Особенности противомикробной терапии вирусно-бактериальных пневмоний у пациентов с коронавирусной болезнью 2019 года (COVID‑19)

14.06.2020

Стаття в форматі PDF

В статье представлены особенности патогенеза синдрома полиорганных нарушений при SARS-CoV‑2. Обоснована необходимость безотлагательной эмпирической антибактериальной терапии у всех пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией и острым респираторным дистресс-синдромом. Особое внимание уделено принципам выбора и особенностям применения антибактериальных препаратов в качестве моно- и комбинированной терапии, а также лечению грибковых инфекций у пациентов с COVID‑19.

Ключевые слова: COVID‑19, острый респираторный дистресс-синдром, левофлоксацин, линезолид, комбинированная антибиотикотерапия, флуконазол, вориконазол.

Пандемия коронавирусной болезни 2019 года (COVID‑19) в настоящее время доминирует над многими другими проблемами здравоохранения во всем мире. Стремительность развития угрожающего жизни пациентов комплекса клинических синдромов, инициированных инфекцией ­SARS-CoV‑2, требует незамедлительного их устранения – ​протезирования утраченных и немедленной поддержки критически нарушенных витальных функций, что несколько отодвигает на второй план вопросы этиологического лечения инфекции SARS-CoV‑2 и ее осложнений. Однако адекватная стартовая противомикробная терапия вирусно-бактериальных пневмоний у пациентов с COVID‑19 требует ­соблюдения ряда особенностей, принципиально важных в условиях глобального роста устойчивости патогенной флоры к противомикробным препа­ратам.

Определение COVID‑19

В декабре 2019 года новый корона­вирус, который получил название SARS-CoV‑2 – ​коронавирус‑2 (CoV‑2), вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (severe acute respiratory syndrome, SARS), привел к вспышке острого респираторного заболевания в Ухане, Китай [1]. Всемир­ная организация здравоохранения (ВОЗ) назвала это заболевание коронавирусной болезнью 2019 года (COVID‑19). К настоя­щему времени это инфекционное заболевание приобрело характер пандемии чрезвычайных масштабов. По состоянию на 3 мая 2020 года во всем мире число случаев инфицирования ­SARS-CoV‑2 и заболевших ­COVID‑19 в более чем 80 странах превысило 4 млн, свыше 290 тыс. человек умерли при числе выздоровевших более 1 млн  567 тыс. человек [2].

Патогенез синдрома полиорганных нарушений при инфекции SARS-CoV‑2

Вирус SARS-CoV‑2 проникает через экспрессированные рецепторы ангиотензин-­превращающего фермента‑2 в клетки-мишени – ​эндотелиоциты сосудов: легких, энтероцитов тонкого кишечника и многих других органов. Репликация вируса приводит к гибели и разрушению этих клеток с массированным высвобождением в сосудистое русло агрессивных провоспалительных факторов, которые активируют моноциты, макрофаги, нейтрофилы, дендритные клетки, каскад комплемента. Таким образом, тяжелая инфекция SARS-CoV‑2 запускает лавинообразный выброс этими клетками провоспалительных цитокинов – ​синдром «цитокинового шторма» – ​генерализованную гипервоспалительную реакцию со стремительным универсальным повреждением эндотелия сосудов провоспалительными цитокинами [3].

Очевидно, что первый орган-мишень этой агрессии – ​легкие, как единственный орган, который получает весь объем сердечного выброса правого желудочка сердца. Как раз в легких сосредоточена значительная часть всех сосудистых эндотелиальных клеток организма. Свою долю выброса левого желудочка сердца получают органы брюшной полости – ​печень и кишечник, почки, мышцы, головной мозг, кожа, миокард и другие органы, что приводит к развитию синдрома полиорганных нарушений и требует проведения неотложного целенаправленного комплекса диагностических и лечебных мероприятий. Таким образом, легкие лидируют в каскаде полиорганных нарушений, которые и приводят к развитию летального исхода [4]. Клинические проявления инфекции SARS-CoV‑2 по мере нарастания степени поражения легких соответствуют критериям острого респираторного ­дистресс-синдрома (ОРДС) – ​жизнеугрожающего воспалительного поражения легких, характеризующегося тяжелой гипоксемией, требующей комплекса неотложных мероприятий интенсивной терапии в условиях мониторинга витальных функций.

