Препараты метаболического действия в практике семейного врача

22.12.2015

Статья в формате PDF.


22-23 октября в г. Киеве состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Семейная медицина – фундамент здравоохранения Украины». Одно из многочисленных секционных заседаний было посвящено вопросам неврологии и рефлексотерапии в амбулаторно-поликлинической практике семейного врача.

ПриходькоРазумеется, на заседании с указанной тематикой не могли обойти вниманием вопрос современной метаболической терапии. Профессор кафедры терапии и гериатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук Виктория Юрьевна Приходько остановилась на целесообразности использования данного вида терапии, показаниях и возможностях применения метаболических препаратов в рутинной практике семейного врача.
– Вопрос эффективности средств метаболической терапии в настоящее время является одним из наиболее дискутабельных как в научной медицинской среде, так и в практическом здравоохранении. С одной стороны, сама концепция метаболической терапии, подразумевающая непосредственное воздействие на обменные процессы на тканевом и клеточном уровнях, представляется крайне интересной и перспективной, а с другой – ряд лекарственных препаратов, отнесенных к гетерогенной группе метаболических средств, к сожалению, не продемонстрировали ожидаемых результатов ни в условиях клинических испытаний, ни в реальной практике. Тем не менее препараты метаболической терапии достаточно широко используются украинскими врачами практически при любых заболеваниях, сопровождающихся явлениями ишемии: ишемической болезни сердца (ИБС), облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей (ОАСНК), сахарном диабете (СД), хронической ишемии мозга, всевозможных возрастных изменениях и др.
Хроническую ишемию органов и тканей вызывают множество факторов, в том числе снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) на фоне возрастных пневмосклероза и эмфиземы, атеросклеротические изменения и нарушение регуляции сосудистого русла, обеднение микроциркуляторного звена сосудистой системы, облитерация капилляров, сладж эритроцитов в сосудах, уменьшение активности ферментных систем, ухудшение антиоксидантного профиля клеток и тканей.
Перед назначением метаболических препаратов с целью коррекции подобных состояний нужно четко понимать возможности такого рода терапии:
• повышение чувствительности тканей к инсулину;
• стимуляция усвоения глюкозы клетками организма;
• увеличение кислородного транспорта в клетку;
• катализация биохимических реакций в цикле Кребса;
• оптимизация использования энергетических субстратов;
• антиоксидантное действие;
• уменьшение клеточной нагрузки кальцием и угнетение процессов апоптоза;
• уменьшение лактат-ацидоза;
• улучшение состояния и функции эндотелия и др.
Указанные механизмы реализуются во всех органах и тканях, где происходят обменные процессы и функционирует микроциркуляторное русло; поэтому не существует метаболической терапии, специфической для конкретного органа. Коррекция метаболизма – это всегда влияние на организм в целом.
Одним из наиболее распространенных заболеваний, сопровождающихся ишемией, является артериальная гипертензия (АГ). Этой патологией страдают 32% населения Украины, а среди возрастной группы старше 70 лет данный показатель достигает 80%.
Говоря об ишемических изменениях, развивающихся на фоне АГ, следует отметить, что наиболее опасным среди них является гипертензивное ремоделирование сосудов (преимущественно мелкого калибра). Данное явление сопровождается утолщением мышечного слоя сосудистой стенки с одновременным сужением просвета сосуда, что снижает компенсаторные возможности организма, т. к. при острой потребности какого-либо органа в кислороде возможности улучшения кровотока в нем весьма ограничены. Постепенное ремоделирование сосудов приводит к их перекалибровке, разрастанию эндотелия в кровеносном русле с образованием нового «сосуда внутри сосуда», имеющего значительно меньший диаметр по сравнению с исходным. Чаще процесс неоваскулогенеза проходит на фоне текущих репаративных изменений. Ситуация усугубляется наличием атеросклеротических бляшек, а также диабетической микроангиопатией, венозным застоем.
Это важно помнить при лечении пожилых пациентов, имеющих, как правило, сочетанную патологию. К примеру, у 42% больных с ИБС (а таких в Украине около 9 млн) диагностированы облитерирующие заболевания нижних конечностей, у 36% пациентов с проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии имеет место ОАСНК, а у 24% больных с атеросклерозом отмечаются одновременно ИБС, хроническая ишемия мозга и облитерирующие заболевания сосудов ног.
В целом распространенность ОАСНК среди лиц моложе 65 лет составляет 2,5%, старше 70 – уже 18,8%; при этом 70% пациентов с ОАСНК умирают от ИБС, 5% – от ишемического инсульта. Риск развития атеросклеротического поражения периферических артерий при СД увеличивается в 3-4 раза, до 50% ампутаций по поводу ОАСНК приходится именно на больных с сопутствующим СД. Среди пациентов с СД после первой ампутации аналогичной операции на второй конечности через 1-3 года подвергаются от 6 до 30% лиц, через 5 лет – уже 28-51% [1].
Говоря о причинах подобной статистики, важно отметить, что микроциркуляторное русло у пациентов с АГ и СД характеризуется 3 основными особенностями: рарификацией капилляров (сокращением количества функционирующих сосудов); уменьшением диаметра сосудов артериального отдела; повышением извитости и расширением венозного отдела. Messerli в 1994 г. описал порочный круг при инсулинорезистентности, включающий такие патогенетические звенья: инсулинорезистентность → повышение активности симпатической нервной системы → увеличение тонуса резистивных сосудов скелетной мускулатуры → уменьшение объемного кровотока в мышцах → гипоксия периферических тканей и трудности в доставке глюкозы → компенсаторная гиперинсулинемия → увеличение исходного уровня инсулинорезистентности.
Учитывая патофизиологические факторы, корректная терапия хронической ишемии должна быть направлена на все звенья патогенеза.
1. Увеличение притока крови к ишемизированному органу за счет вазодилатации:

