Компетенції сімейного лікаря в питаннях реабілітації пацієнтів

5-6 грудня в Києві, за підтримки ВГО «Українська асоціація сімейної медицини» (УАСМ) та Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) ім. П. Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Компетенції сімейного лікаря в питаннях реабілітації пацієнтів». Традиційно кожні 6 місяців цей захід стає зимовою та літньою подією для лікарів-практиків із різних регіонів Укріїни.

У своєму вітальному слові міністр охорони здоров’я України Зоряна Степанівна Скалецька наголосила, що сімейна медицина наразі являє собою професійний фундамент для всієї медичної допомоги і необхідно підтримувати безперервне навчання сімейних лікарів, використовувати міжнародний досвід щодо реабілітації та відновлення здоров’я пацієнтів. Для створення якісної системи реабілітації всі стейкхолдери мають дійти спільного фахового рішення та розробити 10-річну стратегію розвитку галузі, сформувати спільний філософський підхід до відновлення та збереження здоров’я громадян.

На пленарному засідання з доповіддю «Розвиток сімейної медицини – бачення з регіонів» виступила президент УАСМ, завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги НМАПО ім. П. Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Лариса Федорівна Матюха. Вона познайомила слухачів із результатами опитування сімейних лікарів із 6 регіонів України. Було, наприклад, встановлено, що лікарів старших за 48 років питання самореалізації цікавить менше, ніж наявність роботи. Водночас лікарів віком до 47 років, навпаки, більше цікавить можливість самореалізації, також у цій групі вдвічі більше респондентів, проти групи старших колег, виявили бажання змінити місце проживання та виїхати працювати за кордон. Більшість опитуваних у двох групах не повністю задоволені організацією роботи на місцях, а 39% вважають керівництво центрів первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД) некомпетентним. Незадоволених розподілом заробітної плати, яка не враховує трудовий внесок, виявилося 77% лікарів, а, на думку 91% опитаних, первинна та вторинна ланка медичної допомоги недостатньо інтегровані. Щодо матеріально-технічного забезпечення: 75% респондентів вважають його незадовільним, 57% не задоволені забезпеченням фельдшерсько-акушерських пунктів комп’ютером із програмним забезпеченням, 89% охарактеризували покриття інтернетом і мобільним зв’язком у сільській місцевості як погане, 89% зазначають, що комп’ютерна програма потребує удосконалення. 89% лікарів наполягають на продовженні розробки й поверненні до національних клінічних протоколів. Майже всі опитувані (99%) вважають за необхідне продовження реформи і співпрацю з професійною громадою. Головні лікарі, своєю чергою, упевнені, що наявні тенденції до скорочення в деяких регіонах мережі амбулаторій істотно погіршують фізичну доступність первинної допомоги з відповідними негативними наслідками для всієї системи медичного обслуговування. Тож дехто з керівників ЦПМСД вважають за доцільне повернутися до запровадження нормативів забезпеченості амбулаторіями міського та сільського населення (наприклад, обґрунтованих наказом МОЗ від 10.09.2013 № 793) і включити їх на певному етапі розвитку в якості індикатора структури. Також, на думку управлінців, наразі практично неможливо оцінити стан здоров’я і, відповідно, планувати медичне обслуговування населення через відміну низки статистичних облікових документів. Менеджери центрів ПМСД наголошують на певних аспектах переходу медичних закладів первинної ланки в об’єднані територіальні громади, а саме: урегулювання питань роботи лікувально-консультативних комісій (ЛКК), статистичної звітності, звітності з вакцинації тощо, контролю та скерування медичних працівників на курси підвищення кваліфікації, розрахунку та розподілу коштів хворим на цукровий діабет.

