Рекомендації ВООЗ щодо основної допологової допомоги: що можна використовувати на практиці?

27.03.2020

Стаття у форматі PDF

Проблема залізодефіциту та нестачі фолієвої кислоти у вагітних залишається в Україні вкрай актуальною медико-соціальною проблемою. Причиною розвитку цих патологічних станів є недостатнє надходження в організм вітамінів і мікроелементів із харчовими продуктами на фоні підвищеної потреби в них, викликаної ростом плода.

Для оптимізації тактики ведення вагітних Всесвітня орга­нізація охорони здоров’я (ВООЗ) 2017 р. оприлюднила документ «Основна допологова допомога з метою створення позитивного досвіду у вагітних». Розкриттю основних положень цих рекомендацій присвятив свою доповідь член-кореспондент НАМН України, завідувач відділення внутрішньої патології вагітних ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», доктор медичних наук, професор В.І.  Медведь, з якою він виступив у рамках міжнародного медичного конгресу «Сучасні аспекти збереження та відновлення здоров’я жінки», що відбувся цього року в м. Вінниці.

Професор В.І. Медведь наголосив, що вищезазначений документ ґрунтується виключно на доказових даних, представлених у Кокранівській базі систематичних оглядів. Він складається з наступних розділів:

A.    Заходи, пов’язані з харчуванням;
B.    Обстеження вагітної та плода;
C.    Профілактичні заходи;
D.    Допомога при поширених фізіологічних симптомах;
E.    Втручання в систему охорони здоров’я для підвищення якості допологової допомоги.

Запропоновані заходи допологової допомоги підпадають під три категорії: перша – ​безумовно рекомендовані; друга – ​рекомендації обмеженої сили, яких слід дотримуватися лише за певних умов (у межах наукових досліджень, при цільовому моніторингу або за інших визначених умов); третя – ​нерекомендовані заходи.

Розпочавши з першого розділу рекомендацій, що стосуються в цілому популяції здорових вагітних, доповідач зазначив, що консультування їх із питань здорового харчування та фізичної активності дозволяє підтримувати гарне самопочуття у період гестації й уникнути надлишкової прибавки ваги. Корисними у раціоні вагітних є зелені й оранжеві овочі, м’ясо, риба, бобові, горіхи, фрукти, продукти з цільного зерна. Крім того, показані регулярні фізичні навантаження (аеробні та силові вправи) з мінімальним ризиком порушення рівноваги та травми плода. Слід пам’ятати, що основна прибавка ваги відбувається після 20-го тижня вагітності й залежить від вихідної маси тіла жінки. 

Оптимальна прибавка ваги залежно від індексу маси тіла (ІМТ) (лише при одноплідній вагітності) становить: 

  • ІМТ менше 18,5 – 12,5-18 кг;
  • ІМТ 18,5-24,9 – 11,5-16 кг;
  • ІМТ 25-29,9 – 7-11,5 кг;
  • ІМТ 30 і більше – 5-9 кг.

Професор В.І. Медведь зауважив, що вагітність є значним мотиватором для модифікації способу життя жінок у цей період. Зокрема, це оптимальний період для зміни поведінки осіб із надмірною масою тіла або ожирінням.

Абсолютно доказовою є рекомендація щодо призначення вагітним препаратів заліза й фолієвої кислоти.

! Щоденний прийом під час вагітності препаратів заліза в дозі 30-60 мг і фолієвої кислоти в дозі 400 мкг дозволяє знизити частоту післяпологового сепсису, передчасних пологів і народження дітей із малою масою тіла.

Дана рекомендація не відповідає наказу МОЗ України від 15.07.2011 р. № 417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні», однак представлений документ ВООЗ є новішим (2017), тож вітчизняні лікарі можуть керуватися у своїй практиці світовими рекомендаціями.

