Гострий тонзиліт: приклади з клінічної практики

21.01.2020

Стаття у форматі PDF

Алгоритм клінічної діагностики та фармакотерапії

Стратегія, тактика та вибір засобу антибактеріальної терапії (АБТ) для адекватного лікування гострого бактеріального тонзиліту визначаються згідно з оцінкою стану пацієнта за Шкалою Mclsaac і результатами верифікації β-гемолітичного стрептокока групи А (БГСГА). Тільки оцінка від 3 до 5 балів та наявність верифікації БГСГА передбачає невідкладне призначення адекватної АБТ відповідно до принципів доказової медицини. Відкладене призначення антибактеріальних препаратів (АБП) можливе за умови відсутності верифікації БГСГА та оцінка більше 3 балів. Завідувач кафедри оториноларингології та офтальмології з курсом хірургії голови і шиї Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Василь Іванович Попович навів реальні клінічні випадки ведення пацієнтів із варіантами гострого тонзиліту.

Клінічний випадок № 1

Хворий, 25 років, звернувся до сімейного лікаря зі скаргами на кашель, біль у горлі та утруднене ковтання, головний біль, підвищення температури тіла до 39 °C, загальне нездужання.

В анамнезі, з ретроспективного аналізу амбулаторної карти: пацієнт хворіє протягом 3 діб, коли спочатку з’явилися нежить, сухий кашель. Згодом відчув біль у горлі, підвищилася температура тіла та погіршилося загальне самопочуття.

При об’єктивному огляді під час орофарингоскопії разом із гіперемією та набряком виявлені біло-сірі нашарування в ділянці лакун обох мигдаликів, які легко знімаються шпателем, наявний реґіонарний лімфаденіт з обох сторін.

Діагноз: Гострий бактеріальний тонзиліт.

Лікування. Амоксицилін (таблетки) у дозі 500 мг 3 рази на добу протягом 10 днів; бензидаміну гідрохлорид (спрей) для зрошення ротоглотки (4 розпилення 4 р./добу); таблетки ібупрофену 200 мг 2 р./день за наявності високої температури та болю в горлі. При контрольному огляді пацієнта лікарем на 3-тю добу від початку лікування зазначено позитивну динаміку, а на 10-ту – ​констатовано одужання.

Коментар експерта

Діагноз гострого стрептокового (бактеріального) тонзиліту встановлений некоректно, а отже, АБТ призначена неадекватно.

При оцінці пацієнта за Шкалою McIsaac зафіксовано – ​температура тіла ≥38 °C: + 1 бал; збільшення реґіонарних (защелепних) лімфовузлів + 1 бал; набряк (або нашарування) на мигдаликах + 1 бал. Але наявність кашлю: - 1 бал, вік 15-44 роки: 0 балів. Сумарна оцінка – ​2 бали з 5. При вказаній оцінці ймовірність БГСГА етіології тонзиліту не перевищує 17%. У таких випадках рекомендоване відкладене призначення АБ, а до моменту прийняття рішення про їх призначення – ​лікування з доведеною ефективністю згідно із засадами доказової медицини: бензидаміну гідрохлорид, ібупрофен.

З великою часткою вірогідності можна стверджувати, що отримані на 3-тю добу від початку лікування результати виправдали очікування завдяки саме цим призначенням, а не АБТ. Тому, з урахуванням динаміки захворювання, згідно із сучасними принципами необхідність в АБТ не мала обґрунтування.

У рутинній клінічній практиці для підсилення ефективності лікування, призначеного відповідно до рекомендацій, але без АБ, лікар може використати додаткові препарати. У такому разі на медичних працівників покладається зобов’язання довести до пацієнта інформацію щодо клінічної ситуації і обговорити доступні на сьогодні варіанти лікування. Пацієнт має бути інформований щодо ефективності (доведено / не доведено) методу, який буде застосований в його випадку, тому що саме хворий приймає остаточне рішення. У вищенаведеному випадку можна розглядати призначення стандартизованого фітопрепарату BNO1030. Згідно з проведеними дослідженнями відповідно до вимог ДМ, комбінація бензидаміну гідрохлориду і BNO1030 надала можливість вже з 3-го дня лікування досягти достовірно кращої регресії клінічної симптоматики, скоротити необхідність прийому системних НПЗП із 72% до 47% і знизити (у 15,5 раза порівняно зі статистикою) відсоток необґрунтованого призначення АБ до 3,4%.

Клінічний випадок № 2

Хвора, 34 роки, скаржиться на біль у горлі, утруднене ковтання, яке спричиняє певний дискомфорт і знижує якість її життя.