  • антигипертензивные препараты при АГ;
  • простагландины при ОАСНК;
  • нитраты и сиднонимины при ИБС;
  • вазоактивные ноотропы при хронической ишемии мозга.

2. Увеличение просвета сосуда и предотвращение ремоделирования:

  • статины, фибраты;
  • антигипертензивные препараты (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), антагонисты кальция);
  • хирургическая реваскуляризация.

3. Улучшение реологии крови в микроциркуляторном русле и уменьшение тромбообразования:

  • антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, пентоксифиллин и др.);
  • антикоагулянты (прямые и непрямые).

4. Стимуляция венозного оттока:

  • венотоники (троксерутин, экстракт семян конского каштана, комбинация диосмина и гесперидина и др.) при хронической ишемии мозга и ОАСНК;
  • ЛФК при ОАСНК (одновременная стимуляция притока и оттока крови).

5. Уменьшение потребности ишемизированного органа в кислороде:

  • ограничение физических нагрузок при ИБС и ОАСНК;
  • β-адреноблокаторы при ИБС;
  • антигипертензивные препараты (уменьшение постнагрузки на сердце);
  • нитраты при ИБС (уменьшение преднагрузки).

6. Метаболическая терапия:

  • антигипоксанты (улучшение переносимости ишемии);
  • антиоксиданты;
  • энергетические субстраты;
  • коррекция ацидоза;
  • устранение эндотелиальной дисфункции и улучшение микроциркуляции.

Известным представителем группы метаболических препаратов является Актовегин («Такеда») – высокоочищенный гемодериват, получаемый методом ультрафильтрации из крови телят. В состав препарата входят органические низкомолекулярные соединения массой до 5000 Да. Технология получения Актовегина исключает наличие белковых компонентов, обладающих антигенными и пирогенными свойствами, и каких-либо инфекционных агентов.
Актовегин содержит более 200 компонентов, среди которых аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды Mg, Na, Ca, P, K, Si, Cu, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена (олигосахариды, гликолипиды), супероксиддисмутаза. Актовегин повышает усвоение тканями кислорода, способствует снижению потребности в кислороде клеточных структур различных органов и повышению их устойчивости к гипоксии.
Антиоксидантный эффект Актовегина обеспечивается наличием в составе препарата супероксиддисмутазы, а также ионов магния, которые повышают активность глутатионсинтетазы. Гемодериват способствует увеличению скорости окислительно-восстановительных процессов в гепатоцитах, уменьшает ультраструктурные и функциональные повреждения митохондрий кардиомиоцитов, повышает сниженный уровень метаболизма глюкозы при хронических интоксикациях [2].
Важным фармакологическим эффектом Актовегина является способность улучшать транспорт глюкозы внутрь клетки, которая реализуется за счет действия олигосахаридов, содержащихся в препарате, а не посредством инсулиновых рецепторов. Таким образом, действие Актовегина является инсулинонезависимым, что имеет большое клиническое значение при наличии у пациента инсулинорезистентности.
Гликолипидная фракция Актовегина содержит инозитолфосфоолигосахариды (ИФОС) [3], являющиеся активатором мембранных транспортеров глюкозы.
Согласно действующей инструкции, препарат показан при заболеваниях головного мозга сосудистого и метаболического генеза, нарушениях периферического кровообращения и их осложнениях (артериальной ангиопатии, язвенных поражениях различного генеза), диабетической полинейропатии.
Согласно данным исследования Elmlinger (2009), Актовегин способствует росту нейронов и увеличивает синаптическую сеть. Schreier (1993) продемонстрировал способность препарата усиливать пролиферацию и миграцию клеток после травмы. Ziegler (2009) убедительно доказал положительное влияние средства на течение диабетической полинейропатии. Кроме того, эффективность и безопасность препарата доказана в нескольких десятках исследований, проведенных в разных странах мира. Актовегин также входит в отраслевой стандарт «Унифицированный клинический протокол первичной и вторичной (специализированной) медицинской помощи. Сахарный диабет 2 типа» (А.4.11. Лечение диабетической болевой нейропатии), который был утвержден приказом МЗ Украины от 21.12.2012 г. № 1118.
Схемы применения Актовегина достаточно разнообразны, что объясняется широким терапевтическим потенциалом препарата. Так, при ишемическом инсульте лечение начинают с дозы 1000-2000 мг/сут в/в капельно в течение 2 нед, далее дозу снижают до 600-800 мг/сут в/в капельно – еще 2 нед, после чего пациента переводят на пероральный прием по 1-2 таблетке 3 р/сут на протяжении месяца. При диабетической полинейропатии обычно начинают с дозы 2000 мг/сут в течение 10 дней с переходом на 2-месячный поддерживающий курс по 2 таблетки 3 р/сут. Для лечения энцефалопатии различного генеза в зависимости от тяжести течения обычно назначают от 160 до 1000 мг препарата в сутки парентерально и/или 1-2 таблетки 3 р/сут.

