Организация и функционирование службы крови: международный опыт

Минувшей осенью в Киеве состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы промышленного производства препаратов крови». Мероприятие было организовано Всеукраинской общественной организацией «Ассоциация службы крови Украины», ОО «Украинское общество гематологии» при поддержке Министерства здравоохранения Украины. Главным спонсором конференции выступила группа компаний Biopharma. Мероприятие было посвящено актуальным проблемам и механизмам организации работы службы крови в разных странах.

Продукты крови ежегодно способствуют спасению миллионов людей, значительно увеличивают ожидаемую продолжительность жизни пациентов, страдающих опасными заболеваниями, и являются вспомогательным средством при проведении сложных медицинских и хирургических процедур. Во многих странах спрос на них опережает предложение, и службы крови во всем мире сталкиваются с проблемой создания запасов продуктов крови, достаточных для удовлетворения нужд пациен­тов, сохраняя при этом их качество и безопасность. Развитые страны осуществляют политику, стратегии и процедуры, обеспечивающие наличие и доступность всех продуктов, получаемых на основе крови, посредст­вом применения эффективно действующих программ по организации службы крови.

О роли Европейского управления по качеству лекарственных средств и здравоохранения (EDQM) в европейской регуляторной системе в области лабильных компонентов и препаратов крови рассказал в своем докладе член Европейского комитета по переливанию крови, эксперт EDQM Гай Раутман (Франция). Он акцентировал внимание на следующих функциях и обязанностях этих организаций.

Функции и организация работы EDQM. Стандарты EDQM публикуются в Европейской фармакопее, которая признана в качестве научного ориентира в соблюдении контроля и безопасности лекарственных средств, в частности препаратов крови. Юридическая база этой организации, в которую входят 38  стран (включая представителей ЕС), распространяется на все государства-члены. EDQM и Комиссия Европейской фармакопеи (European Pharmacopoeia Commission) являются подразделениями Совета Европы. Европейская фармакопея признана в директивах ЕС документом, устанавливающим официальные стандарты качества фармацевтических продуктов. Комиссия отвечает за работу с монографиями, гайдлайнами и стандартами, которые регулируют процесс отбора доноров, а также нормы показателей плазмы и продуктов крови. Украина является членом этой организации с 2013 года. На данный момент ведущим является 10-е издание Европейской фармакопеи.

Критические вопросы службы крови в мире. Проведенные EDQM исследования показали, что во всех странах были выявлены общие проблемы в области запасов крови: снижение общего количества реципиентов плазмы и препаратов крови и в то же время – все ​возрастающие запросы на них. Тенденции к снижению объемов донорской крови во многих странах наряду со старением населения создают затруднения в обес­печении трансфузионной терапии и доступа к ней как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Помимо исследований, одним из главных направлений Европейской фармакопеи является контроль за рациональностью использования препаратов крови. Организация проводит ежегодно три пленарных заседания, где изучаются вопросы увеличения охвата населения по сдаче плазмы и компонентов крови, а также пересматриваются основные гайдлайны и документы в соответствии с последними открытиями в области медицины.

Европейский комитет по переливанию крови был создан в 2007 году. Основные функции организации: контроль и координация деятельности в целях обеспечения регулярного пересмотра руководства, установления согласованных стандартов в области переливания крови, организации международных обследований, оценки эпидемиологического риска, содействия внедрению программ управления качеством. Комитет разработал дополнение для стран-­участниц, которые должны выполнять все инструкции по проверке препаратов крови. Составляющие данного комитета: рабочая группа (периодический пересмотр гайдлайна и сбор доказательных баз относительно исследований в данной области), управление поставками плазмы (изучение подходов и основных направлений по поиску доноров), изучение базы доноров и вопросов безопасности при проведении переливания крови. Благодаря работе Европейского комитета по переливанию крови EDQM владеет точной информацией относительно эпидемиологической ситуации в разных странах, а также контролирует работу стран по предупреждению заражения. Соглано требованиям организации, каждая партия плазмы и препаратов крови, каждая серия проходит проверку в независимых лабораториях, где выдается сертификат унифицированного образца для всех стран – ​участниц Европейской фармакопеи.