! У країнах/регіонах із поширеністю анемії серед вагітних ≥40% щоденний прийом заліза в дозі 60 мг є преферентним відносно його застосування в нижчій дозі. У І та ІІІ три­местрах вагітності анемію діагностують при рівні гемо­глобіну (Hb) <110 г/л, у ІІ триместрі – ​Hb <105  г/л. У разі виявлення анемії дозу заліза подвоюють до досягнення рівня Hb ≥110 г/л, після чого продовжують прийом залізовмісного препарату у профілактичній дозі.

Таку фармакологічну агресивність експерти ВООЗ вважають абсолютно виправданою.

! Якщо щоденний прийом препаратів заліза є неможливим через розвиток побічних ефектів і при цьому поширеність анемії серед вагітних не перевищує 20%, то з метою покращення материнських і перинатальних наслідків жінкам рекомендовано приймати всередину 1 раз на тиждень препарат заліза у дозі 120 мг і фолієву кислоту у дозі 2800 мкг (рекомендація з обмеженою силою).

Доказові дані свідчать про збільшення потреби у фоліє­вій кислоті на 50% і в залізі на 100% у вагітних порівняно з невагітними жінками. 

! У ході систематичного огляду 62  дос­­ліджень, проведених за участю 108 733 вагітних із 27 країн Європи, встановлено, що лише 70% від норми потреб вагітної у фолатах можна задовольнити за рахунок дієти. Таким чином, повністю заповнити нестачу фолієвої кислоти за рахунок харчування неможливо.

В.І. Медведь звернув увагу аудиторії на те, що на вітчизняному фармацевтичному ринку єдиним комбінованим препаратом сульфату заліза й фолієвої кислоти є Гіно-Тардиферон. Цей препарат був створений спеціально для застосування вагітними й містить у своєму складі сульфат заліза (ІІ), що еквівалентно 80 мг Fe2+, та фолієву кислоту 350  мкг.

Гіно-Тардиферон демонструє високу ефективність щодо нормалізації рівня Hb і феритину у крові, а також характеризується відмінною переносимістю. При виробництві препарату використано найбільш сучасну технологію сповільненого вивільнення заліза – ​полімерний комплекс (Eudragit® типу А і В). Таблетки легко ковтати завдяки їхньому невеликому розміру. Режим прийому препарату – ​1 таблетка на добу (1 упаковка на місячний курс терапії).

Доповідач представив результати досліджень, які свідчать про найнижчу частоту побічних ефектів при застосуванні Гіно-Тардиферону порівняно з іншими препаратами заліза: Fe (ІІ) фумарат – ​44,8% (n=727); Fe (ІІ) сульфат – ​31,6% (n=2880); Fe (ІІ) глюконат – ​29,1% (n=460); Fe (ІІІ) протеїн сукцинілат – ​7% (n=4198); Гіно-Тардиферон – ​3,7% (n=1293) (р≤0,002 порівняно з іншими препаратами заліза).

Гіно-Тардиферон має високу біодоступність: абсорбція солей заліза за перорального прийому є максимальною для сульфату Fe (ІІ) – ​44% порівняно з іншими залізовмісними препаратами (фумаратом, глюконатом, полімальтозатом заліза).

Далі професор В.І. Медведь представив рекомендації, що стосуються прийому кальцію. У групах населення зі зниженим споживанням кальцію з їжею (<600 мг/добу) рекомендовано щоденно, з ранніх термінів вагітності, приймати всередину препарат кальцію в дозі 1,5-2 г, що знижує ризик прееклампсії. Згідно з наказом МОЗ України, рекомендовано приймати кальцій у дозі 1 г/добу з 16-го або 20-го тижня вагітності. Призначення вагітним препаратів цинку ре­ко­мендовано лише у рамках наукових досліджень. 

! Прийом добавок (комплексів) мікронутрієнтів, зокрема вітамінів В6 (піридоксину), Е, С, D, для покращення материнських і перинатальних наслідків вагітності не рекомендований.