Патогенез, диагностику и лечение ­COVID‑19 следует рассматривать с позиций и подходов, применимых к сепсису. Именно поэтому все указанные факторы обобщены с позиций медицины, основанной на доказательствах, и представлены в виде стандартов и протоколов оказания медицинской помощи, изложенных в Руко­водстве по ведению взрослых пациентов в критическом состоянии вслед­ствие коронавирусной болезни 2019 ­(COVID‑19) международной организации «Движение за выживание при сепсисе» (Surviving Sepsis Campaign, SSC) [5]. Тактика диагностики, лечения COVID‑19 и ее осложнений в Украине регламентированы стандартами и протоколами, утверж­денными соответствующими приказами Министерства здравоохранения Украины (№ 762, 852, 953) [6] и составленными на основе актуальных рекомендаций ВОЗ и ведущих мировых профессиональных ассоциаций.

Лабораторные признаки/критерии степени тяжести состояния пациентов

Для COVID‑2019 характерен ряд изменений клинико-лабораторных показателей: повышенная концентрация С-реактивного протеина как маркера степени интенсивности системного воспаления; лейкоцитоз/лейкопения; лимфопения; нейтрофилез; повышение уровня соот­ношения нейтрофилы/лимфоциты (по клиническому анализу крови); рост активности ферментов (аспар­татаминотрансферазы, аланин­аминотрансферазы, креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы); повышение уровней билирубина и креатинина – ​как маркеров органной дисфункции в рамках системной воспалительной реакции – так же, как и у пациентов с сепсисом. Однако в настоящее время не существует ни одного биомаркера или их комбинации, которые были бы достаточно чувствительными и/или специфичными для установления диагноза и прогнозирования клинического течения COVID‑2019 [7]. Вместе с тем ряд исследователей обращают особое внимание на повышение уровня концентрации D-димеров в крови как биомаркера-­критерия тяжести течения COVID‑19 и прогнозирования риска смерти [8, 9].

Другие авторы рекомендуют исследовать уровень тропонина в крови как маркера вирусного миокардита – ​повреждения миокарда компонентами «цитокинового шторма» и прогностического фактора неблагоприятного исхода при COVID‑19 [10, 11].

Электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендована в динамике всем пациентам, поскольку известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений сердечного ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых существенно влияет на исход. Кроме того, определенные стартовые изменения на ЭКГ (удлинение интервала QT) требует проведения постоянного кардиомониторинга пациентов в критическом состоянии для контроля кардиотоксичности противо­микробных препаратов (противовирус­ных; антибиотиков – ​респираторных фтор­хинолонов, макролидов), антимикотиков (вориконазол, флуконазол) и противомалярийных препаратов, применяемых в настоящее время в качестве этиотропных для лечения COVID‑19 и ее осложнений.

Противомикробная терапия

До получения результатов ПЦР-исследования на SARS-CoV‑2 и пока диагноз COVID‑19 лабораторно не подтвержден, всех пациентов с клинической картиной тяжелой пневмонии и ОРДС следует вести как пациентов с острой тяжелой внебольничной пневмонией (ВП) согласно принципам, изложенным в Руководстве SSC по ведению взрослых пациентов в критическом состоянии вследствие коронавирусной болезни 2019 (­COVID‑19) [5, 12].

Следует немедленно начать стартовую эмпирическую комбинированную антибактериальную терапию (АБТ), поскольку отсрочка назначения антибиотиков на более чем 4 ч статистически значимо повышает риск смерти таких пациентов [13].

Особого внимания требуют к себе пациенты возрастом ≥60 лет с клинической картиной COVID‑19, которые нуждаются в госпитализации и относятся к группе высокого риска осложнений и неблагоприятного исхода в связи с иммунодефицитом вследствие каких-либо сопутствующих патологий: онкологического заболевания или сахарного диабета, хронической почечной недостаточности с необходимостью гемодиализного лечения или системных заболеваний соединительной ткани с необходимостью постоянного приема глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов. Для этих пациентов характерна ассоциация возбудителей, 3/4 которых представлены сочетаниями грамположительной и грамотрицательной флоры.

