Запальні захворювання органів малого таза: сучасні принципи раціональної антибіотикотерапії

27.03.2020

Стаття у форматі PDF

28 листопада відбулася Науково-практична конференція у форматі телемосту «Міжнародні та вітчизняні стандарти надання гінекологічної допомоги», у рамках якої провідні українські та іноземні спеціалісти висвітлили актуальні проблеми сфери акушерства й гінекології. Важливій темі «Сучасні особливості антибіотикотерапії запальних захворювань органів малого таза» присвятив свою доповідь завідувач кафедри акушерства й гінекології ДЗ «Дніпропетровська медична академія», доктор медичних наук, професор Валентин Олександрович Потапов.

Чим зумовлена актуальність запальних захворювань органів малого таза (ЗЗОМТ) та пов’язаний із ними соціально-медичний тягар?

ЗЗОМТ є однією з найбільш актуальних проблем акушерства й гінекології, яка може призводити до серйозних медико-соціальних наслідків: безпліддя, ектопічної вагітності, хронічного тазового болю та ін.

У структурі гінекологічних захворювань ЗЗОМТ складають 60-65%, а протягом останніх 10 років частота їх випадків подвоїлася. Високу актуальність ЗЗОМТ демонструють наступні факти (Sweet R.L. et al., 2009):

  • поширеність ЗЗОМТ у популяції ­– близько 13%;
  • 70% випадків ЗЗОМТ діагностуються в жінок віком <25 років;
  • у 80% випадків патологічний процес при ЗЗОМТ набуває хронічного перебігу;
  • рецидив ЗЗОМТ відзначається у 25% випадків протягом року.

Якими є особливості сучасного перебігу та етіології ЗЗОМТ?

Сучасний перебіг ЗЗОМТ має певні особливості:

  • «стертий» клінічний перебіг;
  • превалювання хронічних форм;
  • мікст-інфекція як основна етіологія захворювання;
  • підвищення ролі анаеробної інфекції в етіології запальних захворювань, що зумовлює труднощі при проведенні бактеріологічних досліджень.

ЗЗОМТ є наслідком висхідного поширення вагінальних інфекційних процесів. Ключову етіологічну роль у цьому відіграють гонококи (25-40%) та хламідії (близько 20%), а також умовно-патогенна аеробна та анаеробна флора.

Професор В.О. Потапов представив увазі аудиторії результати власних спостережень щодо видового спектра мікрофлори (поширеності того чи іншого інфекційного патогену) у жінок із ЗЗМОТ: Staphylococcus spp. – 23%, Streptococcus spp. – 22%, Escherichia coli – ​22%, Enterococcus spp. – 6%, Chlamydia trachomatis – ​6%, Peptostreptococcus spp. – 5%, Candida spp. – 4%, Neisseria gonorrhoeae – ​3%, Clostridium spp. – 3%.

У чому полягають сучасні принципи лікування ЗЗОМТ і які існують стратегії вибору оптимальної антибіотикотерапії?

Враховуючи, що в розвитку ЗЗОМТ ключову роль відіграють інфекційні збудники, менеджмент їх передбачає проведення етіотропного лікування із застосуванням антибактеріальних препаратів. 

Загалом існують дві стратегії вибору антибактеріальних препаратів:

  • заснована на чутливості ідентифікованого інфекційного збудника до антибактеріальних препаратів, що визначається за результатами культурального дослідження;
  • емпірична стратегія, що передбачає застосування антибактеріальних препаратів із адекватним спектром дії, ефективних проти ймовірних збудників захворювання.

Перша стратегія, яка базується на визначенні чутливості патогенів до антибактеріальних препаратів, потребує тривалого часу очікування та матеріальних витрат. При цьому результати культурального дослідження матеріалу, отриманого з піхви та цервікального каналу, у 30% випадків не дозволяють ідентифікувати збудника, який зумовив розвиток ЗЗОМТ. У сучасній інфектології перша стратегія застосовується за відсутності ефекту від емпіричної антибіотикотерапії або за підозри на наявність специфічного інфекційного патогену. Натомість проведення емпіричної антибіотикотерапії не потребує очікування результатів культурального дослідження, а дозволяє негайно розпочати лікування й ефективно застосовується у більшості випадків ЗЗОМТ.

Які схеми емпіричної антибіотикотерапії ЗЗОМТ рекомендовані згідно з міжнародними настановами?

Вибір антибактеріального препарату для лікування ЗЗОМТ має ґрунтуватися на результатах досліджень, які довели доцільність їх застосування з точки зору доказової медицини. Перевага віддається проведенню монотерапії із застосуванням антибактеріальних праператів із адекватним спектром дії, який охоплює усі можливі збудники ЗЗОМТ.

