Вторинна профілактика венозного тромбоемболізму у світлі нових рекомендацій Європейського товариства кардіологів

18.03.2020

За матеріалами ІІІ науково-практичної конференції «Тромбопрофілактика в Україні. Сучасні світові тенденції» (11 жовтня 2019 року, м. Київ)

Венозний тромбоемболізм (ВТЕ) – ​мультидисциплінарна проблема, яка насамперед потребує своєчасної оцінки факторів ризику та ефективної профілактики тромбоемболічних подій, зокрема тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Про сучасні підходи до лікування та профілактики ВТЕ розповів старший науковий співробітник відділення реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), к. мед. н. Ярослав Михайлович Лутай.

У вересні цього року з’явилися оновлені рекомендації Європейського товариства кардіологів (ESC) щодо діагностики й терапії осіб із гострою ТЕЛА. Лікувальна тактика, як і раніше, визначається стратифікацією ризику в кожного пацієнта. Так, тромболітична терапія необхідна хворим високого ризику та може бути розглянута у пацієнтів із проміжним високим ризиком (підвищення рівня тропоніну в крові, наявна дисфункція правого шлуночка) і нестабільною гемодинамікою (Konstantinidis et al., 2019). Після проведення тромболізису обов’язково призначають антикоагулянти.

Безумовно, в більшості (80‑90%) хворих саме антикоагулянтна терапія (АКТ) є основою лікування та вторинної профілактики ВТЕ. При цьому виділяють три послідовні фази АКТ:

  • початкова терапія (від 5 до 21 дня);
  • тривала терапія (від 5 днів до 3 місяців);
  • пролонгована терапія (понад 3‑6 місяців).

Початкова і тривала фази АКТ – ​це два обов’язкові періоди лікування для всіх пацієнтів із ТЕЛА. В більшості випадків як стартову АКТ використовують парентеральні антикоагулянти – ​нефракціонований гепарин (НФГ), низькомолекулярний гепарин (НМГ) або фондапаринукс.

У хворих на ТЕЛА високого ризику (5‑10%) препаратом вибору на початковому етапі є НФГ. У деяких пацієнтів із ТЕЛА низького ризику можна відразу застосовувати прямі оральні антикоагулянти (ПрОАК): ривароксабан або апіксабан. При цьому під час початкової фази терапії використовують лікувальні дози препаратів.

Слід зауважити, що саме з другої фази АКТ розпочинається вторинна профілактика ВТЕ, що передбачає призначення профілактичних доз антикоагулянтів. Насамперед у такій ситуації рекомендоване застосування ПрОАК або антагоністів вітаміну К (варфарин). Якщо обирають варфарин для тривалої фази лікування, його використовують одночасно з парентеральними антикоагулянтами. При цьому останні відміняють після досягнення міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) у межах 2,0‑3,0 як мінімум протягом двох днів.

Найскладнішим моментом під час проведення АКТ є розв’язання питання щодо доцільності її пролонгації. Згідно з останніми рекомендаціями, всіх пацієнтів із ТЕЛА, залежно від ризику розвитку повторних ВТЕ, поділяють на такі категорії: низького, проміжного та високого ризику. Особи з низьким ризиком – ​це хворі, в яких первинна тромбоемболія виникла на тлі дії великого тимчасового або зворотного фактора (оперативне втручання із загальною анестезією понад 30 хв, ліжковий режим більш ніж три дні, переломи, іммобілізація). У цих випадках можна відмінити АКТ через три місяці (І, В).

Пацієнти з проміжним ризиком рецидиву ВТЕ – ​це хворі з ідіопатичною ТЕЛА, запальними захворюваннями кишечника, активним автоімунним процесом та ВТЕ, що виникли після малого хірургічного втручання тривалістю менше ніж 30 хвилин. У таких випадках слід розглянути застосування пролонгованої пероральної АКТ невизначеної тривалості (ІІа, А). Також до цієї категорії відносять хворих після довготривалого перельоту, в яких розвинулася ТЕЛА чи тромбоз глибоких вен (ТГВ).

Пацієнти з дуже високим ризиком рецидивування ВТЕ – ​це особи з активним злоякісним новоутворенням або повторними ВТЕ, або тромбофіліями (антифосфоліпідний синдром, дефіцит антитромбіну ІІІ, протеїну S). У цій категорії хворих пероральну АКТ призначають на невизначено довгий період часу, інколи – ​пожиттєво. Під час пролонгованої АКТ необхідно регулярно (кожні 3‑6 місяців) оцінювати тромботичний та геморагічний ризик, а також перевіряти переносимість і прихильність до терапії, функцію нирок і печінки (І, С).

Крім того, існують додаткові фактори ризику, що свідчать на користь продовження АКТ у пацієнтів після перенесеного ВТЕ ускладнення. Так, у чоловіків вірогідність рецидиву ТЕЛА більша на 75%, ніж у жінок. В середньому ТЕЛА рецидивує частіше за ТГВ. При цьому ТГВ нижніх кінцівок проксимальної локалізації рецидивує вдвічі частіше, аніж ТГВ дистальної локалізації. Також підвищений рівень D-димера на тлі тривалої та пролонгованої АКТ асоційований зі зростанням ризику тромбоемболій.

Варто зазначити, що через шість місяців АКТ у пацієнтів без онкопатології після перенесеної ТЕЛА можна знизити дозу ПрОАК. Так, дозу апіксабану можливо зменшити до 2,5 мг двічі на добу, а ривароксабану – ​до 10 мг/добу (ІІа, А).

