0 %

Применение дексмедетомидина гидрохлорида для процедурной седации

09.01.2020

Статья в формате PDF

Удельный вес амбулаторной хирургии, предусматривающей применение анестезиологического пособия, на сегодняшний день достигает 60-70% всех хирургических вмешательств. Такой вид помощи на 25-75% экономически целесообразней аналогичной, проводимой в стационаре. Выбор препаратов для анестезии в данном случае определяется спецификой манипуляций, которые отличаются меньшей инвазивностью и травматичностью. Необходимость применения адекватной и безопасной анестезии в амбулаторно-поликлинических условиях возникает при проведении эндоскопических исследований, пункционной биопсии, лечебно-диагностических выскабливаний, ангиографии, стентирования, литотрипсии, вправления вывихов, обработки ожоговых ран, блефаропластики, экстракции катаракты, а также компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Ранее метод обезболивания при проведении лечебно-диагностических манипуляций обозначался как седация с сохраненным сознанием [1]. В современной анестезиологии применяется термин «процедурная седация», под которым подразумевается введение гипнотиков или их комбинации с анальгетиками, вызывающими прогрессирующую депрессию цент­ральной нервной системы. Это позволяет уменьшить выраженность гемодинамического стрессорного ответа и тем самым обеспечить возможность проведения болез­ненных лечебных и диагностических манипуляций, сохранив спонтанное дыхание, защитные рефлексы и контакт с пациентом на уровне выполнения им вербальных команд и восприятия тактильной стимуляции [2]. Все это дает возможность избежать интубации трахеи и минимизировать риски, характерные для общей анестезии.

Обновленные рекомендации Амери­канского общества анестезиологов (ASA, 2018) включают в себя обязательную оценку анестезиологического риска и подготовку пациента к проведению манипуляции. Также обязательным условием применения анестезиологического пособия во время процедурной седации является информированное согласие пациента, наличие анестезиологического оборудования и оборудования для проведения сердечно-легочной реанимации, контроль врача-анестезиолога и непрерывный мониторинг жизненно важных функций, обязательно включающий в себя пульсоксиметрию. Амбулаторные пациенты должны быть обеспечены письменными рекомендациями касательно режима, диеты и приема необходимых лекарственных препаратов после проведения вмешательства [3]. Кроме того, они должны сообщать о симптомах, возникающих в течение 48 ч после манипуляции: таких, как слабость, дезориентация, повышенное потоотделение, потеря веса, диспепсические расстройства либо нарушения сознания.

Наиболее часто используемыми препаратами для анестезии на сегодняшний день являются мидазолам, пропофол и фентанил. Однако каждый из этих препаратов вызывает респираторные расстройства, которые составляют более 50% осложнений во время проведения процедурной седации, что в сочетании со стрессовым ответом на хирургическое вмешательство вызывает потребность в седативном препарате, который может безопасно использоваться у пациентов с разной степенью анестезиологического риска. Такое лекарственное средство должно отвечать определенным требованиям – ​обеспечивать быстрое наступление эффекта, раннее пробуждение и вызывать минимальную кардиореспираторную депрессию. На сегодня таким препаратом является дексмедетомидина гидрохлорид – ​селективный агонист ­α2-адренорецепторов с широким спект­ром фармакологического воздействия [4], обладающий выраженным симпатолитическим эффектом благодаря снижению высвобождения норэпинефрина из окончаний симпатических нервов.

В детской анестезиологии обеспечение физического и психологического комфорта пациента особенно важно [5]. Ново­рожденные, включая недоношенных, а также дети более старшего возраста нуждаются в адекватном обезболивании при проведении лечебно-диагностических процедур. Любая манипуляция должна осуществляться только при наличии строгих показаний [5, 7]. Забор крови и другие лечебно-диагностические манипуляции вызывают страх у ребенка, поэтому, если возникает необходимость в их проведении, важно свести болевые ощущения к минимуму. Для определенной категории детей, страдающих хроническими заболеваниями, эти процедуры требуют частого повторения, и это только усиливает уровень тревоги и стресса в случае пережитого ранее негативного опыта.

