Застосування теноксикаму в лікуванні остеоартриту й інших больових синдромів різної етіології

24.03.2020

Стаття у форматі PDF

Остеоартрит (ОА) є найпоширенішою формою суглобової патології, на яку страждають близько 302 млн людей у світі (Cisternas M.G. et al., 2016; GBD 2015 DALYs and HALE Collaborators, 2016; Murphy L. et al., 2010; Qin J. et al., 2017). Найчастіше уражаються колінні та кульшові суглоби, а також суглоби рук.

До патологічного процесу при ОА залучаються всі структури суглоба, зокрема відбувається дегенерація хряща, ремоделювання субхондральної кістки й утворення остеофітів, розвивається синовіальне запалення. Наслідками цих розладів є біль, скутість, набряк і втрата нормальної функції суглоба (Kolasinski S.L. et al., 2020). Проблему ОА ми обговорили з доктором медичних наук, професором ­Дмитром ­Геннадійовичем ­Рекаловим (м. Запоріжжя).

? Які основні принципи лікування ОА в наш час?

– Сучасна фармакотерапія ОА передусім спрямована на покращення якості життя шляхом відновлення рухової функції суглоба та зниження інтенсивності запально-­деструктивного процесу (Гафаров И.Р. и соавт., 2018; Василев­ский И.В., 2015). Слід зауважити, що більша частка пацієнтів із цим діагнозом – ​це особи похилого віку, котрі характеризуються високим показником коморбідності. Це утруднює підбір оптимального лікування та збільшує ризик шлунково-­кишкових кровотеч і ускладнень із боку серцево-судинної системи (Алексеева Л.И. и соавт., 2018; Балабанцева А.П., Каратеев А.E., 2018; Лучихина Л.В. и соавт., 2017).

Основними лікарськими засобами в терапії ОА були й залишаються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), що інгібують фермент циклооксигеназу (ЦОГ), порушуючи метаболізм арахідонової кислоти та блокуючи синтез прозапальних простагландинів (Каратеев А.Е. и соавт., 2018; Зонова Е.В., Каратеев А.Е., 2018). Патогенетичний вплив цих препаратів сприяє зменшенню прогресування ОА, покращенню функціонального стану суглоба та зниженню вираженості болю.

? Якими є особливості НПЗП теноксикаму?

– В основі механізму дії теноксикаму лежить пригнічення активності ізоферментів ЦОГ‑1 та -2, що забезпечує зменшення синтезу простагландинів у вогнищі запалення й інших тканинах організму (Балабанцева А.П., Каратеев А.E., 2018). Важливо, що теноксикам здатен проникати крізь гематоенцефалічний бар’єр, реалізуючи центральну аналгетичну дію та блокуючи больові імпульси на рівні таламуса (Гафаров И.Р. и соавт., 2019).

Препарат належить до родини оксикамів – ​похідних енолікової кислоти, котрі, на відміну від більшості інших НПЗП, не містять у своїй структурі карбоксильної групи (Xu S. et al., 2014). Оксиками зв’язуються з активною зоною ферментативного каналу ЦОГ, утворюючи численні гідрофобні й один водневий зв’язок. Формування цих структур визначає тривалішу протизапальну дію оксикамів і більшу селективність до ЦОГ‑2 порівняно зі стандартними неселективними НПЗП (Xu S. et al., 2014). Важливо, що оксиками здатні впливати не лише на активність ЦОГ‑2, а й на активність матриксної простагландин-Е2-синтетази, котра є основним ферментом синтезу головного медіатора запалення – ​простагландину Е2.

Теноксикам являє собою неселективний інгібітор ЦОГ‑2, проте співвідношення інгібувальних концентрацій ЦОГ‑2/ЦОГ‑1 для цього препарату становить 1,34 (наприклад, для індометацину – ​понад 10) (Lora M. et al., 1997). Додатковою сприятливою властивістю теноксикаму є антиоксидантна дія (Van Antwerpen P., Nève J., 2004; Ferrari G.V. et al., 2015; Ozgocmen S. et al., 2005).

? Охарактеризуйте, будь ласка, фармакокінетику та фармакодинаміку теноксикаму.