Доповідач представив увазі аудиторії сучасні рекомендації міжнародних організацій, зокрема Європейський гадлайн із менеджменту ЗЗОМТ (European guideline for the management of pelvic inflammatory disease) та рекомендації Центрів із контролю та профілактики захворювань у США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) щодо проведення емпіричної комбінованої антибіотикотерапії ЗЗОМТ (таблиця).

Хоча цефтриаксон представлений у якості препарату першої лінії, його застосування асоціюється з певними недоліками, зокрема з низькою протимікробною активністю щодо стафілококів, непіогенних стрептококів, ентерококів, атипових мікроорганізмів (хламідій). Як було зазначено вище, саме стафілококи, стрептококи та ентерококи можуть відігравати ключову роль у розвитку ЗЗОМТ. При цьому резистентність до цефтриксону на сьогодні становить близько 20-30%.

Чи доцільно застосовувати фторхінолони у схемі емпіричної антибіотикотерапії ЗЗОМТ?

Як відображено в таблиці, застосування фторхінолонів у комбінації з нітроімідазолом є рекомендованою згідно з постулатами доказової медицини схемою емпіричної антибіотикотерапії при ЗЗОМТ. При цьому доцільність застосування в сучасних схемах емпіричної антибіотикотерапії фторхінолонів визначається наступними їх властивостями:

  • активні щодо 94% патогенів, які спричинюють розвиток ЗЗОМТ;
  • здатні проникати через клітинні мембрани й проявляти активність щодо внутрішньоклітинних збудників;
  • активні проти штамів мікроорганізмів із множинною стійкістю до антибактеріальних препаратів, при цьому патогенні збудники повільно розвивають резистентність до фторхінолонів;
  • ефективність їхніх пероральних форм не поступається ефективності парентеральних форм і характеризується 90% біодоступністю;
  • зручний режим дозування, хороша переносимість і низька частота побічних ефектів (1-5%).

Враховуючи, що велика кількість випадків ЗЗОМТ на сьогодні лікуються в амбулаторних умовах, можливість застосування таблетованих форм та висока ефективність фторхінолонів є їх очевидною перевагою.

Який із представників фторхінолонів є препаратом вибору в менеджменті ЗЗОМТ?

Одним із найбільш ефективних антибактеріальних препаратів групи фторхінолонів, які широко застосовуються у менеджменті сальпінгітів, ендометритів, тазових абсцесів тощо, є ципрофлоксацин. Це ​фторхінолон 2-го покоління, який характеризується широким спектром антибактеріальних властивостей і ефективний проти практично всіх патогенів, які зумовлюють ­розвиток ЗЗОМТ (стафілококів, стрептококів, ентерококів, гонококів, хламідій тощо). Ципрофлоксацин накопичується у тканинах у концентраціях, що значно перевищують МПК (мінімальні пригнічувальні концентрації) для більшості патогенних мікроорганізмів. Безумовною перевагою ципрофлоксацину при застосуванні в менеджменті ЗЗОМТ є його висока ефективність проти атипових збудників – ​хламідій та мікоплазм, зумовлена здатністю до проникнення й накопичення всередині клітини. Так, згідно з дослідженням A. Dalhoff et al. (1999), концентрації ципрофлоксацину всередині клітин перевищують таку у плазмі у 2-12 разів.

Який із представників нітроімідазолів є препаратом вибору в менеджменті ЗЗОМТ?

На сьогодні в менеджменті ЗЗОМТ у складі комбінованої антимікробної терапії застосовуються два основних нітроімідазолових препарати – ​метронідазол і тинідазол. У свою чергу, тинідазол – ​похідне 5-нітроімідазолу, клініко-бактеріологічна ефективність якого (92,8-100%) суттєво перевищує таку у метронідазолу (73,4-90% відповідно). Тинідазол є ефективним проти більшості анаеробних патогенів, у тому числі Gardnerella vaginalis, і проявляє трихомонацидну дію. При цьому тинідазол активно розподіляється у тканинах і накопичується в терапевтично-активних концентраціях. Таким чином, тинідазол як представник нітроімідазолів може вважатися препаратом вибору в менеджменті ЗЗОМТ.

Який із антибактеріальних препаратів, представлених на фармацевтичному ринку України, може бути препаратом вибору при лікуванні ЗЗОМТ?