В результате нескольких исследований, изучавших эффекты дексмедетомидина при неинвазивных (МРТ, КТ) и инвазивных (размещение центрального венозного катетера, бронхоскопия, ларингоскопия, катетеризация сердца) процедурах у детей, была продемонстрирована высокая эффективность и хорошая переносимость данного препарата [6, 7].

В большинстве опубликованных исследований у пациентов, которым было показано проведение болезненной манипуляции или хирургической процедуры, для инициирования процедурной седации применялась нагрузочная инфузия 1  мкг/кг дексмедетомидина в течение 10  мин. Для менее инвазивных процедур, таких как офтальмологические операции, достаточно нагрузочной инфузии 0,5  мкг/кг в течение 10 мин. Для поддержания процедурной седации инфузию начинают с дозы 0,6 мкг/кг/ч и титруют до достижения желаемого клинического эффекта в диапазоне доз от 0,2 до ­1 мкг/ кг/ч, не дольше 24 ч [8, 9, 11].

Анализ использования таких режимов доказал безопасность и хорошую переносимость дексмедетомидина. У пациентов старше 65 лет или с нарушениями функции печени болюсная доза может быть снижена до 0,5 мкг/кг в течение 10 мин.

Дексмедетомидин оказывает умеренное анестезирующее действие, обеспечивая необходимую глубину седации не менее эффективно, чем пропофол и мидазолам, что было доказано многоцентровыми рандомизированными двойными слепыми исследованиями PRODEX и MIDEX (более 50 клинических центров в европейских странах, около 1000 пациентов) [11-13]. Безопасность и эффективность применения данного препарата для процедурной седации у пациентов без интубации до и/или во время выполнения хирургических процедур оценивались в двух многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых РКИ [12, 13]. В первом анализировали свойства декс­медетомидина гидрохлорида для процедурной седации у пациентов, которым проводились плановые операционные вмешательства либо болезненные ­лечебно-диагностические манипуляции; во втором исследовании анализировали его свойства у пациентов, перенесших внутриполостные лапароскопические операции с применением искусственной вентиляции легких.

Дексмедетомидин обеспечивает дозозависимое усиление анксиолитического и седативного эффектов и обладает коротким периодом полувыведения (около 2 ч), что принципиально отличает его от препаратов данной группы. Дозозависимый эффект дексмедетомидина гидрохлорида на сердечно-сосудистую систему проявляется снижением частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) при небольшой скорости инфузии и периферическими сосудосуживающими эффектами, повышающими системное сосудистое сопротивление и АД на фоне брадикардии – ​при ее увеличении.

Большим преимуществом дексмедето­мидина является возможность его использования в качестве единственного препарата для процедурной седации при проведении внутриполостных эндо­скопических вмешательств (не лапаро­скопических) ввиду его способности сохранять спонтанное дыхание. Дексмедетомидин потенцирует действие седативных препаратов, что позволяет уменьшить их дозировку без потери контроля над анестезией. Этим он отличается от других средств (пропофола и мидазолама), которые приходится комбинировать с наркотическими анальгетиками, вызывающими угнетение дыхания [4, 5]. Это также говорит в пользу экономической целесообразности применения декс­медетомидина.

Этот препарат нашел широкое клиническое применение во всем мире для процедурной седации как адъювант анестетиков (особенно у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений), в нейрохирургии при проведении краниотомии с сохраненным сознанием, в комплексном лечении делириозного и абстинентного синдромов.

Седативный эффект (подобный фазе глубокого сна, без быстрого движения глаз) обусловлен ингибированием нейронной активности в участке голубого пятна, основного норадренергического ядра, находящегося в стволе головного мозга и содержащего большое количество α2- адренорецепторов. Одновременно с этим пациент остается готовым к пробуждению [14]. Такая глубина седации составляет от 0 до минус 3 баллов по шкале RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) [10].

Побочное действие дексмедетомидина гидрохлорида для процедурной седации изучалось в двух основных исследованиях с участием 318 пациентов. Средняя доза насыщения составила 1,6 мкг/кг (диапазон – ​от 0,5 до 6,7), поддерживающая инфузия проводилась со скоростью 1,3 мкг/ кг/ч (диапазон – ​от 0,3 до 6,1) и продолжительностью 1,5 ч (диапазон – ​от 0,1 до 6,2). Участники – ​пациенты от 18 до 93 лет, 30% старше 65 лет, 52% – мужчины. Побочные явления выявлены в чуть более чем 2% случаев, ­большинство из которых были расценены как легкие. Наиболее часто была зафиксирована гипотензия, брадикардия и диспепсические расстройства. Частота угнетения дыхания (SpO2 <90%) была значительно ниже в группах дексмедетомидина 0,5 и 1 г/кг по сравнению с плацебо в течение периода инфузии (3,7% и 2,3% против 12,7% соответственно; р<0,018) [18].