– Цей лікарський засіб практично повністю всмоктується зі шлунково-кишкового тракту. Біодоступність теноксикаму становить 99%. Для досягнення пікової концентрації теноксикаму в крові зазвичай потрібно близько 2 год, однак уже через 30 хв після перорального прийому цю речовину можна визначити в крові. У зв’язку з низькою ліпофільністю та високою гідрофобністю теноксикам надходить у тканини організму поступово. Тривалий період напіврозпаду препарату забезпечує стійкий тривалий ефект (Nilsen O.G., 1994).

? Чи давно використовується теноксикам і в яких країнах він представлений?

– Теноксикам є ефективним, надійним і перевіреним часом НПЗП, що застосовується у світовій медичній ­практиці близько 40 років (Nilsen O.G., 1994). За час свого існування він пройшов випробування як науковими дослідженнями, так і реальною клінічною практикою. Станом на 2016 р. теноксикам зареєстрований та активно використовується в 14 країнах Євросоюзу – ​Бельгії, Болгарії, Великій Британії, Греції, Данії, Ісландії, Іспанії, Італії, Кіпру, Люксембургу, Португалії, Румунії, Франції, Швеції (European Medicine Agency, 2016).

? Чи має теноксикам хондропротекторний ефект?

– Питання щодо хондропротекторного чи, навпаки, хондродеструктивного ефекту надзвичайно важливе у виборі НПЗП. Теноксикам не лише сприяє зменшенню накопичення лейкоцитів у вогнищі запалення, а й знижує активність протеогліканази та колагенази в хрящі людини, таким чином реалізуючи хондропротекторну дію (Гафаров И.Р. и соавт., 2019). Дослідження зразків людського хряща показало, що теноксикам чинить сприятливий вплив на баланс гіалуронової кислоти при ОА, запобігаючи втраті хрящової тканини (Manicourt D.H. et al., 1994).

? Які дослідження вивчали ефективність теноксикаму при ревматичних захворюваннях суглобів?

– Препарат відмінно вивчений у низці клінічних досліджень. Численні порівняння теноксикаму з іншими лікарськими засобами (піроксикамом, диклофенаком, кетопрофеном) у пацієнтів з ОА виявили, що за знеболювальним і протизапальним ефектом він відповідав або перевищував контрольні препарати, проте характеризувався меншою кількістю небажаних побічних реакцій (Simpson J. et al., 1989; Moser U. et al., 1989; Ejstrup L. et al., 1989; Bellamy N. et al., 1993).

У дослідженні І.Р. Гафарова та співавт. (2018) оцінювали ефективність і безпеку застосування локальної періартикулярної (п/а) терапії теноксикамом (Артоксан, World Medicine) ОА колінного суглоба в період гострої фази запалення. Учасницями дослідження стали 43 пацієнтки віком 50-55 років з ОА колінного суглоба II стадії за класифікацією Kellgren – ​Lawrence, яких було розподілено на групи внутрішньо­м’язового (в/м) та п/а введення теноксикаму. Стан пацієнток оцінювали за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ), індексом функціональної активності та скутості (WOMAC – ​Western Ontario and McMаster Universities Osteorthritis Index). Хоча покращення було зафіксовано в обох групах, автори відзначили дещо кращий результат у групі локальної терапії: позитивна відповідь на лікування за критеріями Міжнародного товариства з вивчення ОА (OARSI) спостерігалася у 85% пацієнток групи в/м уведення та в 91% учасниць групи п/а введення. Найчастішими побічними явищами були геморагії на місці ін’єкцій (у 2 пацієнток кожної групи); в одної хворої 1-ї групи відзначалася гастралгія. Було зроблено висновок щодо ефективності застосування як в/м, так і п/а терапії ОА за допомогою теноксикаму. Крім того, отримано дані про доцільність в/м уведення теноксикаму задля достовірного покращення якості життя, зменшення вираженості больового синдрому та відновлення функціональної активності. Отже, застосування місцевої п/а терапії теноксикамом є доцільним, оскільки саме зазначений вид лікування дав змогу забезпечити зниження активності запалення, підтверджене даними ВАШ, WOMAC і артросонографії колінного суглоба.

? Чи дієвий теноксикам при болю в спині?

– Є дані стосовно двотижневого курсу лікування теноксикамом зазначеної категорії хворих. Під час спостереження відзначали істотне зменшення болю та покращення функції хребта у хворих із гострим неспецифічним болем у спині (Szpalski M., Hayez J., 1994).

