Особенности лечения болевого синдрома после кесарева сечения

10.01.2020

Статья в формате PDF

17-20 апреля в Киеве, в клинической больнице «Феофания» прошел 11-й Британо-Украинский симпозиум (БУС‑11), который собрал более 1300 делегатов из разных стран. На этот раз ставший уже традиционным международный форум был посвящен теме «Инновационные технологии и методики в анестезиологии и интенсивной терапии».

В рамках симпозиума в отдельном зале заседаний рассматривались «Актуальные вопросы акушерской анестезиологии и интенсивной терапии», где обсуждались и проблемы обезболивания в гинекологии и после проведения кесарева сечения.
Доклад на тему «Новейшие аспекты послеоперационного обезболивания кесарева сечения» представил коллегам ассистент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО им. П.Л. Шупика, кандидат медицинских наук Вадим Витальевич Петриченко. Он также поделился опытом проведения исследования на базе центра.

В первую очередь докладчик отметил, что на сегодняшний день наблюдается общемировая тенденция к увеличению частоты проведения кесарева сечения. Рекомендации ВОЗ по идеальной частоте случаев не должны превышать 15% среди всех родоразрешений. Однако в некоторых странах показатель превышен в два  и более раз. Так, в странах Европы, включая Украину, с 2004 года случаи кесарева сечения составили 25%.

Кесарево сечение – ​это операция, которая требует от врача-анестезиолога планирования вида обезболивания. Вмешательство может быть плановым и ургентным. Согласно категориям ургентности по Lukas et al. (2000), сущест­вует четыре категории ургентности:

  • 1-я категория – ​немедленная угроза жизни матери и плоду;
  • 2-я категория – ​нет угрозы жизни матери и плоду;
  • 3-я категория – ​необходимо раннее выполнение оперативного вмешательства;
  • 4-я категория – ​плановая операция в удобное время для женщины и медицинского учреждения.

При 1-й категории ургентности спинальная анестезия не выполняется, предпочтение отдается общей. При 2-й и 3-й категориях выполняется общая, спинальная или регионарная анестезия, при 4-й категории – ​регио­нарная.

В Киевском городском центре репродуктивной и перинатальной медицины (КМЦРПМ) специалистам удалось ­добиться снижения частоты проведения кесарева сечения с 32% в 2016 году до 25% в 2017 году. Прослеживается явное преобладание спинальной анестезии в сравнении с общей в процентном соотношении. Так, в 2016 году эпидуральное обезболивание составило 73,2%, а общее – ​19,6% (другие виды анестезии – ​7%). В 2017 году это соотношение было 78,8% против 18,2% соответственно (другие виды анестезии – ​3%).

Далее докладчик сообщил, что в КМЦРПМ проводилось исследование, целью которого было определение времени, необходимого врачу ­для осуществления спинальной анестезии при ургентном кесаревом сечении. Выполнялось измерение периода от момента принятия решения об операции до разрешения анестезиолога хирургам на осуществление разреза кожи.

Оцениваемое время, которое отводилось на подготовку бригады анестезиолога к спинальной анестезии, разделили на этапы (табл. 1):

  • мытье и обработка рук;
  • надевание стерильных перчаток;
  • набор и разведение препаратов (местные анестетики, адъюванты);
  • обработка места пункции;
  • обезболивание кожи;
  • пункция и идентификация интра­текального пространства, введение анестетика;
  • наложение стерильной повязки на место пункции;
  • развитие и оценка спинального блока.

Общее число пациенток, которым проводилась анестезия перед кесаревым сечением, составило 34. Они были разделены на две группы:

  • 1-я группа – ​слепое проспективное исследование (n=16);
  • 2-я группа – ​открытое проспективное исследование (n=18).

В 1-й группе опытный анестезиолог не был предупрежден о проведении испытания, расчет времени осуществления всех этапов проводился «вслепую». Во 2-й группе специалист был информирован об исследовании и необходимости ­оптимизировать процесс выполнения анестезии и ускорения проведения всех его этапов.

Средний показатель времени, затраченного на подготовку и выполнение спинно-мозговой анестезии в 1-й группе, составил 12 мин 11 с, во 2-й группе он сократился до 8 мин 25 с (р <0,05). Докладчик отметил, что по временным нормам в обеих группах наблюдалось попадание в рамки категории ургентности № 1 и не было ни одного случая задержки операции по вине анестезиолога и его бригады.

В.В. Петриченко отметил, что после любого оперативного вмешательства борьба с болью продолжается; при этом неадекватное интра- или послеоперационное обезболивание может стать причиной хронического болевого синдрома. Он сообщил, что, по данным проведенного исследования, частота возникновения пост­операционной хронической боли через 3, 6 и 12 мес после кесарева сечения составила соответственно 18,3, 11,3 и 6,8%. Большинство пациенток ощущали ­легкую боль в состоянии покоя, которая усиливалась при движении. Это происходило до 3-го месяца после операционного вмешательства. Через 6-12 мес интенсивность боли постепенно снижалась. Этот факт подтверждает выводы о том, что спинальная анестезия обеспечивает полноценную защиту во время операции кесарева сечения, но имеет недостаточный анальгетический эффект в постоперационном периоде и рассматривается как компонент мультимодального обезболивания. Мультимодальная анестезия – ​это сбалансированная аналгезия, преду­сматривающая одновременное применение двух и более анальгетиков, которые обладают различными механизмами действия и позволяют достичь адекватного обезболивания.

Докладчик напомнил общеизвестный подход мультимодальной регионарной анестезии:

  • опиаты;
  • парацетамол (ацетаминофен);
  • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
  • метамизол натрия;
  • антагонисты рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA-анта­гонисты);
  • селективные ингибиторы цикло­оксигеназы 2-го типа (ЦОГ‑2);
  • антагонисты центральных ­α‑2-адренорецепторов.