З неабияким інтересом аудиторія вислухала наступну доповідь – «Перспективи розвитку сімейної медицини – бачення WONCA», що її було зачитано президентом Всесвітньої організації сімейних лікарів (WONCA) Europe, головою та професором кафедри сімейної медицини Університету Анкари (м. Анкара, Туреччина) паном Мехметом Унганом. Європейський підрозділ WONCA об’єднує 49 країн-членів та понад 150 тис сімейних лікарів. Місія організації – розвивати загальну практику / сімейну медицину (ЗП/СМ) в Європі шляхом впровадження основних цінностей, зосереджуючись на проблемах сучасного стану здоров’я та його охорони, покращувати здатність організації реагувати на зміни оперативно та у відповідний спосіб. Головне бачення полягає в тому, щоб кожен мав своєчасний доступ до висококваліфікованої допомоги сімейного лікаря протягом усього свого життя. Пан Унган наголосив, що під час навчання сімейних лікарів необхідно враховувати 6 ключових компетенцій, які є своєрідними гілочками дерева WONCA: пацієнторієнтованість, орієнтація на громаду, навички вирішення проблем, комплексний підхід, холістичне моделювання та управління первинною ланкою. Мехмет Унган розповів про стратегічні цілі організації, до досягнення яких має долучитися й Україна – це сприяння загальному охопленню населення медичною допомогою, робота над інтегрованою ПМСД, зміцнення взаємозв’язку між ЗП/СМ та стратегіями Громадського здоров’я, залучення нових висококваліфікованих і мотивованих сімейних лікарів, підтримка розробки комплексних програм із концепціями ЗП/СМ у кожній медичній школі Європи, зміцнення науково-дослідницької бази, сприяння захисту та безпеці пацієнтів, встановлення стандартів.

«Безперервний професійний розвиток – формальна та інформальна складові. Що нового очікує лікаря?» – таку назву мала доповідь проректора з науково-педагогічної роботи НМАПО ім. П. Л. Шупика, доктора медичних наук, професора Олександра Костянтиновича Толстанова. Відповідно до чинного наказу МОЗ України від 22 лютого 2019 р. № 446 з наступного, 2020 року зміниться не лише фінансування, а й сама філософія надання медичної допомоги. Відтепер лікарям надано можливість обрати спосіб, час та місце отримання безперервного професійного розвитку (БПР). Щорічно кожен фахівець має набрати 50 балів із БПР і сформувати власне портфоліо. Можливість вийти на ринок провайдерів БПР отримали нові організації, які, згідно з вимогами, не потребують акредитації в Міністерстві освіти й науки. Медичні працівники зможуть безкоштовно пройти БПР – одна частина коштів буде надана у вигляді путівок на навчання, виданих департаментом та управліннями охорони здоров’я, інша – у вигляді капітаційних виплат.

Президент EQuiP (European Society for Quality and Safety in Family Practiсe), доцент сімейної медицини, доктор медичних наук (медична школа Університету Марібора, Словенія) Заліка Клеменц-Кетіш презентувала бріф воркшопу «Індикатори якості в роботі сімейного лікаря з погляду Європи». Організація EQuiP – це об’єднання, що має на меті сприяння обміну знаннями та інноваціями щодо підвищення якості медичної допомоги та безпеки пацієнтів серед європейських лікарів ЗП/СМ та підтримання співробітництва між професіоналами. Об’єднання було засновано в 1991 р. дослідником із Нідерландів Richard Grol. У своєму розвитку нараховує 3 періоди: розробки продукції (1991-2006), отримання зворотного зв’язку (2006-2011), співпраці (з 2011-го – до сьогодні). Протягом першого періоду були розроблені інструменти для оцінки та покращення якості первинної медичної допомоги, як-от: EUROPEP – оцінка задоволеності пацієнтами ЗП/СМ, MATURITY MATRIX (IFPMM) – матриця зрілості міжнародної загальної практики, EPA – схема оцінки європейської практики. На другому етапі стався перехід від індивідуальних інструментів та індивідуалістичного підходу для прийняття рішень до систем охорони здоров’я та методів планування та впровадження змін. Були створені робочі групи з різних профілів, проведені засідання Літніх школ. Нині організація знаходиться на етапі співпраці – об’єднання відкрито для нових членів, до нього можуть долучитися всі зацікавлені особи чи групи. Приклади успішної колаборації: проєкт Фонду ювілейних досліджень WONCA Europe, де EQuiP виграв заявку на проєкт щодо розширення можливостей пацієнтів; Koint – спільний із VdGM проєкт з розробки інтерактивної eGuidebook для співпраці соціальних медіа з лікарями загальної практики, а також проєкт Літніх шкіл; спільний із EURACT проєкт Teaching Quality Agenda – навчальної програми з якості; спільний з EUROPREV проєкт вебінарів. Сьогодні в планах об’єднання: двічі на рік відбуваються засідання ради, щороку проводиться одна велика конференція (на 2020-й заплановано захід «Зателефонуй мені, лікарю!», присвячений організації надання невідкладної медичної допомоги в Європі. Він буде проходити в м. Утрехт (Нідерланди) 8-9 травня). Також регулярно організовуваються зустрічі робочих груп із самих різних питань, таких як електронна система охорони здоров’я, показники якості, пацієнторієнтована медична допомога, соціальна медицина, навчання з якості та безпеки надання медичних послуг.