Таким образом, Актовегин, препарат из «дискуссионной группы» метаболических средств, имеет обширную доказательную базу, является эффективным и проверенным временем средством для терапии ишемических нарушений.

Список литературы находится в редакции.

Подготовила Александра Меркулова

UA/AVG/1115/0007

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

24.02.2021 Терапія та сімейна медицина Холіну альфосцерат: сучасне підтверд­жен­ня ефективності традиційної терапії

Терапія холінергічними попередниками є традиційним підходом до лікування холінергічної дисфункції та когнітивного дефіциту при розвитку деменції. Це стосується, зокрема, й холіну альфосцерату. До вашої уваги представлено огляд статті F. De Negri, опублікованої у виданні Rivista Società Italiana di Medicina Generale (2020; 5 (27): 64‑69), в якій проаналізовано отримані нещодавно дані на підтримку клінічної ефективності та сприятливої переносимості ГФХ....

24.02.2021 Неврологія Терапія та сімейна медицина Роль фармакологічної терапії при постінсультній депресії

Метою огляду F. Corallo et al., опублікованого у виданні Journal of International Medical Research (2020; 48 (9): 1-11), було оцінити, чи є антидепресивні препарати, зокрема селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) чи інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (ІЗЗСН), а також підтримувальна терапія цитиколіном або холіну альфосцератом ефективними для зменшення проявів депресії у пацієнтів із цереброваскулярними захворюваннями. Методика полягала в систематичному пошуку досліджень у науковій літературі в базах даних PubMed та Web of Science. Загалом було виявлено 1566 досліджень, з яких автори відібрали чотири, що відповідали усім критеріям включення/виключення. ...

24.02.2021 Терапія та сімейна медицина Резолюція Ради експертів «Про взаємозамінність біологічних лікарських засобів на прикладі хвороби Гоше»

3 грудня 2020 р. за підтримки ТОВ «Санофі-Авентіс Україна» відбулося засідання міжнародної експертної ради з орфанних метаболічних захворювань, до складу котрої увійшли провідні іноземні (США, Бразилія) й українські фахівці. Метою ради було визначити можливість взаємозамінності лікарських засобів, які належать до класу біологічних препаратів, окреслити особливості їх застосування для орфанних метаболічних захворювань. ...

12.02.2021 Неврологія Терапія та сімейна медицина Вторинна профілактика інсульту:огляд актуальних рекомендацій

Серцево-судинні (ССЗ) та судинно-мозкові захворювання є однією з основних причин інвалідності та смертності серед населення в усьому світі. Особливо ця проблема актуальна в Україні, де у структурі загальної смертності 66,3% припадають на смерть від серцево-судинних (СС), у тому числі цереброваскулярних захворювань. З-поміж останніх окремо виділяють інсульти, які щорічно розвиваються у 16 млн жителів планети, 6 млн з яких помирають, переважна більшість потребують сторонньої допомоги і лише 10% повертаються до повноцінного життя....