Безопасное и соответствующее стандартам снабжение кровью – ​это необходимая предпосылка, позволяющая службам здраво­охранения эффективно удовлетворять спрос и вносить улучшения в процесс функционирования медицинской системы. Об основных требованиях к плазме, предназначенной для производства препаратов крови, доложила директор по научной ­работе Международной ассоциации по плазме и ­фракционированию (IPFA) Франсуаза Росси (Нидерланды). Данные требования включают следующие пункты:

Сбор плазмы крови. Сбор плазмы крови осуществляется в центрах сдачи крови, которые в большинстве случаев представлены мобильными и передвижными единицами. Плазмаферез/фракционирование плазмы крови происходит в более крупных центрах по изготовлению и хранению продуктов крови. Все препараты крови, независимо от места и цели сбора, должны соответствовать критериям надлежащей производственной практики (GMP). На данный момент основными поставщиками продуктов крови является Европа и Америка, но эти континенты составляют лишь треть населения планеты. Такая диспропорция связана с тем, что во многих странах отсутствует законодательная база относительно препаратов крови, что значительно осложняет ситуацию в данном фармацевтическом сегменте. Основным сырьем для получения белков является плазма для фрак­ционирования – ​жидкая часть крови, отделенная от форменных элементов центрифугированием или методом плазмафереза в присутствии антикоагулянта.

Согласно исследованиям до 2025 года спрос на нативную плазму значительно упадет, в то время как все большим спросом пользуется фракционированная плазма. В данном вопросе возникает дилемма: 3/4 фракционированной плазмы поставляет ­Северная Америка, а это лишь 5% населения Земли. Основным источником свежезамороженной плазмы является ­Европа, но в силу несоответствия законодательства многих стран достаточно большие объемы плазмы не могут быть выведены на международный рынок. По этой причине одним из самых актуальных вопросов в данной категории является разработка унифицированных требований Всемирной организации здравоохранения не только к продуктам крови, но и к техническому обеспечению данного процесса.

Тестирование безопасности плазмы крови. Образцы производственных пулов (первые гомогенные пулы) систематически тестируются компанией и проходят постоянный мониторинг и эпидемиологический контроль. Если на конечном этапе выявлено нарушение критериев безопасности, то вскрывается вся партия и отслеживаются потенциальные доноры, которые могли быть источником вирусной инвазии (так называемая «петля безопасности»). Далее прово­дятся статистика и мониторинг по данному региону. Это одни из главных требований европейского гайд­лайна по препаратам крови. Если предприятие-­фракционатор находится в Европе, к нему применяются стандарты GMP.

Способы оптимизации службы крови. На данный момент происходит усовершенствование унифицированного документа – мастер-файла плазмы (Plasma Master File, PMF). Он представляет собой сборник всех необ­ходимых научных данных о качестве и безопасности человеческой плазмы, относящихся к лекарствам, медицинским приборам и исследовательским продуктам, при производстве которых используют человеческую плазму. Эти данные охватывают все аспекты использования плазмы, от сбора до плазменного пула. Первый шаг в процедуре сертификации PMF аналогичен процедуре оценки торговой лицензии. После удовлетворительного результата оценки Агентство выдает сертификат PMF о соответствии ­европейскому законодательству. Этот сертификат действителен на всей территории Европейского Союза.

На втором этапе, после сертификации, владелец торговой лицензии должен обновить свои лицензии на лекарственные средства и включить сертифицированный PMF в свои маркетинговые разрешения. Серти­фикация позволит значительно сократить процесс сбора крови за пределами ЕС, так как эта процедура в некоторых странах может занимать до 3 лет.