Эффекты дексмедетомидина для проведения процедурной седации пациентов до и/или во время хирургических вмешательств изучали в двух многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых РКИ. В первом исследовании оценивали седативные свойства дексмедетомидина у пациентов с различными плановыми операциями/процедурами, а во втором – ​у пациентов, которым проводилась активная фиброоптическая интубация накануне хирургической или диагностической процедуры [15]. В первом случае седативные свойства дексмедетомидина оценивали путем сравнения процента пациентов, которым не потребовалось дополнительное введение мидазолама для достижения необходимого уровня седации, с теми, кто в этом нуждался.

В исследовании SEDCOM дексмедетомидин со статистической значимостью превосходил мидазолам в отношении скорости пробуждения, готовности пациента к сотрудничеству и способности сообщать об интенсивности болевых ощущений, которые оценивались медицинским персоналом (p<0,001). В результате оценки по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) исследователи выяснили, что пациенты, получавшие дексмедетомидин, легче просыпались, лучше сотрудничали с персоналом и адекватнее сообщали о боли по сравнению с пациентами, получавшими мидазолам и пропофол (p<0,001). Частота угнетения дыхания, признаком которой служило падение сатурации кислорода (SpO2 <90%), была низкой. Как правило, процедурная седация дексмедетомидином характеризовалась стабильными показателями АД и ЧСС. Симпатолитические эффекты дексмедетомидина могли снижать выраженность тахикардии и артериальной гипертензии, вызванных болевой реакцией при проведении манипуляции или оперативного вмешательства. В некоторых случаях период пробуждения после седации занимал больше времени, чем при использовании препаратов сравнения, таких как пропофол [11].

Кроме того, комбинация дексмедетомидина с фентанилом может безопасно и эффективно использоваться для седации и аналгезии во время проведения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) [16]. Технология ЭУВЛ на сегодняшний день является самым распространенным методом лечения камней в почках. Она заключается в разрушении камней под воздействием ударной ультразвуковой волны дистанционно, что менее травматично и более комфортно для пациента. ЭУВЛ сопровождается болевыми ощущениями и при ее проведении используется процедурная седация.

В ходе исследования сравнили две группы пациентов в общем количестве 40 че­ловек, которым проводилась ЭУВЛ. Первая группа для процедурной седации получала дексмедетомидин инфузионно начиная со скорости 6 мкг/кг/ч, с пос­тепенным титрованием до 0,2 мкг/ кг/ч; во второй группе применялся пропофол с такой же начальной дозировкой, но скорость инфузии была снижена до 2,4 мкг/ кг/ч. Фентанил вводили всем пациентам за 10 мин до начала процедуры внутривенно в дозе 1 мкг/кг. Интенсивность боли оценивали по ВАШ через 5 и 10-35 мин. Глубина седации ­оценивалась анестезиологом, гемодинамические и респираторные показатели находились под постоянным мониторингом за 0,5 ч до проведения манипуляции и в течение 1,5 ч после нее [16].

Было выявлено, что в группе пациентов дексмедетомидина оценка по ВАШ была значительно ниже, чем в группе, получавшей пропофол, через 25-35 мин после процедуры (р<0,05). Частота дыхания во время проведения манипуляции с дексмедетомидином была ниже, но SpО2 была значительно выше, чем с пропофолом (р<0,05).

Дексмедетомидин приобретает все большую популярность среди других используемых для обеспечения процедурной седации препаратов из-за его способности обеспечивать седативный эффект без угнетения дыхания. Тем не менее нагрузочная доза дексмедетомидина создает риск брадикардии и гипотонии [17].