Спектр микробной флоры у таких пациентов включает Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus), Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp., Haemophilus ­influenzae, грам­отрицательные энтеробактерии, Staphylo­coccus aureus и, довольно редко, Mycoplasma pneumoniae. Поэтому при подборе эмпирической терапии у пожилых людей следует ориентироваться на антибиотики, которые эффективны при пневмококковой инфекции, при гемофильной палочке [14], а также при внутриклеточных возбудителях: Сhl. pneumoniae, Legionella spp., M. pneumoniae.

В связи с этим следует обратить особое внимание на такой препарат, как лево­флоксацин. К его достоинствам следует отнести устойчивость молекулы в организме пациента, уникальную биодоступность с максимальной внутриклеточной проницаемостью благодаря связыванию с белками плазмы крови, хорошую переносимость, минимальное количество побочных реакций.

Показания к назначению левофлоксацина в виде монотерапии при лечении пациентов с острой тяжелой ВП: пациенты высокого риска инфекции, вызванной резистентным пневмококком; возраст >65 лет; предшествующее лечение β-лактамными антибиотиками в течение последних 3 мес; алкоголизм; иммуносупрессия, в т.ч. связанная с приемом глюкокортико­стероидов; тяжелые сопутствующие патологии – ​хронические обструктивные заболевания легких, почечная и сердечная недостаточность, цереброваскулярные, онкологические заболевания, сахарный диабет, хроническое заболевание печени различной этиологии, психические расстройства; пациенты после неэффективного первичного лечения (β-лактамами, макролидами) [15, 16].

На сегодняшний день особое внимание обращают на длительность курса применения антибиотиков при ВП. Важным преимуществом левофлоксацина является возможность его использования по программе короткого курса терапии. Согласно результатам проведенных исследований, клиническая и бактериологическая эффективность применения антибиотика в дозе 750 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней сопоставима с таковой при 10-дневном назначении «респираторного» фторхинолона в дозе 500 мг 1 раз в сутки. Применение левофлоксацина 750 мг 1 раз в сутки у госпитализированных пациентов с ВП сопровождается статистически значимым уменьшением продолжительности курса парентеральной антибиотикотерапии и продолжительности пребывания пациентов в стационаре по сравнению с комбинированной терапией (цефтриаксон 1 г 1 раз в сутки + азитромицин 500 мг 1 раз в сутки).

В клинических рекомендациях Американского общества инфекционных болезней и Американского торакального общества (2007) доза левофлоксацина для лечения больных тяжелой ВП увеличена до 750 мг в сутки. Такая рекомендация обусловлена недостаточной активностью препарата в дозе 500 мг в отношении S. pneumoniae, поскольку у пациентов, имеющих сопутствующие заболевания или у тех, которым недавно проводили АБТ, существует высокая вероятность заражения резистентным штаммами S. pneumoniae и кишечными грамотрицательными бактериями. Также левофлоксацин в дозе 750 мг в сутки рекомендуют использовать при пневмониях, вызванных Pseudomonas aeruginosa, в сочетании с антипсевдомонадными β-лактамами (пиперациллин-тазобактам, цефепим, имипенем или меропенем) [17].

По мнению И.Г. Березнякова, высокодозовые пятидневные курсы лечения лево­флоксацином (например, ­Лефлоцин® 750 мг 1 раз в сутки внутривенно) у больных ВП, госпитализированных в терапев­тические отделения, ни в чем не уступают β-лактамам в комбинации с макролидами или без них. В последующем возможны как продолжение внутривенного введения левофлоксацина, так и перевод на ступенчатую терапию [18].

Такие свойства левофлоксацина, как активность в отношении широкого круга вне- и внутриклеточных возбудителей, способность преодолевать распространенные механизмы резистентности основных респираторных патогенов, привлекательный профиль безопасности, удобный режим дозирования (1 раз в сутки), доступность в лекарственных формах как для приема внутрь, так и для парентерального введения объясняют уникальное место лево­флоксацина в современных схемах АБТ у взрослых пациентов с ВП. Высоко­дозовый режим лечения левофлоксацином 750 мг в сутки обоснованно рассматривается как один из возможных путей реализации концепции коротких курсов антибактериальной терапии ВП без ущерба для эффективности лечения [19].