Переходячи до наступного розділу документа ВООЗ, що стосується особливостей обстеження вагітних і плода, професор В.І. Медведь зазначив, що для діагностики анемії під час вагітності слід виконувати загальний аналіз крові. За неможливості його виконання рівень Hb потрібно визначати за допомогою гемоглобінометра.

Для діагностики безсимптомної бактеріурії рекомендовано здійснювати посів середньої порції сечі. Проте якщо це неможливо, то проводять фарбування середньої порції сечі за методом Грама, що є преферентним порівняно з використанням аптечних тест-смужок. Обстеження слід проводити у І триместрі вагітності. Доповідач наголосив, що лікування безсимптомної бактеріурії є вкрай дискутабельним питанням, адже вагітні жінки є єдиною групою, якій рекомендована антибактеріальна терапія за умови безсимптомної бактеріурії. Таке лікування дозволяє зменшити кількість передчасних пологів та випадків народження дітей із малою масою тіла.

Діагностичними критеріями безсимптомної бактеріурії є:

  • бактеріологічне дослідження середньої порції сечі, мікробне число ≥105 КУО/мл (КУО – ​колонієутворююча одиниця);
  • виявлення >1 бактерії у полі зору під час фарбування середньої порції сечі за Грамом;
  • при використанні тест-смужок позитивна реакція на нітрити й лейкоцити у сечі.

Згідно з даними рекомендаціями, гіперглікемію, вперше встановлену під час вагітності, слід кваліфікувати як геста­ційний цукровий діабет (ГЦД) або як цукровий діабет (ЦД), вперше виявлений. Ці два стани визначаються за кількісними критеріями залежно від рівня глікемії, ммоль/л:

  • при вимірюванні натще: 5,1-6,9 – ГЦД,  ≥7,0 - вперше виявлений ЦД;
  • через 60 хв після навантаження глюкозою: 10,0-11,0  – ГЦД,  ≥11,1 – ЦД;
  • через 120 хв після навантаження 75 г глюкози: 8,5-11,0 – ГЦД,  ≥11,1 – ЦД;
  • при рівні глікованого гемоглобіну (HbA1c), %: 5,6-6,5  – ГЦД,  >6,5 – ЦД.

Глюкозотолерантний тест слід проводити на 24-28-му тижні вагітності. Після 28-го тижня можна визначати рівень глікованого гемоглобіну у крові.

Щоденний підрахунок рухів плода рекомендований лише в рамках наукових досліджень проведення планової кардіотокографії під час вагітності для покращення материнських і перинатальних наслідків не рекомендовано.

Рекомендовано виконувати одне УЗД плода до 24-го тижня вагітності для уточнення гестаційного терміну, діаг­ностики вад розвитку або багатоплідної вагітності, зниження частоти стимуляції пологів при переношеній вагітності та формування позитивного досвіду у вагітних.

Проводити регулярне допплерівське дослідження судин плода під час вагітності для покращення перинатальних наслідків не рекомендовано.

Наступним доповідач представив розділ «С. Профілактичні заходи». Згідно з рекомендаціями ВООЗ, усім вагітним із безсимптомною бактеріурією рекомендовано призначати антибактеріальну терапію протягом 7 днів з метою запобігання прогресуючій бактеріурії, передчасним пологам і народженню дітей із малою масою тіла.

Антибіотикопрофілактику рецидивів інфекції сечовивідних шляхів у вагітних рекомендовано проводити лише у рамках наукових досліджень.

Профілактичне призначення анти-Rh0(D)-імуногло­буліну несенсибілізованим Rh-негативним вагітним на 28-34-му тижні для профілактики алоімунізації рекомендовано лише в рамках наукових досліджень.

Далі доповідач представив розділ, що стосується допомоги при поширених фізіологічних симптомах. До таких симптомів, що виникають під час вагітності, належать нудота, біль у попереку та тазу, печія, варикозне розширення вен, набряки, закрепи, судоми в ногах. Медичну ­допомогу при кожному із цих симптомів надають відповідно до результатів проведених досліджень. Вона включає як медикаментозні, так і немедикаментозні засоби.