Національний представник ради Європейської асоціації науковців сімейної медицини EGPRN (Болгарія), доктор філософії, професор сімейної медицини Радость Ассенова представила у WONCA організацію EGPRN. Вона об’єднує лікарів загальної практики та інших медичних працівників, які досліджують проблеми первинної медичної допомоги та сімейної медицини. Головна мета EGPRN – забезпечити відповідні умови для розвитку досліджень у галузі первинної медичної допомоги; ініціювати та координувати багатонаціональні дослідження, обмінюватися досвідом і розробляти науковий фундамент для фахівців ЗП/СМ. Крім того, EGPRN надає можливість лікарям ЗП зустрітись із колегами, що спонукає до місцевого й міжнародного наукового співробітництва, обміну інформацією та знаннями. Організацію було засновано в 1974 році. Протягом цього часу відбулося 89 зустрічей членів асоціації. В EGPRN входять представники 25 країн (членство може бути як індивідуальним, так і на рівні організацій). Ключовими напрямами роботи є проведення наукових конференцій двічі на рік, з організацією воркшопів напередодні заходу; ключові лекції, присвячені основній темі заходу, та обговорення дослідження в сімейній медицині з наданням зворотного зв’язку від практикуючих фахівців первинної ланки. Усі дослідження публікуються у збірниках матеріалів конференцій, а окремі статті друкуються в Європейському журналі сімейної медицини з високим імпакт-фактором. Брати участь у конференції можна в різний спосіб: традиційний виступ із презентацією, презентація команди, стендова доповідь або презентація одного слайда. Під час стендових доповідей зазвичай відбувається дуже багато цікавих і жвавих дискусій; той, чия доповідь була визнана найкращою, отримує приз – певну грошову допомогу та запрошення на наступну конференцію. Ще одним напрямом діяльності є співпраця з багатьма міжнародними організаціями. Одна з ініціатив EGPRN – розробка безкоштовного онлайн-курсу, завдяки якому можна дізнатися про можливості проведення досліджень у галузі сімейної медицини. Асоціація всіляко підтримує обмін досвідом між її членами, молоді вчені мають змогу отримати фахову підтримку більш досвідчених колег, навчатися безпосередньо на робочому місці дослідника – у сільський або міській амбулаторії. На кожну конференцію член організації може безкоштовно направити двох своїх делегатів. Члени EGPRN також мають нагоду стати членами робочих груп із розробки стратегії організації, надання медичної допомоги або війти в дослідницький комітет.

Президент Асоціації сільських сімейних лікарів Латвії, член Стратегічної ради Міністерства охорони здоров’я Латвії, член Ради матері й дитини при Міністерстві охорони здоров’я Латвії, керівник програми резидентури за фахом сімейного лікаря Ризького університету ім. Страдіня (м. Рига) Ліга Козловська познайомила присутніх із проблемами сільської сімейної медицини (EURIPA) в Європі та Латвії.

