые, представившие результаты метаанализа 2 РКИ (Vanderkam Р. et al., 2016). Хотя полученные данные подтверждали уменьшение потребления никотина спустя 6 мес активного использования никотинсодержащих е-смесей по сравнению с плацебо (ОР 1,30; 95% ДИ 1,02-1,66), а также возрастание частоты отказа от курения уже через 3 мес парения указанных смесей (ОР 2,55; 95% ДИ 1,31-4,98), исследователи настаивают на дальнейшем изучении безопасности продолжительного вейпинга.

Еще один метаанализ 3 РКИ (n=1007) также констатировал наличие «ограниченного количества доказательных данных», подтверждающих потенциальную целесообразность парения никотинсодержащих смесей с целью отказа от курения (ОР 2,03; 95% ДИ 0,94-4,38; р=0,07) по сравнению с вейпингом смесей, лишенных никотина (El Dib R. et al., 2017). Авторы этого систематического обзора и метаанализа вновь подчеркнули необходимость проведения хорошо спланированных РКИ с использованием биохимического контроля достижения конечных точек.

Результаты недавно опубликованных РКИ

Пожелания ведущих экспертов в отношении тщательного дальнейшего изучения данной проблемы оказались услышаны, и 2018-2019 гг. ознаменовались публикацией результатов более чем 20 РКИ, раскрывающих различные особенности влияния вейпинга на организм парящего и окружающих его людей. Многие из этих исследований сравнивали эффективность е-сигарет и НЗТ.

Одна из таких работ, ТЕС, выполнена английскими учеными. Р. Hajek и соавт. (2019) распределили 886 курильщиков старше 18 лет, желавших отказаться от вредной привычки, на 2 группы – ​НЗТ (n=446) и вейпинга (n=438) на протяжении 12 нед. При проведении первоначального отбора участники исследования не выражали предпочтений по желательному для них виду лечения, а также не пользовались е-сигаретами. В течение последующих 12 мес состояние пациентов оценивали амбулаторно, их консультировали по телефону; у всех парильщиков, констатировавших уменьшение потребления сигарет на ≥50% либо полный отказ от курения, определяли содержание монооксида углерода в выдыхаемом воздухе (биохимический контроль).

Спустя год в группе НЗТ полностью отказаться от использования табачной продукции смогли 9,9% участников, тогда как в группе вейпинга – ​18,0% (ОР 1,83; 95% ДИ 1,30-2,58; р<0,001). Применение е-сигарет ассоциировалось с достоверно более высоким уровнем достижения конечной точки, чем проведение НЗТ. Приверженность к проводимому лечению в группе парения значительно превосходила таковую в группе НЗТ, в отличие от участников группы сравнения вейперы реже испытывали желание отказаться от электронных сигарет в течение 4 нед после прекращения табакокурения. Пациентов из группы НЗТ достоверно чаще беспокоили кашель и мокрота. Исследователи также подчеркнули экономическую доступность вейпинга в отличие от препаратов для НЗТ. Основываясь на полученных данных, Р. Hajek и соавт. (2019) констатировали высокую эффективность е-сигарет по сравнению с НЗТ в отказе от курения, а кроме того, подчеркнули целесообразность выдачи стартового набора для вейпинга в центрах SSS, поскольку данная мера позволит повысить результативность и рентабельность парения.

Что эффективнее: вейпинг по-американски или по-английски?

Большинство опубликованных работ, посвященных результативности вейпинга, выполнены американскими и британскими исследователями, поэтому можно сравнить некоторые особенности национальных подходов к его использованию.

В США большое распространение получили е-сигареты, выпускаемые под торговой маркой Juul. В одном из последних исследований рассматривалась вероятность отказа от курения традиционных сигарет при использовании Juul – ​электронных сигарет закрытого типа, которые предполагают использование картриджей, заполненных в стерильных условиях производителя в соответствии со всеми релевантными стандартами качества и производственным стандартом GMP, без возможности пользователя что-либо домешивать самостоятельно (Russell С. et al., 2019). В опросе, проведенном этими учеными, приняли участие 15 456 взрослых американцев, которые приобрели стартовый набор Juul в розничной сети или интернет-магазине в течение последних 7 дней. В ходе этого онлайн-исследования регистрировали частоту использования традиционных сигарет, электронных сигарет Juul и других вейпов на протяжении 30 дней, 3 и 6 мес с момента приобретения Juul. Как показал анализ полученных результатов, распространенность абстиненции от табакокурения в течение последних 30 дней в популяции рандомизированных пациентов составила 31,6% (выборка intent-to-treat, ITT), а в группе пациентов, завершивших исследование по протоколу, – 54,0% (n=9040; 58,5% ITT‑