До 2016 р. ВООЗ рекомендувала модель допологової допомоги, що передбачала лише чотири візити вагітної до лікаря акушера-гінеколога (п’ятий візит – ​у разі якщо до 41-го тижня жінка не народила). Рекомендаціями 2016 р. кількість візитів було збільшено до восьми; усі додаткові відвідування жіночої консультації передбачені після 32-го тижня, оскільки саме на цей термін припадає більшість перинатальних втрат (ПВ). Було представлено дані, що свідчать про користь від збільшення кількості візитів до лікаря під час вагітності. Так, у країнах із рівнем перинатальної смертності (ПС) ≤10‰ збільшення кількості візитів до лікаря дозволяє запобігти 2  ви­­падкам ПВ на 1000 пологів, у країнах із середнім рівнем ПС ≤25‰ – ​4  випадкам ПВ на 1000 пологів, у країнах із рівнем ПС ≤50‰ це дозволяє попередити 8 випадків ПВ на 1000  пологів.

Таким чином, втілення у клінічну практику основних положень рекомендацій ВООЗ «Основна допологова допомога з метою створення позитивного досвіду у вагітних» сприятиме оптимізації та покращенню якості надання допомоги майбутнім матерям.

Підготувала Уляна Дем’янчук

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 4 (36), грудень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

01.05.2020 Акушерство/гінекологія Коронавірусна інфекція (COVID‑19) під час вагітності

Нижченаведені рекомендації надаються в якості ресурсу для медичних працівників Великої Британії; вони засновані на поєднанні фактичних даних, досвіду належної практики та експертних рекомендацій. Пріоритетними напрямками є зниження передачі COVID‑19 серед вагітних і забезпечення відповідного догляду за жінками з підозрою/підтвердженим COVID‑19. ...

01.05.2020 Акушерство/гінекологія Оптимизация медикаментозной терапии воспалительных заболеваний женской репродуктивной системы

Нарушения микробиома играют ключевую роль не только в развитии воспалительных заболеваний женских половых органов, но и в формировании иммунного ответа. Антибиотикотерапия, наряду с уменьшением хронических форм и осложнений воспалительных заболеваний женских половых органов, подавляет гуморальное звено иммунной системы. Применение иммуномодуляторов способствует процессам репарации в клетках организма. Ключевые слова: микробиоценоз урогенитального тракта, антибиотикорезистентность, иммуностимуляторы, эндометриоз, Глутоксим. ...

01.05.2020 Акушерство/гінекологія Аминогликозиды как компонент антибактериальной терапии в гинекологии

В статье изложены общие принципы антибактериальной терапии в гинекологии, приведена современная классификация антимикробных средств. Описаны фармакокинетические свойства, механизм действия, особенности применения препаратов группы аминогликозидов, лекарственные взаимодействия, принципы дозирования, диагностика и коррекция осложнений при использовании. Ключевые слова: антибактериальная терапия, антибактериальные препараты, аминогликозиды, гентамицин, амикацин, тобрамицин, сизомицин, нетилмицин....

01.05.2020 Акушерство/гінекологія Тиболон – ​сучасна терапія постменопаузального синдрому з унікальним профілем безпеки

Близько 50% жінок у перименопаузальному періоді страждають від клімактеричних розладів, пов’язаних зі зниженням продукції естрогенів та згасанням репродуктивної функції. Для компенсації дефіциту статевих гормонів зазвичай призначається менопаузальна гормональна терапія (МГТ), яка має серйозні обмеження у застосуванні. Сучасною альтернативою МГТ для корекції цих розладів, особливо у жінок з масталгією, підвищеною мамографічною щільністю молочних залоз, порушеннями лібідо, настрою та пам’яті є тканиноселективний регулятор естрогенної активності – тиболон. Ключові слова: постменопаузальний синдром, менопаузальна гормональна терапія, тканиноселективні регулятори естрогенної активності, тиболон....