РКИ выявило, что применение дексмедетомидина в сочетании с пропофолом привело к уменьшению побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем при одновременном повышении удовлетворенности пациентов после проведения процедур. Всего в исследование, посвященное использованию препарата дексмедетомидин для проведения процедурной седации у неинтубированных пациентов до или во время хирур­гических вмешательств, включили 41  пациента. Начальная дозировка декс­медетомидина составила 0,5-1  мкг/кг в течение 10 мин с переходом на непрерывную поддерживающую инфузию 0,2-0,4 мкг/ кг/ч с обязательным титрованием до достижения необходимого эффекта (как правило, начиная с 0,5-1 мкг/кг в течение 10 мин с последующей поддерживающей инфузией, инициированной при 0,6  мкг/ кг/ч и титрованной до достижения желаемого клинического эффекта при дозах от 0,2 до 1 мкг/кг/ч). В 30 случаях был достигнут оптимальный плавный седативный эффект без осложнений. У 11 пациентов отмечалось снижение АД и ЧСС, что заставило перейти на болюсное введение. Данное исследование также подтверждает необходимость индивидуального подхода при расчете дозировки дексмедетомидина с последующим титрованием до достижения необходимого уровня седации [18, 19].

В результате анализа опросов врачей-анестезиологов, проведенных в США и некоторых европейских странах, эксперты пришли к выводу, что невозможно выделить стандартизированное анестезиологическое пособие для проведения медикаментозной процедурной седации. В данном случае в первую очередь стоит полагаться на профессионализм и опыт врача, учитывающего анамнез заболевания, индивидуальные особенности пациента и специ­фику предстоящей манипуляции. Целесообразность применения того или иного препарата либо их комбинации должна определяться конкретной клинической ситуацией, состоянием пациента, а также особенностями фармакокинетики и фармакодинамики лекарственного средства.

Применение дексмедетомидина в определенных временных рамках, согласно результатам исследований, безо­пасно. Его наиболее значимыми побочными эффектами являются гипотония и брадикардия, следовательно, препарат необходимо с осторожностью применять у пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови, находящихся в шоковом состоянии, а также в сочетании с анальгетиками и снотворными. Декс­медетомидин не оказывает тормозящего воздействия на перистальтику кишечника, не вызывает послеоперационной тошноты и рвоты, оказывает нейро-, кардио- и нефропротекторное воздействие, что является весомым аргументом в пользу его выбора для процедурной седации при проведении малых хирургических вмешательств.

Литература

1.    Green S.M., Krauss B. Procedural sedation terminology: moving beyond «consious sedation» Ann Emerg Med 2002; 39:433.
2.    European Society of Anaesthesiology and European Board of Anaesthesiology guidelines for procedural sedation and analgesia in adults. Eur J Anaesthesiol 2017; 34:1-19.
3.    Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018, the American Society of Anesthesiologists, Inc. Wolters Kluwer Health, Inc. All Rights Reserved. Anesthesiology 2018; 128:437-79. Jose R. J., Shaefi Sh., Navani N. Sedation for flexible bronchoscopy: current and emerging evidence // Eur. Respir. Rev. – 2013. – ​Vol. 22, № 128. – ​P. 106.
4.    Gyires K., Zadori Z.S., Torok T., Matyus P. Alpha‑2 adrenoceptor subtypes-mediated physiological, pharmacological actions // Neurochem. Int. – 2009, V. 55. – ​P. 44-453.
5.    CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale), (McGrath et al., 1985); see also (Splinter et al., 1994): valid for 1-18 year.
6.    Shukry M., Kennedy K. Dexmedetomidine as a total intravenous anesthetic in infants. Paediatr Anaesth 2007; 17: 581-583.
7.    Munro H., Tirotta C., Felix D. et al. Initial experience with dexmedetomidine for diagnostic and interventional cardiac catheterization in children. Paediatr Anaesth 2007; 17: 109-112.
8.    Ковалев М.Г., Шлык И.В., Полушин Ю.С. Опыт использования дексмедетомидина для проведения медикаментозной седации при внутриполостных эндоскопических вмешательствах // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – ​Т. 13. – № 6 (2016).
9    Candiotti K.A., Bergese S.D., Bokesch P.M., Feldman M.A., Wisemandle W., Bekker A.Y. Monitored anesthesia care with dexmedetomidine: a prospective, randomized, double-blind, multicenter trial. Anesthesia and analgesia, (Anesth Analg), Jan. 11 (1): 47-56. 2010.
10.    Sessler C.N., Gosnell M.S., Grap M.J., Brophy G.M., O’Neal P.V., Keane K.A., Tesoro E.P., Elswick R.K. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166 (10): 1338-1344.
11.    Jakob S.M., Ruokonen E., Grounds R.M. et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials // JAMA. – 2012. – ​V.  307. – ​P. 1151-1160.
12.    Riker R.R., Shehabi Y., Bokesch P.M. et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial // JAMA. – 2009. – ​V. 301. – ​P. 489-499.
13.    Riker R.R. et al. Dexmedetomidine vs. Midazolam for Sedation of Critically Patients. Journal of American Medical Association. 2009. 301(5): 489-499.
14.    Chawla N., Boateng A., Deshpande R. Curr Opin Anaesthesiol. Procedural sedation in the ICU and emergency department. 2017, Aug;30(4): 507-512.
15.    Hospira Inc. Precedex (dexmedetomidine hydrochloride) injection: prescribing information. (Accessed 2011, Jul. 14).
16.    Kaygusuz K., Gokce G., Gursoy S., Ayan S., Mimaroglu C., Gultekin Y. A Comparison of Sedation with Dexmedetomidine or Propofol During Shockwave Lithotripsy: A Randomized Controlled Trial, International Anesthesia Research Society, N. 1. – ​Р. 6.
17.    Saad A. Dexemedetomidine use inside operation theatre. 2018;2(1): 6-11.
18.    Shukry M., Miller J.A. Update on dexmedetomidine: use in nonintubated patients requiring sedation for surgical procedures. Ther Clin Risk Manag., 2010 Apr. 15; 6:111-21.
19.    Hoy S.M. & Keating G.M. (2011). Dexmedeto­midine. Drugs, 71(11).