Безумовно, АКТ часто асоційована з високим геморагічним ризиком, тому під час фази пролонгованої терапії, згідно з останніми рекомендаціями, можна розглянути використання аспірину або сулодексиду (ІІb, B). З одного боку, ефективність цих препаратів менша, ніж антикоагулянтів. Але з іншого, дуже важливо, що у пацієнтів із високим ризиком кровотеч, яким неможливо призначити АКТ із метою профілактики ВТЕ, аспірин і сулодексид дозволяють суттєво знизити тромботичний ризик, не підвищуючи геморагічний.

Сулодексид – ​це глікозаміноглікан природного походження з антитромботичною та профібринолітичною активністю. В його хімічній структурі основною часткою (80%) є гепариноподібна фракція, завдяки чому здійснюється вплив практично на ті ж фактори згортання крові, що й під час дії антикоагулянтів. Але сулодексид, на відміну від гепарину, не змінює основних показників коагулограми, тому постійний лабораторний моніторинг гемостазу не потрібний.

Механізм антитромботичної дії сулодексиду полягає у пригніченні активованих Ха-фактора та тромбіну через взаємодію з антитромбіном III (гепариноподібна фракція) або кофактором ІІ гепарину (фракція дерматансульфату).

Ще один не менш важливий компонент у хімічній структурі сулодексиду – ​дерматансульфат, який сприяє нормалізації функцій ендотелію, відновленню глікокаліксу (структурний компонент клітинної мембрани). Це зумовлює зменшення ендотеліальної дисфункції, яка є однією з основних патогенетичних передумов формування венозних тромбозів.

Слід відмітити, що сулодексид довів свою ефективність у профілактиці венозних тромбозів у декількох клінічних дослідженнях. Наприклад, у багатоцентровому (43 центри в 7 країнах Європи) рандомізованому дослідженні SURVET взяли участь 615 пацієнтів (92% хворих на ТГВ і 8% – ​ТЕЛА). Застосування сулодексиду в дозі 500 ЛО двічі на день під час пролонгованої фази терапії ВТЕ дозволило знизити вірогідність повторних венозних тромбозів вдвічі порівняно із плацебо (24 ТГВ vs 12 ТГВ і 6 ТЕЛА vs 3 ТЕЛА відповідно). До того ж лікування не супроводжувалося виникненням значних кровотеч (Andreozzi et al., 2015).

Отже, призначення сулодексиду є хорошою альтернативою антикоагулянтам у пацієнтів із помірним ризиком повторних ВТЕ, які потребують пролонгованої АКТ, але мають високий геморагічний ризик.

Підготувала Людмила Оніщук

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (68) 2020 р.

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

13.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Контроль глікемії у невідкладній кардіології

У червні минулоріч відбулася науково-практична конференція «Актуальні питання невідкладної кардіології», присвячена сучасним аспектам діагностики та лікування гострої серцево-судинної патології. Чималу увагу було приділено питанням контролю ключових показників гомеостазу, які значною мірою впливають на подальший прогноз і виживаність таких пацієнтів. Лікар спеціалізованого відділення інтенсивної терапії (ВІТ) і реанімації кардіологічного профілю ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ) Анастасія Валеріївна Немирська присвятила свою доповідь проблемі порушень метаболізму глюкози, їхній корекції за невідкладних станів....

13.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ускладнення артеріальної гіпертензії у вигляді порушення серцевого ритму. Що трапляється найчастіше?

28-29 листопада минулоріч в онлайн-режимі відбулася науково‑практична конференція «Артеріальна гіпертензія (АГ) у практиці сімейного лікаря». Чималу увагу було приділено питанням ускладнень АГ, із‑поміж яких до найчастіших і найзагрозливіших для життя належать порушення серцевого ритму. Про місце та роль своєчасної превенції фібриляції передсердь (ФП) на тлі АГ та оптимізацію фармакологічної підтримки таких пацієнтів розповіла старший науковий співробітник відділу аритмій серця ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ), кандидат медичних наук Олена Миколаївна Романова. ...

12.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Багаторічний досвід використання гіполіпідемічної терапії: ефективність та безпека

Серцево-судинні захворювання (ССЗ), ключовою патогенетичною ланкою яких є атеросклероз, залишаються основною причиною смерті та інвалідності в усьому світі. Відомо, що основний фактор ризику атеросклерозу – ​це дисліпідемія, зокрема порушення показників холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ); препаратами вибору, що ефективно нормалізують ХС ЛПНЩ, є статини. Їхня дія уповільнює прогресування атеросклерозу та зменшує ймовірність серцево-судинних (СС) подій і летальних випадків....

12.03.2024 Гастроентерологія Кардіологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Вплив стресу на організм людини

Стрес – ​пристосувальна реакція, яка підвищує шанси на виживання в критичних умовах за рахунок позитивного мобілізувального впливу. Втім, ця реакція є корисною для організму людини лише за короткочасного стресу. Тривалий стрес спричиняє виснаження захисних механізмів і розвиток патологічних змін із боку багатьох органів та систем. Залежно від типу, часу впливу та тяжкості подразника стрес може чинити різноманітний вплив – ​від порушень гомеостазу до розвитку серйозних ускладнень з боку органів і систем. Окрім того, стрес може бути як провокувальним, так і обтяжливим фактором для багатьох захворювань і патологічних станів. У цьому огляді висвітлюватимуться ключові патофізіологічні аспекти впливу стресу на основні фізіологічні системи організму людини. ...