Для лечения пациентов с риском инфицирования P. aeruginosa необходимо назначать комбинированную антибиотикотерапию – ​внутривенно антипсевдомонадные цефалоспорины 3-4-го поколений (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, цефепим) в сочетании с амино­гликозидами, ципрофлоксацином или левофлоксацином. В качестве альтернативы у наиболее тяжелых пациентов следует применять карбапенемы в сочетании с аминогликозидами – тобрамицин (Браксон®), или ципрофлоксацином, или левофлоксацином (Лефлоцин®). Адекватный выбор стартового препарата(ов) и своевременная коррекция АБТ в динамике по результатам регулярных микробиологических исследований повышают шансы на выздоровление пациента и уменьшают вероятность возникновения ослож­нений.

Принципиально важно правильно выбрать способ введения антибактериальных препаратов с учетом особенностей их фармакокинетики и фармакодинамики. Так, фторхинолон левофлоксацин ­(Лефлоцин®) 750 мг следует вводить один раз в сутки, что обеспечит высокую пиковую концентрацию антибиотика с большим бактерицидным эффектом, так как бактерицидная активность зависит от соотношения Cmax/МИК (минимальная ингибирующая концентрация). Для β-лактамных антибиотиков (цефалоспоринов, пенициллинов), карбапенемов (меропенема, дорипенема) важнее всего время, в течение которого концентрация антибиотика будет превышать МИК микроорганизма, что достигается путем увеличения времени введения препарата (пролонгированные, в течение нескольких часов, внутривенные введения). Причем максимальный бактерицидный эффект наступает, если концентрация антибиотика превышает МИК в течение 40%-го интервала между введениями [20].

Пациенты с COVID‑19 подвержены риску госпитальных инфекций из-за ослабления иммунитета, вызванного как самой вирусной инфекцией, так и применением у них глюкокортикоидов, моноклональных антител, антибиотиков широкого спектра. Необходимо регулярно проводить микробиологические (бактериологические) исследования крови, отделяемого дыхательных путей или жидкости бронхоальвеолярного лаважа у данных пациентов, находящихся в критическом состоянии.

При выявлении в бактериологических посевах Methicillin-resistant ­Staphylococcus aureus (MRSA) линезолид, представитель класса оксазолидинонов (отечественный препарат Линелид®), в условиях поли­органных нарушений, токсической нефропатии с дисфункцией почек, сопровождающейся повышенной концент­рацией азотистых шлаков в крови, имеет безусловные преимущества перед нефротоксичным гликопептидом ванкомицином. В этих случаях назначают Линелид® по 600 мг внутривенно каждые 12 ч (2 раза в сутки) на протяжении 3 дней.

При выявлении в бактериологических посевах госпитальных штаммов неферментирующих бактерий – ​P. ­aeruginosa, Acinetobacter baumannii и/или их ассоциаций, в т.ч. с Klebsiella pneumoniae, по результатам полученных данных по чувствительности названных патогенов к антибиотикам назначают целенаправленную комбинированную терапию. Оптимальный вариант у пациентов с нормальной функцией почек: карбапенем (дорипенем по 500 мг посредством пролонгированной 4-часовой внутривенной инфузии 3 раза в сутки) в сочетании с аминогликозидом тобрамицином ­(Браксон®) в разовой дозе 1 мг/кг массы тела, в разведении на 100 мл 0,9% раствора NaCl или на 100 мл 5% раствора глюкозы каждые 8 ч в течение 30-60 мин под контролем уровня азотистых шлаков в крови и темпа диуреза в мл/кг массы тела в час.

Следует проявлять высокую настороженность в отношении возможного возникновения микотической кандидозной инфекции, вероятность которой крайне высока, если:

  • пациенты получают антибиотики широкого спектра действия в течение ≥7 сут;
  • пациенты получают парентеральное питание;
  • пациенты проходят инвазивные методы обследования или лечения;
  • пациенты имеют положительную культуру Candida в образцах, полученных из двух или более частей тела;
  • у пациентов значительно повышены результаты G-теста.