На сьогодні на фармацевтичному ринку України є доступним препарат Цифран СТ® – ​комбінований антибактеріальний засіб, який містить ципрофлоксацин 500 мг і тинідазол 600 мг. Поєднання двох ефективних анти­мікробних агентів у складі одного препарату дозволяє охопити практично весь спектр патогенів (аеробних та анаеробних, змішаної протозойно-бактеріальної інфекції), які можуть зумовлювати розвиток ЗЗОМТ, а також сприяє формуванню хорошого комплаєнсу. Дослідження in vitro продемонстрували, що застосування Цифрану СТ призводить до загибелі бактерій уже через 19  хвилин.

Ефективність Цифрану СТ у менеджменті ЗЗОМТ була продемонстрована в дослідженні А.Н. Стрижакова та А.І.  Давидова (n=30, вік пацієнток – ​25,4±1,4 року). Препарат Цифран СТ® застосовувався 2 рази на добу (тобто добова доза ципрофлоксацину становила 1000 мг, тинідазолу – ​1200 мг) протягом 7-10 днів. У результаті дослідження було зроблено висновок, що застосування Цифрану  СТ є ефективним у менеджменті гострого сальпінгоофориту з неускладненим перебігом, при цьому тривалість лікування не має перевищувати 7 днів (мікробіологічна та клінічна ефективність застосування Цифрану СТ протягом 7 днів була зіставною з такою при застосуванні Цифрану СТ протягом 10 днів).

Таким чином, на сьогодні лікування ЗЗОМТ із легким та середньотяжким перебігом може відбуватися в амбулаторних умовах. Пероральне застосування Цифрану  СТ характеризується високою ефективністю проти збудників ЗЗОМТ, яка є зіставною з парентеральним введенням антибактеріальних препаратів, що дозволяє уникати ускладнень, пов’язаних з ін’єкційним уведенням. Комбінування у складі одного препарату двох компонентів – ​ципрофлоксацину та тинідазолу – ​дозволяє не лише охопити весь спектр патогенів, які зумовлюють ЗЗОМТ, а й сформувати хорошу прихильність пацієнтки до лікування. На сьогодні в менеджменті ЗЗОМТ в амбулаторних умовах Цифран СТ® може вважатися препаратом вибору.

Підготувала Анастасія Козловська

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 4 (36), грудень 2019 р.

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

01.05.2020 Акушерство/гінекологія Коронавірусна інфекція (COVID‑19) під час вагітності

Нижченаведені рекомендації надаються в якості ресурсу для медичних працівників Великої Британії; вони засновані на поєднанні фактичних даних, досвіду належної практики та експертних рекомендацій. Пріоритетними напрямками є зниження передачі COVID‑19 серед вагітних і забезпечення відповідного догляду за жінками з підозрою/підтвердженим COVID‑19. ...

01.05.2020 Акушерство/гінекологія Оптимизация медикаментозной терапии воспалительных заболеваний женской репродуктивной системы

Нарушения микробиома играют ключевую роль не только в развитии воспалительных заболеваний женских половых органов, но и в формировании иммунного ответа. Антибиотикотерапия, наряду с уменьшением хронических форм и осложнений воспалительных заболеваний женских половых органов, подавляет гуморальное звено иммунной системы. Применение иммуномодуляторов способствует процессам репарации в клетках организма. Ключевые слова: микробиоценоз урогенитального тракта, антибиотикорезистентность, иммуностимуляторы, эндометриоз, Глутоксим. ...

01.05.2020 Акушерство/гінекологія Аминогликозиды как компонент антибактериальной терапии в гинекологии

В статье изложены общие принципы антибактериальной терапии в гинекологии, приведена современная классификация антимикробных средств. Описаны фармакокинетические свойства, механизм действия, особенности применения препаратов группы аминогликозидов, лекарственные взаимодействия, принципы дозирования, диагностика и коррекция осложнений при использовании. Ключевые слова: антибактериальная терапия, антибактериальные препараты, аминогликозиды, гентамицин, амикацин, тобрамицин, сизомицин, нетилмицин....

01.05.2020 Акушерство/гінекологія Тиболон – ​сучасна терапія постменопаузального синдрому з унікальним профілем безпеки

Близько 50% жінок у перименопаузальному періоді страждають від клімактеричних розладів, пов’язаних зі зниженням продукції естрогенів та згасанням репродуктивної функції. Для компенсації дефіциту статевих гормонів зазвичай призначається менопаузальна гормональна терапія (МГТ), яка має серйозні обмеження у застосуванні. Сучасною альтернативою МГТ для корекції цих розладів, особливо у жінок з масталгією, підвищеною мамографічною щільністю молочних залоз, порушеннями лібідо, настрою та пам’яті є тканиноселективний регулятор естрогенної активності – тиболон. Ключові слова: постменопаузальний синдром, менопаузальна гормональна терапія, тканиноселективні регулятори естрогенної активності, тиболон....