Необходимо, чтобы средства трансфузионной терапии имелись в наличии, чтоб она была доступна для острых и хронических процессов, а затраты на данную категорию медицинских продуктов имели экономическое обоснование. Тему фармакоэкономических показателей использования лекарственных средств, изготовленных из плазмы крови, осветил в своем выступлении специалист консалтинговой компании «Бейтс Уайт», специализирующейся на передовых экономических, ­финансовых и эконометрических анализах, Ричард Мэннинг (США). 

Рынок плазмы крови. США является одним из основных поставщиков продуктов плазмы крови и плазмы для фракционирования. Такая ситуация имеет очень негативное влияние: производители компонентов крови в США оценивают данный рынок как фармацевтический, что является ключевой ошибкой и может вызвать значительные затруднения для тех пациентов, которые в первую очередь нуждаются в заместительной терапии продуктами плазмы. В структуре затрат на фармацевтическом рынке плазма и продукты плазмы крови занимают около 50%, так как это достаточно дорогостоящий процесс. Поэтому данная область очень зависит от изменения политики в этой сфере. В частности, продукция существенно зависит от цен на производство и от того, сможет ли компания обеспечить пациентов, нуждающихся в ней.

Исследования Американского института экономики. В этом контексте важно понимать динамику, с которой развивается этот рынок. В США было проведено экономическое исследование рынка продуктов крови: были изучены цены на продукты плазмы за 2010 и 2017 годы и проведен сравнительный анализ с изменениями цен на лекарственные средства в целом по стране.

В результате на фармацевтическом рынке мы видим постоянный рост цен, в то время как на рынке плазмы и компонентов крови цены остались относительно стабильными или их повышение было не таким значительным по сравнению с фармрынком. Цены регулируются спросом и устанавливаются компаниями в США. Данные механизмы значительно ограничивают ценообразование и приводят к снижению объемов реализации и сбора продуктов крови. Цена должна базироваться на ценности производимых продуктов. Нужно развивать доказательную базу, чтобы пациенты понимали ценность продуктов плазмы крови, и таким образом повышать качество и объемы производства. Институтом экономики были разработали рекомендации относительно изменений политики в сфере плазмы крови.

Вопрос оплаты донорства. Еще один вопрос, который вызывает трудности как в США, так и в ЕС – ​это компенсация сбора плазмы. В Америке данный вопрос имеет различия, потому что большинство плазмы, которая здесь производится, проходит плазмаферез для дальнейшего производства продуктов плазмы. Недавно была опубликована статья, где был проведен экономический анализ, заключением которого стал отказ от компенсированной сдачи крови. Экономическая основа процесса – ​ВОЗ продвигает принцип добровольной сдачи крови на безвозмездной основе. Но США, а также Украина выплачивают донорам компенсацию по желанию как в частном, так и в государственном секторе сдачи плазмы крови. ­Результаты экономического анализа, проведенного в США: страны, которые проводят материальные компенсации за донорство крови, обеспечивают поставки более 85% плазмы в мире.

Расчет оплаты донорства. В разных странах предоставляются разные дотации за сдачу плазмы крови, как материальные выплаты, так и нематериальные (бесплатное лечение, возмещение билетов, выходной день). Плата за сдачу крови в основном рассчитывается исходя из средней оплаты часа трудовой деятельности. Кроме того, в некоторых регионах учитываются расходы государства на сектор здравоохранения. Эти страны в настоящее время обеспечивают значительную долю мировых поставок не только плазмы, но и лекарственных препаратов, полученных из нее (85% общемирового объема).

Необходимость компенсаций по донорству плазмы. Статистические данные американских исследований показывают: финансовая компенсация положительно влияет на процесс и объемы сдачи плазмы. Если человеку предоставлять выходной или другие нематериальные услуги, то корреляционная связь будет меньшей силы. Например, в Чехии с 2014 года введена платная сдача плазмы крови, и на данный момент в этой стране значительно возрос уровень донорства. Без компенсации донорства мы не сможем обеспечить потребность в плазме и продуктах крови, что приведет к росту цен на международном рынке. Поэтому на данном этапе делается вывод о том, что компенсированное донорство является весьма важным для поддержания адекватных и стабильных запасов плазмы, а также значительно ограничивает риск дефицита продуктов крови в будущем.