? При яких іще видах болю може застосовуватися ­теноксикам?

– Ми можемо впевнено казати, що теноксикам ефективний при ОА, доцільний у застосуванні при ревматоїдному артриті, анкілозивному спондиліті, подагрі, неспецифічному болю в нижній частині спини. Крім того, ефективність при вираженому больовому синдромі дає можливість пропонувати застосування теноксикаму як компонента мультимодальної періопераційної аналгезії та в разі після­операційного болю (Каратеев А.Е., 2017). I. Gunusen і співавт. (2012) показали, що застосування теноксикаму ­достовірно зменшувало інтенсивність болю та потребу в морфіні в жінок після гістер­ектомії. Сумарна середня доза морфіну, котру отримували пацієнтки групи теноксикаму, становила 44,8±17,4 мг, групи парацетамолу – ​64,6±19,6 мг, групи плацебо – ​69,2±22,1 мг (p<0,05). Завдяки теноксикаму зменшилася потреба в морфіні в пацієнтів після холецистектомії (Munro F. et al., 1998).

Цікаво також, що в жінок після кесаревого розтину на тлі спінальної анестезії теноксикам давав змогу зменшити частоту та ступінь вираженості таких симптомів, як брадикардія, нудота, блювання, відчуття стискання в грудній клітці, дискомфорт у спині та животі. На думку авторів, причиною цього є здатність теноксикаму блокувати парасимпатичні шляхи вагусного нерва, зменшуючи вісцеральний біль і симптоми, спричинені ваготонією (Chen S.-H. et al., 2017).

Теноксикам може використовуватися для усунення гост­рого болю після видалення зуба (Cheung L.K., Rodrigo C., 1992; Zacharias M. et al., 2004; Arslan H. et al., 2011; Roelofse J.A. et al., 1996). Зокрема, в дослідженні V. Kaplan і C.N. Eroglu (2016) теноксикам (20 мг) продемонстрував вираженішу знеболювальну дію в пацієнтів після видалення третього моляра, ніж флурбіпрофен (200 мг) і диклофенак (100 мг), причому як у перші післяопераційні години, так і в подальші дні спостереження.

За умови ін’єкційного введення теноксикам швидко усуває больові відчуття при нирковій і біліарній кольці (Cevik E. et al., 2012; Kekeç Z. et al., 2000; Al-Waili N.S., Saloom K.Y., 1998; Masudi T. et al., 2016).

? Питання безпеки НПЗП є надзвичайно важливим. Які є дані стосовно безпеки теноксикаму?

– Порівняння теноксикаму (20 мг/добу) та диклофенаку (100 мг/добу) в здорових добровольців продемонструвало достовірно меншу частоту пошкоджень слизової оболонки шлунково-кишкового тракту на тлі прийому теноксикаму (Müller Р. et al., 1989). Подібні результати отримали й А. ­Al-Quorain і співавт. (1993), у дослідженні яких пошкодження слизової оболонки травної системи було відзначено у 21% пацієнтів групи теноксикаму та 41% учасників групи диклофенаку. Множинні геморагії й ерозії були зафіксовані в 5 та 18% представників цих груп відповідно.

Аналіз французької системи фармаконагляду виявив, що при лікуванні теноксикамом частота небажаних побічних явищ була низькою (0,42 випадки на 1 млн прийнятих доз). Цей показник виявився аналогічним мелоксикаму (0,41) та достовірно нижчим за аналогічні ефекти диклофенаку (0,58) та кетопрофену (0,78) (Lapeyre-Mestre M. et al., 2013).

Що стосується кардіоваскулярної безпеки теноксикаму, то масштабний аналіз А. Arfе та співавт. (2016) за участю 92 163 хворих на серцеву недостатність і понад 8 млн осіб конт­рольної групи виявив, що теноксикам майже не підвищував ризик розвитку серцевої недостатності (відносний ризик 1,06; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,80-1,41). Натомість для диклофенаку цей показник становив 1,19 (95% ДІ 1,15-1,24).