Кандидозная инфекция у пациентов с COVID‑19, которые находятся в критическом состоянии, обусловлена иммуносупрессией и может проявляться: системным кандидозом, включая кандидемию, диссеминированным кандидозом и другими формами инвазивной кандидозной инфекции с поражением брюшины, эндокарда, глаз, дыхательных и мочевых путей; кандидозом слизистых оболочек (полости рта, глотки, пищевода), неинвазивным бронхолегочным кандидозом, кандидурией; генитальным кандидозом (острый и хронический рецидивирующий вагинальный кандидоз, баланит); микозом кожи, включая микозы кожи стоп, туловища, паховой области; отрубевидным лишаем; онихомикозом.

В этих случаях показано назначение флуконазола в виде внутривенных инфузий в дозировках, обусловленных и обоснованных клиническими проявлениями кандидозной инфекции.

Следует обратить особое внимание на необходимость для медицинского персонала быть готовым к высокой вероятности возникновения инвазивного микоза – ​легочного аспергиллеза, если:

  • пациенты получают парентерально в течение ≥7 сут мощную противовоспалительную терапию – ​глюкокортикостероиды и/или рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина‑6 (ИЛ-6) – тоцилизумаб, который селективно связывает и подавляет как растворимые, так и мембранные рецепторы ИЛ-6;
  • у пациентов наблюдается агранулоцитоз;
  • у пациентов значительно повышены результаты G-теста.

И тем более – ​если у пациентов с ВП, с хронической обструктивной болезнью легких культура бронхоальвеолярной лаважной жидкости дала рост аспергилл. В случаях проявлений инвазивного микоза – ​легочного аспергиллеза показано назначение мощных антимикотических препаратов, таких как вориконазол, или же таких препаратов, как позаконазол или эхинокандин [21].

Вориконазол отечественного производства Визеалот® демонстрирует клиническую эффективность в отношении различных видов Aspergillus, включая A. flavus, A. fumigatus, A. terreus, A. niger, A. nidulans, различных видов Candida, включая С. albi­cans, С. glabrata, С. krusei, С. parapsilosis и С. tropicalis. Пациентам с прогрессирующими инвазивными микотическими инфекциями, потенциально угрожающими жизни, ­Визеалот® следует применять в качестве стартовой терапии.

Перед началом введения препарата Визеалот® и в течение его применения необходимо проводить мониторинг нарушений электролитного баланса, таких как гипокалиемия, гипомагниемия и гипо­кальциемия, и при необходимости выпол­нять их коррекцию. Препарат ­Визеалот® предназначен только для внутривенного инфузионного введения. Начинают с нагрузочной дозы 6 мг/кг каждые 12 ч в течение первых суток лечения, затем переходят на поддерживающие дозы 4 мг/кг по 2 раза в сутки.

Вориконазол следует применять с осторожностью у пациентов, которые одновременно принимают другие лекарственные средства, пролонгирующие интервал QTс. Вориконазол также может повышать концентрации в плазме крови веществ, которые метаболизируются изоферментами CYP3A4 (некоторые анти­гистаминные, хинидин), их одновременное применение противопоказано. Вориконазол может подавлять метаболизм ингибиторов ВИЧ-протеазы, как и метаболизм вориконазола может подавляться ингибиторами ВИЧ-протеазы, поэтому необходим тщательный мониторинг пациентов в отношении любых проявлений токсичности этих препаратов и/или отсутствия их эффективности, с возможностью коррекции дозы. Следует избегать одновременного применения вориконазола и низких доз ритонавира (100 мг 2 раза в сутки), если только польза для пациента от применения вориконазола не превышает риск. У пациентов, получающих вориконазол, следует проводить мониторинг на предмет возможного нарушения функции печени и почек. Он должен включать оценку лабораторных показателей – ​активности трансаминаз, уровня креатинина в сыворотке крови.

Инфузию препарата Визеалот® нельзя осуществлять одновременно с другими средствами для внутривенного введения, используя общую систему-капельницу или канюлю. Визеалот® не следует применять одновременно с любым препаратом крови или любой кратковременной инфузией концентрированных растворов электролитов, даже если инфузия обоих растворов осуществляется через отдельные системы-капельницы для инфузий. При инфузии через много­канальный катетер полное парентеральное питание следует осуществлять через отдельный порт, а не через порт, посредством которого осуществляется инфузия препарата Визеалот®. Продол­жительность лечения должна быть как можно более короткой, в зависимости от клинической и микологической реак­ции пациента [22, 23].