Цікаві факти про Латвію: населення – майже 2 млн осіб, у країні працює 1274 сімейних лікарі, з них 674 – у сільській місцевості. На первинному рівні допомога надається лише сімейними лікарями, середнє навантаження на кожного з них – 1500 пацієнтів. 95% населення зареєстровано у своїх сімейних лікарів. Сімейна медицина почала розвиватися в Латвії в 1992 р., коли країна взяла курс на вступ до Європейського союзу. Система охорони здоров’я була реорганізована, а в 1993 р. було створено Латвійську організацію сімейних лікарів. Але згодом, з огляду на особливості та специфіку роботи лікарів у сільській місцевості, у 2001 р. з’явилася Латвійська асоціація сільських сімейних лікарів.

Наразі в Латвії є декілька форм організації роботи сімейного лікаря. По-перше, це монопрактика, тобто 60% лікарів – виключно сімейні. Разом із лікарем працюють фельдшер, медична сестра та реєстратор. По-друге, це спільні практики сімейних лікарів у спільно орендованому приміщенні. Кожний лікар має свого фельдшера та медичну сестру, а реєстратор може бути один на декілька практик. Нарешті третя форма – це так звані Центри здоров’я. У Ризі такі Центри об’єднують багато сімейних лікарів зі спільними медсестрами, фельдшерами та реєстраторами. У селах і в містах сімейні лікарі являють собою приватних підприємців у незалежних практиках, кожна з яких нараховує в середньому 1500 пацієнтів. Лікарі підписують контракт із Національною службою охорони здоров’я на отримання фінансування за принципом «змішаної капітації»: це подушне фінансування – 2 євро за кожного пацієнта в місяць, оплата за маніпуляції, показники якості та виконання цільових програм.

Які ж проблеми існують у сільського лікаря первинної ланки в Латвії? Це й інша інфраструктура, більша відповідальність за здоров’я пацієнта та більші видатки на роботу практики, ніж у міського лікаря. Для успішного розв’язання цих проблем Латвійська асоціація сільських сімейних лікарів постійно контактує з Міністерством охорони здоров’я Латвії, медичними закладами та усіма зацікавленими сторонами, бере безпосередню участь у розробці нормативно-правових актів і регулярно подає пропозиції щодо покращення надання медичної допомоги. Асоціація є членом Всесвітньої організації сімейних лікарів WONCA, Європейського форуму первинної медичної допомоги, Європейської асоціації науковців сімейної медицини EGPRN та Європейської асоціації сільських та окремо практикуючих лікарів EURIPA. Остання являє собою першу у світі регіональну організацію сільської охорони здоров’я, що її було засновано для задоволення потреб сільського населення в медичних послугах, а також професійних потреб медичних працівників, які практикують у сільській місцевості. Принципи EURIPA: партнерство, досвід, розуміння, дослідження та розробки, освіта й інформація, технології та інновації, покращання здоров’я та усунення нерівності, розробка економічно ефективних, пацієнторієнтованих систем охорони здоров’я, поширення успішної практики.

Завідувач відділення інтенсивної терапії, сертифікований GH, головний інструктор Освітнього медичного центру та інструктор Американської кардіологічної асоціації, магістр медицини, медичний консультант біолабораторії Apire-non-API засобів (Ізраїль), доктор медичних наук Віктор Яськів розповів про організацію екстреної медичної допомоги в Ізраїлі. Медичний центр, в якому працює доповідач, це велика багатопрофільна клініка, головним принципом роботи якої є гуманність. Про потужність лікарні свідчать статистичні дані: щорічно реєструється 125 тис звернень, 56 тис госпіталізацій, проводиться 16 500 оперативних втручань і 40 тис процедур гемодіалізу, приймається 5 тис полог.

Медичний центр знаходиться практично на кордоні з Ліваном, обслуговує понад 600 тис населення, нараховує 723 ліжка та 2700 співробітників. Через бойові дії питання організації надання екстреної медичної допомоги, передусім сирійськім біженцям, є доволі актуальним. У період із 2013 по 2018 рік у медичному центрі «Галілео» було проліковано понад 3 тис поранених сірійських громадян, 40% з яких були жінки й діти до 18 років. Більшість поранених потрапляло до лікарні переважно вночі, тож екстрена медична допомога надавалася працівниками в режимі 24/7/365. Протягом 3 років співробітники центру щоденно госпіталізували та лікували 35-45 громадян Сирії, середня зайнятість ліжка складала 3 тижні. Характер складності уражень і травм пацієнтів був безпрецедентним.

