Нестероїдні протизапальні препарати в лікуванні нападів мігрені: у фокусі напроксен

30.04.2020

Стаття у форматі PDF

Поширеність мігрені серед чоловіків становить приблизно 8%, серед жінок – 12-15%, і це означає, що зазначене захворювання є одним із найрозповсюдженіших на первинній ланці медичної допомоги (Diener H. C. et al., 2008). Цей хронічний розлад характеризується рецидивуючими нападами пульсуючого однобічного головного болю, що часто супроводжується нудотою і блюванням, фото- та фонофобією. Приблизно в кожного п’ятого пацієнта мігренозним болям передує аура у вигляді минущих неврологічних симптомів, найчастіше – миготливих скотом (Pardutz A., Schoenen J., 2010).

Перебіг мігренозної атаки можна поділити на 4 фази: попередня фаза (передує головному болю), аура (безпосередньо передує головному болю або супроводжує його), головний біль і постдромна фаза (після припинення болю) (Charles A., 2013).

Клінічні критерії діагностики мігрені визначені в Міжнародній класифікації головного болю (Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society, 2018).

Клінічні критерії діагностики мігрені без аури:

А – ​щонайменше 5 нападів, котрі відповідають критеріям B-D;
В – ​тривалість нападів болю становить від 4 до 72 год (без лікування або в разі неефективної терапії);
С – ​головний біль характеризується щонайменше двома з таких ознак: однобічна локалізація, пульсуючий характер, помірна чи висока інтенсивність, посилення або виникнення під час рутинної фізичної активності;
D – ​під час нападу спостерігається щонайменше один із таких симптомів: нудота та/або блювання, фото- чи фонофобія;
Е – ​біль не спричинений іншим захворюванням.

Клінічні критерії діагностики мігрені з аурою:

А – ​щонайменше 2 напади, котрі відповідають критеріям B і С;
В – ​щонайменше один повністю зворотний симптом аури: зоровий, сенсорний, моторний, мовний, стовбуровий чи з боку сітківки;
С – ​щонайменше 3 із 6 таких характеристик: ≥1 симптом аури розвивається поступово протягом ≥5 хв та/або ≥2 симптоми розвиваються послідовно; кожен окремий симптом аури триває 5-60 хв; щонайменше один симптом аури є однобічним та/або позитивним; аура супроводжується або змінюється головним болем упродовж 60 хв;
D – ​біль не спричинений іншим захворюванням.

Причинами нападу мігрені слугують різноманітні чинники та механізми (рис.): його можуть провокувати навіть медикаменти, в т. ч. антимігренозні засоби, пероральні контрацептиви, гормонозамісні препарати, що застосовуються під час менопаузи, деконгестанти, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, інгібітори протонної помпи (Charles A., 2017).

Лікування мігрені розпочинається із немедикаментозних методів, зокрема з нормалізації харчування та режиму сну, регулярних фізичних навантажень. Окрім того, може застосовуватися превентивна фармакотерапія (β-блокатори, трициклічні антидепресанти, антиконвульсанти тощо). Для усунення нападів використовується інша група медикаментів (Charles A., 2017).

Хоча протягом останніх двох десятиліть як протимігренозні препарати найактивніше промотувалися триптани, найзастосовуванішим класом медикаментів у лікуванні головного болю в цілому та мігрені зокрема дотепер залишаються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) (Lipton R. B. et al., 2001; 2003). Перевагами НПЗП є більша доступність, хороша ефективність (деякі з них, як-от напроксен, практично не поступаються за ефективністю триптанам), відносно низький потенціал абузусного головного болю, сприятливе співвідношення ефективність/безпека, менша вартість (Pardutz A., Schoenen J., 2010; American Migraine Foundation, 2011).

Консенсус Американського товариства головного болю (2019) рекомендує застосовувати НПЗП, неопіоїдні аналгетики, ацетамінофен або кофеїновмісні комбінації аналгетичних препаратів у разі мігренозних болів незначної/помірної інтенсивності та мігреноспецифічні препарати (триптани, дигідроерготамін) – ​у разі нападів помірної/високої інтенсивності болю чи мігренозних атак, що погано відповідають на лікування НПЗП або кофеїновмісними комбінаціями (American Headache Society, 2019; Brauser D., 2019).

Основа дії усіх НПЗП – ​блокада ферменту циклооксигенази з відповідним зменшенням синтезу простагландинів з арахідонової кислоти. Водночас синтез лейкотрієнів залишається незмінним (Pardutz A., Schoenen J., 2010). Слід зауважити, що ­застосування НПЗП зумовлене не лише їх знеболювальною дією, а й непрямими доказами участі простагландинів у патофізіології мігрені (Tulunay F. C., 2000).