Снижение объемов донорской плазмы во многих странах создает дополнительную проблему в плане доступности отдельных препаратов крови. О мировых тенденциях применения ле­кар­ст­венных средств, изготовленных из плазмы крови, и их влиянии на заготовку плазмы рассказал президент Бюро маркетинговых исследований Патрик ­Роберт (США). 

Иммуноглобулины. Мировое потребление иммуноглобулинов увеличивается с каждым годом. Согласно данным компаний-производителей и данных клиник-потребителей, ежегодный прирост потребления иммуноглобулинов составляет 8%. Учитывая, что данный препарат является продуктом плазмафереза плазмы крови, существует высокая потребность в увеличении количества сдачи плазмы среди населения. По данным экономических исследований фармацевтических компаний, спрос на потребление иммуноглобулинов может упасть ближе к 2026 году. Это объясняется тем, что многие биоинженерные разработки ведущих фармкомпаний предусматривают на данном этапе тестирование препаратов, которые в будущем заменят подкожное введение иммуноглобулинов. В частности, подобные компании ведут разработки в США и Бельгии. В основном это кооперации, которые имеют доступ к центрам по сбору и сепарации плазмы крови. Если обратить внимание на клинические исследования данных компаний, то они показывают, что в будущем новейшие биологические разработки вытеснят терапию препаратами крови. С другой стороны, на данный момент, в связи с низким процентом сдачи крови в странах Европы, существует нехватка иммуноглобулинов, и ситуация до сих пор остается напряженной.

Недавно мы наблюдали за ситуацией, которая возникла на рынке плазмы и продуктов крови. Специа­листы Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) также провели анализ и выявили несколько причин сложившейся ситуации: проблема логистики, которая осложняет процесс изготовления продуктов крови, а также непрогнозированный спрос на иммуноглобулины для лечения вторичных иммунодефицитов, возникающих при терапии онкологических заболеваний. Данные процессы предвидеть достаточно сложно, поэтому рынок продуктов крови требует значительных изменений политики. По оценкам, в 2025 году дефицит плазмы для производства ее продуктов посредством фракционирования будет составлять 5,5 млн литров.

Альбумины. В 2018-2019 гг. общее потребление альбуминов составило около 1000 тонн, не считая альбумина для вакцин и диагностических процессов. Важно отметить, что на данный момент Азиатский регион является наиболее крупным потребителем альбумина плазмы крови. Прирост потребления альбумина в Европе составляет 5%, и поэтому необходимо, чтобы сбор плазмы увеличивался в таком же объеме – ​за счет как коммерческих, так и некоммерческих мероприятий.

Фактор свертывания крови VIII (антигемофильный глобулин). Как известно, на сегодня существует рекомбинантный фактор VIII, который доступен пациентам с 1990-х годов. Поэтому данный продукт фракционирования плазмы крови становится препаратом для узкого использования, например при иммунотолерантности. С развитием новых технологий для лечения гемофилии А спрос на фактор VIII будет значительно снижаться. Таким образом, все в большей мере прибыль индустрии плазмы крови зависит от двух продуктов: иммуноглобулинов и альбуминов. В последние годы значительно увеличилось потребление фактора VIII в Африке из-за снижения его цены и возможности закупки препарата через тендер, как для лечения, так и для клинических исследований.

Сегодня существует большая проблема на рынке плазмы крови – ​это зависимость от поставок США, так 73% плазмы для фракционирования поступает из этой страны. Европа также имеет большие мощности для изготовления продуктов плазмы. Компания Biopharma является одним из фракционаторов в Восточной Европе, где существует огромный спрос на продукты плазмы крови, который на данный момент удовлетворяется. Но спрос будет расти, поэтому необходимо работать над стимулированием и увеличением объемов сдачи крови, в частности сдачи плазмы на платной основе – со стороны как коммерческих компаний, так и государственного сектора.

Подготовила Екатерина Пашинская

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 1 (39), 2020 р.