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (37), вересень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

17.02.2020 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Хірургія, ортопедія та анестезіологія Харчування, остеоартрит і метаболізм суглобового хряща: чи є зв’язок?

На сьогодні остеоартрит (ОА) є найпоширенішим захворюванням суглобів. Невпинно зростає питома вага ОА в структурі причин інвалідності світової популяції. У глобальному масштабі симптоми ОА мають місце приблизно у 18% жінок і 9,6% чоловіків віком понад 60 років, чверть із них через хворобу не можуть виконувати рутинну повсякденну діяльність. Цей тягар, за оцінками, і далі зростатиме: прогнозоване число випадків ОА до 2050 р. становитиме приблизно 130 млн....

06.02.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Парекоксиб оказывает выраженное аналгезирующее действие и опиоидсберегающий эффект при больших хирургических ортопедических вмешательствах

Ортопедические операции являются широко распространенными и в то же время относятся к наиболее болезненным хирургическим вмешательствам. Для обеспечения эффективного обезболивания, снижения потребления опиоидов и улучшения послеоперационных результатов в ортопедической хирургии, как и при большинстве других серьезных операций, в настоящее время рекомендуется использовать мультимодальный аналгетический подход....

10.01.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Ушкодження зв’язок суглобів: сучасні аспекти застосування місцевих нестероїдних протизапальних препаратів

Ушкодження зв’язок суглобів – ​актуальна й поширена проблема серед людей різного віку. Виражений больовий синдром, яким супроводжується розтягнення зв’язок суглобів, знижує працездатність, обмежує фізичну активність і зумовлює тривалий реабілітаційний період після травми. У менеджменті ушкодження зв’язок суглобів на сьогодні важлива роль відводиться адекватній аналгезії, яку забезпечує застосування місцевих нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП)....

10.01.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Інфекція ділянки хірургічного втручання: можливості профілактики та лікування відповідно до сучасних гайдлайнів

10-11 травня у Львові відбувся X Всеукраїнський конгрес медичних сестер «Медсестринство – ​крок у майбутнє: безпечне лікарняне середовище». Організаторами заходу виступили ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України», Київська міська профспілка працівників охорони здоров’я, ВНКЗ ЛОР «Львівський інститут медсестринства та лабораторної медицини ім. А. Крупинського», Міжнародний благодійний фонд «Дитяче серце», кафедра дитячої кардіології та кардіохірургії НМАПО ім. П.Л. Шупика....