Із метою оцінки безпеки теноксикам порівнювали з ацек­лофенаком, якому властиві хороша переносимість і низький ризик тяжких побічних ефектів. Так, у дослідженні F. Perez-Ruiz і співавт. (1996) при зіставленні профілю небажаних побічних реакцій теноксикаму (20 мг/добу) й ацеклофенаку (200 мг/добу) в пацієнтів із ревматоїдним артритом протягом 3 міс терапії було продемонстровано, що ефективність препаратів через 2 тиж та наприкінці дослідження була однаковою. Ба більше, частота побічних ефектів також практично не відрізнялася та становила 4,1% у групі ацеклофенаку й 6,2% у групі теноксикаму. Достовірних відмінностей у кількості ускладнень із боку шлунково-кишкового тракту зафіксовано не було. L. Villa Alcаzar і співавт. (1996) провели аналогічне дослідження за участю хворих на анкілозивний спондиліт. Через 3 міс лікування ефект препаратів за рівнем болю та функції хребта був однаковим, а частота побічних ефектів у групі ацеклофенаку була навіть дещо вища, ніж серед хворих, які приймали теноксикам.

? Отже, якими є переваги препарату Артоксан?

– Теноксикам (Артоксан, World Medicine) вигідно відрізняють від інших НПЗП швидкий початок потужного аналгетичного ефекту, тривала дія (період напіввиведення препарату становить 49-81 год), зручність застосування (1 р/добу) та хороша переносимість. Окрім того, наявність двох форм випуску (ін’єкційної й таблетованої) дає змогу застосовувати ступеневу терапію, починаючи з ін’єкційних форм і продовжуючи триваліший прийом препарату в таб­летках (Гафаров И.Р. и соавт., 2019; Каратеев А.Е., 2017).

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (473), лютий 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ревматологія

26.10.2020 Ревматологія Пацієнт із подагрою: втрачені можливості та нові перспективи

Захворюваність на подагру у всьому світі поступово зростає. Найпоширенішими причинами її розвитку є шкідливі харчові звички, низька фізична активність, збільшення захворюваності на ожиріння й метаболічний синдром. Незважаючи на добре відому етіологію хвороби та наявність ефективних засобів лікування, досі лишилися прогалини щодо якості медичної допомоги. Зокрема, пацієнти з подагрою мають підвищений ризик виникнення серцево-судинних (СС) подій та смерті. В червні 2020 р. у формі вебінару пройшла науково-практична школа Асоціації ревматологів України «Кістково-м’язова система та сполучна тканина в фокусі ревматології». В межах цього заходу сучасні аспекти лікування подагри та СС-безпеки висвітлила завідувачка кафедри внутрішньої медицини № 2 Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, д. мед. н., професорка Світлана Іванівна Сміян....

23.10.2020 Ревматологія Конгруентність запального болю у спині та протизапального лікування

Біль у спині – ​частий симптом, з яким пацієнти звертаються до ревматолога, адже потребують детального обстеження, відповідного лікування та рекомендацій. Аспекти діагностики й терапії хворих на біль у спині в межах науково-практичної школи Асоціації ревматологів України «Кістково-м’язова система та сполучна тканина в фокусі ревматології» (17‑19 червня 2020 року) висвітлила завідувачка кафедри внутрішньої медицини № 2 Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, д. мед. н., проф. Світлана Іванівна Сміян....

22.10.2020 Ревматологія Анкілозивний спондиліт: від теорії до практики

Біль у спині або суглобах – ​найчастіші скарги, з якими звертаються пацієнти різного віку до сімейних лікарів, неврологів, травматологів та інших спеціалістів. У таких випадках важливими є ретельний збір даних анамнезу, проведення диференційної діагностики та своєчасне встановлення правильного діагнозу. В контексті актуальності цих проблем при ревматичних захворюваннях провідна фахівчиня відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), д. мед. н., професорка Галина Олександрівна Проценко та аспіранти М.Л. Пастернак, В.В. Дубас представили клінічний випадок ураження кульшового суглоба у хворого на анкілозивний спондиліт (АС)....

01.10.2020 Ревматологія Лімфатичні набряки в осіб похилого віку: етіологія, діагностика та консервативне лікування

Британське дослідження показало, що поширеність хронічного набряку в загальній популяції становить близько 1,33 випадку на 1 тис. осіб, утім, у віковій групі понад 65 років цей показник є значно вищим: 5,4/1000. При цьому більшу схильність до набряків зафіксовано в жінок (2,15/1000 проти 0,47/1000 для чоловіків)....