В.В. Петриченко привел данные Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG, 2017), согласно которым одна из трехсот пациенток, принимавших опиатные анальгетики в послеродовом периоде, становится зависимой и продолжает принимать опиаты длительное время. Поэтому, отметил он, ­применение ­мультимодальных комбинаций препаратов для эффективной борьбы с послеоперационной болью является ключевым моментом ведения пациенток акушерского профиля в ­постоперационном периоде.

Докладчик сослался на опубликованный в 2017 г. в журнале Anesthesiology Clinics (Sutton C.D., Carvalho B.) американский «Протокол лечения боли в послеродовом периоде в условиях стационара», содержащий в своих алгоритмах морфин, который вводится преимущественно интратекально. Препарат добавляется к местному анестетику в дозе 100-150 мкг. В протоколе также есть ацетаминофен и всего два разрешенных НПВП: ибупрофен и кеторолак. В стандартах отмечены также наркотические анальгетики, которые добавляются при необходимости – ​если интенсивность боли по ВАШ (визуально-аналоговая шкала) превышает 4 балла.

Кеторолак – ​это мощнейший анальгетик среди НПВП. Внутримышечное введение этого препарата обеспечивает быстрый аналгезирующий эффект в сравнении с метамизолом натрия, диклофенаком и лорноксикамом (табл. 2).

Докладчик обратил внимание коллег на то, что при использовании кеторолака нет необходимости в применении внутривенной формы, поскольку внутримышечное введение создает адекватное анальгетическое действие. Инъекция кеторолака, заметил он, является предупреждающей тактикой, поскольку, если известно, что ­пациентка будет испытывать боль через час, то препарат можно ввести заранее.

Докладчик отметил, что по уровню эффективности кеторолак сравним с морфином (табл. 3).

По данным исследования, в котором определялось количество экскреции кеторолака в грудное молоко, было зафиксировано, что его концентрация не превышала 5 нг/мл при условии суточной дозы 90 мг. Таким образом, максимальное потенциальное количество кеторолака, которое может получить ребенок при грудном вскармливании, колеблется от 3,16 до 7,9 мг при условии потребления им материнского молока в количестве от 400  мл до 1 л в сутки. В перерасчете на массу тела – ​это эквивалент от 0,16 до 0,4% общесуточной дозы для матери. Конечно же, новорожденный ребенок столько не потребляет, и только начиная от первого месяца жизни суточный объем потребляемого им молока может составлять 1 л.

В конце своего доклада В.В. Петриченко сформулировал выводы, сделанные в ходе представленного исследования:

  • При условии внедрения в практику разработанного алгоритма ­удается сократить время, затраченное на подготовку и проведение спинальной анестезии как компонента мультимодального обезболивания при ургентном кесаревом сечении.
  • Кеторолак (препарат Кеторол) может полноценно применяться как НПВП выбора для мультимодальной аналгезии при кесаревом сечении, учитывая его выраженный эффект, а также малую концентрацию в грудном молоке.

Таким образом, кеторолак можно использовать в акушерской практике. Доказана его безопасность при крат­ко­срочном применении. Если придерживаться рекомендованных доз, то риск развития побочных эффектов от кеторолака соразмерен с рис­ком при использовании кетопрофена или диклофенака (Forrest J.B. et al. Br J Anaesth. 2002;88(2)).

Подготовила Елена Марченко

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (37), вересень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

30.07.2020 Урологія та андрологія Хірургія, ортопедія та анестезіологія Історія впровадження простатектомії залобковим доступом при хірургічному лікуванні доброякісної гіперплазії простати

У статті представлено етапи впровадження простатектомії залобковим доступом при хірургічному лікуванні доброякісної гіперплазії простати як зарубіжними, так і вітчизняними спеціалістами, починаючи від виконання відкритого втручання до малоінвазивної лапароскопічної та роботизованої техніки. Залобкова простатектомія залишається операцією вибору в арсеналі оперуючого уролога....

14.06.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія История деятельности и роль профессора Н.Л. Володося в развитии отечественной и мировой сердечно-сосудистой хирургии

В этом году исполнилось 85 лет со дня рождения всемирно известного ученого и хирурга профессора Николая Леонтьевича Володося, работы которого легли в основу нового этапа развития мировой сердечно-сосудистой хирургии. Авторы данной работы, которые проработали с Н.Л. Володосем долгие годы, и на становление которых как профессионалов и личностей он оказал значительное влияние, постарались, насколько это возможно, описать то, кем он являлся на самом деле. Простое перечисление достижений профессора Н.Л. Володося никогда не даст полноценного представления о его личностных качествах, тех чертах характера, которые помогли ему, преодолевая многие трудности, достичь огромных результатов. А именно такие детали и важны для понимания последующими поколениями того, как реально покоряются высочайшие жизненные вершины, вне зависимости от рода деятельности....

13.06.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Обзор современных подходов к ведению больных с раневой инфекцией

В статье представлен обзор причин возникновения раневых инфекций, а также рекомендаций по их ведению с применением топических антибиотиков и антисептиков. Ключевые слова: рана, раневая инфекция, инфицированная рана, топические антибиотики, топические антисептики, лечение раневой инфекции, обработка ран....

13.06.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Успешное хирургическое лечение гигантской десмоидной опухоли забрюшинного пространства

Десмоидный фиброматоз – ​доброкачественное новообразование, которое отличается агрессивным локальным ростом с возможным достижением опухолью гигантских размеров и значительной частотой рецидивов после хирургического лечения. В статье представлено описание клинического случая хирургического лечения пациента с гигантской десмоидной опухолью, сравнение эффективности различных подходов к лечению этой патологии на основании современных данных медицинской литературы. ...