Таким образом, противомикробная терапия вирусно-бактериальных пневмоний у пациентов с COVID‑19 требует взвешенного подхода со строгим соблюдением принципов выбора, своевременного начала и контроля эффективности противомикробных препаратов как существенного компонента комплексной интенсивной ­терапии данной патологии.

Литература

  1. Chih-Cheng Lai, Tzu-Ping Shih, Wen-Chien Ko et al. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV‑2) and coronavirus disease‑2019 (COVID‑19): The epidemic and the challenges. Int J Antimicrob Agents. 2020 Feb 17: 105924. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32081636.
  2. Worldometers COVID‑19 CORONAVIRUS PANDEMIC. https://www.worldometers.info/coronavirus/?utm_campaign=instagramcoach1?
  3. Moore J.B., June C.H. Cytokine release syndrome in severe COVID‑19. Science. 2020: Vol. 368, Issue 6490. Р. 473-474. DOI: 10.1126/science.abb8925. https://science.sciencemag.org/content/368/6490/473.long
  4. Vardhana S.A., Wolchok J.D. The many faces of the anti-COVID immune response. J Exp Med. 2020; 217(6): e20200678. doi:10.1084/jem.20200678 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7191310
  5. Alhazzani W., Møller M.H., Arabi Y.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID‑19). Intensive Care Med (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-06022-5
  6. Накази МОЗ України стосовно COVID‑19: https://moz.gov.ua/nakazi-moz? from=&to=&label=COVID
  7. Cheng M.P., Papenburg J., Desjardins M. et al. Diagnostic Testing for Severe Acute Respiratory Syndrome-Related Coronavirus‑2: A Narrative Review. Annals Of Internal Medicine. 2020. doi: 10.7326/M20-1301 https://annals.org/aim/fullarticle/2764737/diagnostic-testing-severe-acute-­respiratory-syndrome-related-coronavirus‑2-narrative 
  8. Zhou F., Yu T., Du R. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID‑19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020. 395(10229):1054-1062. https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(20)30566-3.pdf
  9. Yumeng Yao, Jiatian Cao, Qingqing Wang et al. ­D-dimer as a biomarker for disease severity and mortality in COVID‑19 patients: a case control study. Critical Care & Emergency Medicine. 2020. DOI:10.21203/rs.3.rs‑20850/v1 https://www.researchsquare.com/­article/rs‑20850/v1
  10. Lippi G., Lavie C.J., Sanchis-Gomar F. Cardiac troponin I in patients with coronavirus disease 2019 ­(COVID‑19): Evidence from a meta-analysis. Prog Cardiovasc Dis. 2020 Mar 10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32169400
  11. Gregorio Tersalvi, Marco Vicenzi, Davide Calabretta et al. Elevated troponin in patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID‑19): possible mechanisms. Journal of Cardiac Failure. 2020. doi: https://­­­­doi.org/10.1016/j.cardfail.2020.04.009
  12. Metlay J.P., Waterer G.W., Long A.C. et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia: an official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious ­Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7): e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201908-1581ST
  13. Негоспітальна пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибакте­ріальна терапія та профілактики. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Уніфікований протокол надання медичної допомоги дорослим хворим на негоспітальну пневмонію: Вид-ня офіційне / Ю.І. Фещенко, К.О. Белослудцева, О.А. Голубовська та ін. – ​К., НАМН України, 2016. – 111 с. [­Електронний ресурс]. – ​Режим доступу: http://www.ifp.kiev.ua/doc/staff/pneumonia_guidelines_2016.pdf
  14. Characteristics and Management of Community-­Acquired Pneumonia in the Era of Global Aging. ­Review // C. Cillóniz, D. Rodríguez-Hurtado, A. Torres Med. Sci. 2018, 6, 35. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/­pmc/articles/PMC6024853/
  15. Chen C.W., Chen Y.H., Cheng I.L., Lai C.C. Comparison of high-dose, short-course levofloxacin treatment vs conventional regimen against acute bacterial infection: meta-analysis of randomized controlled trials. Infection and Drug Resistance 2019:12 1353-1361. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6529031/
  16. Нестеренко О.М., Прокопенко Б.Б., Несте­ренко О.О., Воробйова Т.І. Обґрунтування доцільності застосування левофлоксацину 750 мг внутрішньовенно для лікування тяжких негоспітальних пневмоній в умовах стаціонару (огляд літератури) // Медицина невідкладних станів. – 2019. – № 2 (97). – ​С. 122-131. http://emergency.zaslavsky.com.ua/
  17. Belforti R.K., Lagu T., Haessler S. et al. Association ­Between Initial Route of Fluoroquinolone Administration and Outcomes in Patients Hospitalized for Community-acquired Pneumonia // Clin Infect Dis. – 2016. – ​Vol. 63. – ​P. 1-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4901867/
  18. Березняков И.Г. Высокодозовые краткие курсы левофлоксацина для лечения больных внебольничными пневмониями: анализ аргументов «за» и «против» // Ліки України. – 2019. – № 2 (228):19-26. http://www.health-medix.com/articles/liki_ukr/2019-03-29/1.pdf
  19. Синопальников А.И. Место «респираторных» фторхинолонов в лечении внебольничной пневмонии: фокус на высокодозный режим тера­пии левофлоксацином // Медицинский совет. 2017;(18):65-69. https://doi.org/10.21518/2079-701X‑2017-18-65-69
  20. Кулабухов В.В. Современные возможности преодоления антибактериальной резистентности у грам­отрицательных микроорганизмов / В.В. Кулабухов, А.Г. Чижов, А.Н. Кудрявцев // Приложение к журналу Сonsilium medicum. ­Хирургия. – 2011. – № 2. – ​С. 21-26.
  21. Blaize M., Mayaux J., Nabet C., Lampros A., Marcelin A .- ​G., Thellier M. et al. Fatal invasive aspergillosis and coronavirus disease in an immunocompetent patient. Emerg Infect Dis. 2020 Jul [date cited]. https://doi.org/10.3201/eid2607.201603
  22. Blaize M., Mayaux J., Nabet C. Fatal Invasive Aspergillosis and Coronavirus Disease in an Immunocompetent Patient. Emerg Infect Dis. 2020 Apr 28;26(7). https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/7/20-1603_article.
  23. Koehler Ph., Cornely O.A., Böttiger B.W. COVID‑19 Associated Pulmonary Aspergillosis. Mycoses. 2020 Apr 27. https://doi.org/10.1111/myc.13096 & https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/myc.13096