Незважаючи на широкий спектр наявних НПЗП, не всі з них добре вивчені й однаково ефективні при мігрені. Напроксен неодноразово оцінювали в клінічних дослідженнях за участю хворих із мігренню, в т. ч. порівнювали з триптанами. У дослідженні K. Nestvold і співавт. (1985) напроксен за ефективністю перевищував плацебо щодо усунення гострих нападів мігрені та усіх її проявів (головного болю, нудоти/блювання, фотофобії, запаморочення). Натрієва сіль напроксену (медикамент із покращеними фармакокінетичними властивостями) також ефективніше за плацебо, адже дієвіше усуває біль та зменшує потребу в додатковій аналгезії (Johnson E. S. et al., 1985). Напроксен може застосовуватися не лише як монотерапія, а й у складі мультимодальної аналгезії. Так, комбінація напроксену із суматриптаном за ефективністю перевищувала як плацебо, так і будь-який один із компонентів (Brandes J. L. et al., 2007; Landy S. et al., 2007; Smith T. R. et al., 2005). В одному з цих досліджень монотерапія напроксеном не поступалася монотерапії суматриптаном у ліквідації болю через 2 год після прийому препарату (Brandes J. L. et al., 2007). Була також продемонстрована перевага напроксену натрію над комбінацією ерготаміну, кофеїну та циклізину (Pradalier A. et al., 1985). У дослідженні B. W. Friedman і співавт. (2010) напроксен (500 мг) і суматриптан (100 мг) однаково ефективно знижували інтенсивність первинних головних болів та мігрені після виписки з відділення невідкладної терапії.

Напроксен може застосовуватися для так званої мініпрофілактики менструальної мігрені. У такому разі препарат слід починати приймати за 1-2 дні до очікуваного нападу; рекомендована тривалість прийому становить 4-12 днів (Diamond S. et al., 2015).

Продемонстровано, що напроксен послаблює активацію ноцицепторів твердої мозкової оболонки та зменшує периферичну ноцицептивну сенситизацію (Levy D. et al., 2008). Такі властивості є доповненням інгібування циклооксигенази, сприяючи ефективності цього препарату при мігрені.

Ключовим фармакокінетичним аспектом у лікуванні нападів мігрені є швидкість усмоктування препарату. НПЗП швидко абсорбуються після перорального вживання; для більшості препаратів час до досягнення пікової концентрації в плазмі крові становить <2 год (Hardman J. G. et al., 1996). Для покращення всмоктування НПЗП і швидшого настання ефекту створено форми з покращеною розчинністю (наприклад, натрієва сіль напроксену) (Pardutz A., Schoenen J., 2010).

Під час вибору НПЗП слід зважати на гастроінтестинальну та кардіоваскулярну безпеку обраних препаратів. У великому дослідженні A. Lanas і співавт. (2006) відносний ризик кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту для всіх НПЗП у середньому становив 5,3, тоді як для напроксену цей показник був нижчим і дорівнював 4. Кардіоваскулярний ризик для напроксену виявився нижчим, ніж для рофекоксибу (Bombardier C. et al., 2000).

Отже, обираючи НПЗП, слід звернути увагу на препарати зі швидким усмоктуванням й оптимальним балансом ефективності та безпеки. Одним з таких медикаментів є напроксен. На фармацевтичному ринку України зареєстровано препарат напроксену натрію Напрофф (Rotapharm Limited, Велика Британія), серед показань до застосування якого є больові синдроми різної етіології, в тому числі мігренозні болі.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (476), квітень 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

14.07.2020 Неврологія Астенія – ​супутниця нервових розладів у коморбідних пацієнтів

Актуальність вивчення проблеми астенічних розладів визначається передусім їхньою значною поширеністю. Астенічні порушення зазвичай зустрічаються при більшості соматичних і психосоматичних захворювань. Удосконалення методів терапії астенічних розладів дозволить підвищити комплаєнтність лікування та якість життя пацієнтів, а також скоротити терміни реабілітації....

14.07.2020 Неврологія Найголовніше про розсіяний склероз

Метою масштабного II Регіонального конгресу «Controversies in neurology» («Дебати в неврології»), акредитованого Європейською радою з акредитації безперервної медичної освіти (EACCME), який відбувся наприкінці 2019 року в Києві, стало впровад­жен­ня найбільш релевантних клінічних даних та найновішої наукової інформації, що має допомогти лікарям у щоденній практиці піклування про пацієнтів. ...

13.07.2020 Інфекційні захворювання Неврологія COVID‑19 та психічне здоров’я: можливості допомоги

На початку червня 2020 року відбулася науково-практична онлайн-конференція «Оптимізація психофармакологічних підходів до лікування психічних та поведінкових розладів». Організаторами заходу виступили ГО «Асоціація неврологів, психіатрів та наркологів України» та ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України». Представляємо до вашої уваги огляд основних доповідей вебінару....

13.07.2020 Неврологія Епілепсія в осіб похилого віку та лікування епілепсії після хірургічних втручань

У квітні 2020 р. ГО «Українська протиепілептична ліга», ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України» та Благодійний фонд розвитку інновацій медицини «РІМОН» провели вебінари на теми «Лікування епілепсії після хірургічних втручань» та «Епілепсія у людей похилого віку». Представляємо до вашої уваги огляд доповідей, що лунали у межах цих заходів....