У 2015 р. лікарня стала філіалом Американської асоціації кардіологів із власним учбовим центром та отримала акредитацію JCI. Слід зазначити, що в Ізраїлі всі співробітники лікарні зобов’язані проходити кожні 2 роки курси з надання допомоги при невідкладних станах: заняття з HS (Heartsaver) для немедичного персоналу, BLS (Basic Life Support), ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support), PALS (Pediatric Advanced Life Support) та NRP (Neonatal Resuscitation Program) – для медиків. До того ж у кожному відділені лікарні є відповідальна особа, яка проводить практичні заняття з екстреної медичної допомоги з використанням манекенів, і кожний співробітник має 1 раз на квартал брати участь у таких симуляціях. У кожній лікарні Ізраїля можна зателефонувати за єдиним номером 2222 та викликати бригаду, яка навчить наданню екстреної допомоги. У 2018 р. у медичному центрі «Галілео» було зареєстровано 275 випадків проведення реанімаційних заходів, було реанімовано 214 пацієнтів. Діють постійні 4-годинні курси з навчання навичкам надання медичної допомоги пересічними громадянами. Проводиться навчання волонтерів більш поглибленим навичкам надання екстреної допомоги (180-годинні курси) з одночасним наданням їм засобів зв’язку та спеціального обладнання; сформовані мотоциклетні бригади, у громадських місцях встановлені автоматичні дефібрилятори.

Темою виступу завідувача кафедри медичної реабілітації, фізіотерапії і спортивної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика, доктора медичних наук, професора Олександра Аркадійовича Владимирова стало формування системи фізичної та реабілітаційної медицини в Україні. Хоча у світі спеціальність «лікар фізичної і реабілітаційної медицини» існує майже 100 років, в Україні вона з’явилася лише 5 років тому. Що ж таке фізична та реабілітаційна медицина? Це первинна медична спеціальність, яка відповідає за профілактику, медичну діагностику, лікування та управління реабілітацією пацієнтів усіх вікових груп зі станами здоров’я, що призводять до обмеження життєдіяльності та їх коморбідних станів, та приділяє особливу увагу порушенням і обмеженням активності хворих для сприяння їх фізичному й когнітивному функціонуванню (включаючи поведінку), а також модифікації особистих факторів та факторів довкілля. Згідно з Білою книгою з фізичної та реабілітаційної медицини (2018 р.) у реабілітації має бути задіяна мультипрофесійна команда: лікар фізичної та реабілітаційної допомоги, фізичний терапевт, ерготерапевт, дефектолог, логотерапевт, соціальний працівник, спеціальний медичний психолог і медична сестра. Деякі з цих спеціальностей порівняно нові – наказом МОЗ від 13.12.2018 р. № 2331 «Про внесення змін до Довідника кваліфікаційних характеристик професій працівників» (випуск 78 «Охорона здоров’я») були затверджені кваліфікаційні характеристики лікаря фізичної та реабілітаційної медицини, фізичного терапевта, ерготерапевта, асистента фізичного терапевта, асистента ерготерапевта. Опанувати нову спеціальність можна в НМАПО ім. П. Л. Шупика, на кафедрі фізичної, реабілітаційної та спортивної медицини, тривалість циклу спеціалізації «Фізична та реабілітаційна медицина» – 624 години.

Після завершення пленарної програми і активних дискусій було вирішено делегувати членів Української асоціації сімейних лікарів для участі в літніх школах EQuiP, а також у конференціях і зустрічах EQuiP з метою координації та розвитку української робочої групи в цьому напрямі. Пан Мехмет Унган також запропонував підтримати українську діяльність у цій області і встановити зв’язок між ВООЗ та Українською асоціацією сімейних лікарів для підтримки їхньої діяльності в зазначеній темі.

Підготувала Ольга Пушина

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (468), грудень 2019 р.