популяции). С. Russell и коллеги установили, что уровень абстиненции от табачной продукции оказался на 30% ниже у вейперов, пользовавшихся е-смесями с ароматами мяты/манго, по сравнению с участниками, применявшими жидкости со вкусом табака. Другими факторами успешного отказа от курения оказались ежедневное парение (в отличие от эпизодического), приобретение стартового комплекта Juul в розничной точке, а не в интернет-магазине, твердое первоначальное намерение преодолеть вредную привычку. Высокий риск неэффективности использования вейпинга для отказа от курения можно ожидать среди курильщиков с большим стажем (регулярное применение табачных изделий на протяжении ≥20 лет), при ежедневном использовании значительного количества сигарет (≥10 штук/сут), а также в случае интенсивного курения в течение 30 дней до включения в исследование. Таким образом, почти треть курильщиков, прошедших процедуру рандомизации, и 50% участников, находившихся на протяжении 6 мес под динамическим наблюдением, констатировали, что применение электронных сигарет Juul помогает воздерживаться от курения традиционных сигарет в течение 30 дней.

В Великобритании большое значение уделяют рекомендациям Национальной организации ASH – ​активного участника Рамочной конвенции по борьбе против табака, которые активно внедряются в клиническую практику в центрах SSS. В обеих странах, помимо рассмотрения вопроса о целесообразности использования вейпинга по медицинским показаниям, широко обсуждается оптимальный и допустимый уровень содержания никотина в е-сигаретах. Ранее США и Великобритания придерживались положения, что курильщики с максимально выраженной никотиновой зависимостью нуждаются в применении смесей для парения с высоким (35 мг/мл) / очень высоким (59 мг/мл) содержанием никотина, что позволяет преодолеть сильную физиологическую зависимость при помощи всего нескольких затяжек. По мере ослабления тяги к никотину предполагался постепенный переход на е-смеси с меньшим содержанием никотина (от 34 до 1 мг/мл). Например, в США в настоящее время нет ограничений по содержанию никотина в вейпах, один из самых популярных продуктов – ​Juul – ​доступен в нескольких формах: 59 и 35 мг/мл. Управление здравоохранения Канады официально решило, что оптимальной концентрацией никотина в е-сигаретах является 60 мг/мл, иначе они не будут удовлетворять заядлых курильщиков при попытке отказа от табака. Однако в странах Европейского союза (ЕС) после публикации Директивы по использованию табачной продукции, ограничивающей уровень никотина, применение таких смесей для парения законодательно ограничено. Например, в Великобритании доступна продукция Juul с максимальным содержанием никотина 20 мг/мл. При этом эксперты в сфере электронных сигарет обращают внимание, что данное ограничение установлено без научной аргументации и не учитывает, что электронные сигареты доставляют более чем в 2 раза меньше никотина в плазму крови по сравнению с обычными сигаретами. Специалисты считают, что именно показатели концентрации никотина в плазме крови пользователя должны учитываться, поскольку задачей е-сигарет является преодоление никотиновой абсистенции.

В отчете ASH отмечается еще один немаловажный факт: 48% вейперов утверждают, что с течением времени они продолжают парить те же е-смеси, которыми пользовались в самом начале применения е-сигарет, не уменьшая концентрацию никотина. При этом только 44% парильщиков стали использовать жидкости для парения с меньшим содержанием никотина, а 7% пользователей, наоборот, увеличили концентрацию никотина в е-смесях. Английские специалисты подчеркивают, что парильщики, преодолевшие никотиновую зависимость и отказавшиеся от табакокурения, следовали рекомендациям по снижению содержания никотина в жидкостях для парения (отчет ASH, 2019).

Основываясь на полученных данных, представители ASH резюмировали, что е-сигареты, содержащие до 20 мг/мл никотина, могут позиционироваться как товары широкого потребления, тогда как е-смеси с уровнем никотина ≥20 мг/мл должны продавать компании, имеющие разрешение на торговлю лекарственными средствами. В настоящее время многие ученые и практикующие врачи высказывают мнение о том, что целесообразно позиционировать е-сигареты с высоким содержанием никотина исключительно как медицинское средство, имеющее строгие показания к назначению, и что их внешний вид должен быть максимально простым, лишенным каких-либо притягательных эстетических или модных характеристик.

Вейпинг и подростки

М. Wang и соавт. (2016) выразили обеспокоенность по поводу значительного распространения е-сигарет среди подростков (15,19%) по сравнению со взрослой популяцией и рекомендовали принять меры по ограничению вейпинга никотинсодержащих смесей у несовершеннолетних. Более настораживающие данные получили J. Zhong и коллеги (2016), авторы метаанализа 6 исследований, которые отметили 2-кратное возрастание намерения попробовать традиционные сигареты у ранее не куривших подростков – ​активных приверженцев вейпинга (ОШ 2,21; 95% ДИ 1,86-2,61).