В анамнезі, із ретроспективного аналізу амбулаторної карти: пацієнтка хворіє протягом 4-5 діб, коли на тлі нетривалого підвищення температури до 38 °C з’явилася біль у горлі та утруднене ковтання. Протягом останніх двох днів температура тіла субфебрильна.

При об’єктивному огляді під час орофарингоскопії були зазначені гіперемія та набряк мигдаликів, підщелепні та передньошийні лімфовузли не збільшені.

Діагноз: Гострий тонзиліт.

Лікування. Бензидаміну гідрохлорид (спрей) для зрошення ротоглотки (4 розпилення 4 р./добу); ібупрофен (таблетки) у дозі 200 мг 1-2 р./день за наявності болю в горлі. Під час контрольного огляду пацієнтки на 3-тю добу від початку лікування зафіксовано позитивну динаміку, на 7-му добу констатовано одужання.

Коментар експерта

У даному випадку оцінка пацієнта згідно зі Шкалою McIsaac складає 1 бал, що свідчить про низьку ймовірність бактеріального тонзиліту (<10%). Етіологічним чинником у таких випадках з високою ймовірністю є вірусна інфекція. Противірусна терапія ГТ своєї ефективності не довела (за винятком грипу), АБ для профілактики бактеріальних ускладнень не показані. Отже, призначене лікування (ібупрофен, спрей бензидаміну гідрохлорид) відповідає чинним клінічним рекомендаціям.

Підготувала Наталія Позднякова

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 3 (48), 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

09.10.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Сучасні концепції ведення дорослих пацієнтів із гострим риносинуситом

Гострий риносинусит (ГРС) – ​одне з найпоширеніших захворювань, з якими стикаються лікарі первинної ланки охорони здоров’я в амбулаторній практиці. Симптоми ГРС маніфестують тоді, коли відбувається запалення слизової оболонки приносових пазух і порожнини носа. Оскільки слизова оболонка носа має безпосередній контакт зі слизовою оболонкою приносових пазух, запалення останніх рідко відбувається без одночасного запалення слизової оболонки носа. Отже, хоча цей процес досі часто називають синуситом, більш коректним є термін «риносинусит». Щороку лише в США риносинусит виникає в кожної 7-ї людини, тобто цей діагноз встановлюється більш ніж 30 млн осіб [1]. При цьому лише прямі витрати на лікування гострого та хронічного риносинуситу перевищують 11 млрд доларів США на рік, і це без урахування економічних наслідків тимчасової втрати працездатності через захворювання [1]....

09.10.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Гостра обструкція верхніх дихальних шляхів

Гостра обструкція верхніх дихальних шляхів (ГОВДШ) – ​загрозливий для життя стан, який потребує негайної оцінки та проведення специфічного втручання з невеликою ймовірністю припуститися помилки, що робить ГОВДШ постійним викликом для клініцистів. Нині досягнуто значного прогресу в профілактичній медицині, розумінні патофізіології ГОВДШ, розвитку хірургічних й анестезіологічних технологій, але лікування обструкції дихальних шляхів залишається однією з найскладніших невідкладних ситуацій у клінічній медицині....

08.10.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Імунонутритивна терапія омега‑3 жирними кислотами: робоча гіпотеза профілактики та лікування вірусної і бактеріальної пневмонії

Наближається епідеміологічний сезон грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ), який цьогоріч триватиме на тлі пандемії коронавірусної інфекції (COVID‑19). Перебіг усіх вірусних захворювань характеризується ураженням верхніх дихальних шляхів з можливим залученням до патологічного процесу нижніх відділів респіраторного тракту. Вірусна пневмонія, що розвивається як ускладнення ГРВІ чи базовий прояв COVID‑19, є основною причиною госпіталізації та значної летальності (особливо в пацієнтів із супутніми захворюваннями й ослабленим імунітетом). За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щороку тяжкий перебіг грипу реєструють у 3-5 млн осіб, а це в 290 000-650 000 випадків стає причиною летальних випадків (ВООЗ, 2020)....

02.10.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Перший представник молекули цефдінір в Україні

Цього року на ринок України виходить новий пероральний цефалоспорин III покоління – цефдінір (­3‑Дінір корпорації «­Артеріум»). Він широко застосовується в США й донедавна залишався маловідомим у Європі. Препарат випускається у двох лікарських формах: капсулах (для лікування дорослих пацієнтів) і суспензії (використовується в педіатричній практиці)....