S. Soneji и соавт. (2017) обратили внимание медицинской общественности на проблему вейпинга среди подростков и лиц, недавно достигших совершеннолетия. По данным международной группы ученых, 30,4% ранее куривших молодых людей и 7,9% подростков, никогда не пользовавшихся табачной продукций, становятся приверженцами традиционных сигарет после 30-дневного вейпинга (ОШ 3,62; 95% ДИ 2,42-5,41). Средняя длительность последующего табакокурения составляет, как правило, 30 дней. Получив такие данные, исследователи категорически настаивают на необходимости жесткого регулирования условий продажи е-сигарет с потенциальным ограничением доступа молодежи к этой продукции, чтобы снизить воздействие токсических веществ и никотина на организм подростков.

Достаточно жесткую позицию своих коллег по этому вопросу поддерживают М. Vasiljevic и соавт. (2018), проанализировавшие результаты 3 исследований вейпинга у подростков 11-16 лет (n=1935). Оказывается, дети, подвергавшиеся воздействию эффектной аудио- и видеорекламы е-сигарет, считают вред от эпизодического выкуривания 1-2 традиционных сигарет минимальным, по сравнению с детьми, не смотревшими подобные рекламные ролики (Z=2,13; p=0,033). Исследователи констатировали, что воздействие любой рекламной продукции е-сигарет (профилактической, ароматизированной, неароматизированной) изменяет восприятие вреда 1-2-кратного использования традиционной табачной продукции (Z=3,21; p=0,001). Этот метаанализ дополняет имеющиеся данные о том, что воздействие рекламы е-сигарет искажает восприятие детьми вреда здоровью, наносимого эпизодическим курением табака.

Резюмируя вышеизложенное

Согласно представленным данным доказательной медицины, с помощью вейпинга никотинсодержащих смесей можно отказаться от использования традиционной табачной продукции. Вероятно, применение е-смесей с высоким / очень высоким уровнем никотина должно рассматриваться в исключительных случаях высокой степени физической зависимости от никотина. Возможно, выступление экспертов FDA, которое ожидается в ближайшее время, сможет внести ясность в этот вопрос и специалисты наконец получат четкие рекомендации по применению е-смесей. Тем временем в США и Канаде электронные сигареты с концентрацией никотина в 59-60 мг/мл привели к ускорению отказа от табака до 8,2% в год. Тенденция сокращения распространенности курения продолжает оставаться положительной.

Учитывая временное отсутствие отечественной нормативной базы в отношении вейпинга и применения е-жидкостей для парения, практическим врачам надо, как говорят, держать руку на пульсе – ​быть в курсе последних международных публикаций, чтобы рекомендовать пациентам наиболее эффективный, безопасный и экономически доступный способ отказа от курения. Сохранение здоровья нации – ​это важнейшая задача системы здравоохранения любой страны, поэтому информационная поддержка, раскрывающая достоинства и недостатки вейпинга, может предотвратить приобщение детей и подростков к пагубной привычке.

Подготовила Татьяна Можина

Партнерский проект при содействии «Джуул Лабс Украина».

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (466), листопад 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

27.03.2024 Терапія та сімейна медицина Бенфотіамін: фокус на терапевтичний потенціал

Тіамін (вітамін В1) – важливий вітамін, який відіграє вирішальну роль в енергетичному обміні та метаболічних процесах організму загалом. Він необхідний для функціонування нервової системи, серця і м’язів. Дефіцит тіаміну (ДТ) спричиняє різноманітні розлади, зумовлені ураженням нервів периферичної та центральної нервової системи (ЦНС). Для компенсації ДТ розроблено попередники тіаміну з високою біодоступністю, представником яких є бенфотіамін. Пропонуємо до вашої уваги огляд досліджень щодо корисних терапевтичних ефектів тіаміну та бенфотіаміну, продемонстрованих у доклінічних і клінічних дослідженнях....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Розувастатин і розувастатин/езетиміб у лікуванні гіперхолестеринемії

Дисліпідемія та атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є провідною причиною передчасної смерті в усьому світі (Bianconi V. et al., 2021). Гіперхолестеринемія – ​третій за поширеністю (після артеріальної гіпертензії та дієтологічних порушень) фактор кардіоваскулярного ризику в світі (Roth G.A. et al., 2020), а в низці європейських країн і, зокрема, в Польщі вона посідає перше місце. Актуальні дані свідчать, що 70% дорослого населення Польщі страждають на гіперхолестеринемію (Banach M. et al., 2023). Загалом дані Польщі як сусідньої східноєвропейської країни можна екстраполювати і на Україну....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Життя в дослідженні нових ліків

Однією із найвагоміших знахідок із часу відкриття дигіталісу Нобелівський комітет назвав синтез і дослідження β-блокаторів, які зараз мають провідні стабільні позиції у лікуванні більшості серцево-судинних хвороб (ішемічна хвороба серця – ​стенокардія, гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, тахіаритмії) (Радченко О.М., 2010). Це епохальне відкриття зроблено під керівництвом британського фармаколога Джеймса Блека (James Whyte Black), який отримав за нього Нобелівську премію в 1988 році. ...