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 2 (40), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

22.10.2020 Терапія та сімейна медицина Еволюція та сучасні підходи до ведення пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю та коморбідними станами

Лікування серцевої недостатності (СН) та досягнення її тривалої компенсації є вельми складним процесом. Адже нерідко виникає резистентність до діуретичної терапії як основного інструменту для зменшення виразності симптомів даної патології. В межах Х науково-практичної конференції Всеукраїнської асоціації фахівців із серцевої недостатності (27‑28 травня 2020 року) про сучасні стандарти лікування діуретиками в таких пацієнтів із коморбідними станами розповів завідувач кафедри нефрології та нирковозамісної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ), д. мед. н., професор Дмитро Дмитрович Іванов....

10.10.2020 Терапія та сімейна медицина Життя по хвилинах: що слід знати про ЗЗК?

Типові симптоми запальних захворювань кишечнику (ЗЗК) – біль у животі, рідкі випорожнення з домішками крові, частота котрих може сягати десятків разів на добу. Пацієнтів також можуть непокоїти значне підвищення температури тіла, схуднення, анемія. Прояви ЗЗК обмежують хворих у виборі роботи, можуть негативно впливати на особисте життя й повсякденну активність, як-от пересування громадським транспортом, подорожі тощо. Факторами ризику ЗЗК є генетична схильність, прийом медикаментів певних класів (антибіотики, НПЗП), інфекції (вірусні, бактеріальні), епідемічний паротит у віці до 2 років у анамнезі, дієта з низьким умістом харчових волокон. Найчастіше ЗЗК розвиваються в молодих пацієнтів (віком від 15 до 30 років)....

02.10.2020 Терапія та сімейна медицина Приховані та наявні прояви залізодефіцитної анемії в щоденній практиці лікаря

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), близько 10% мешканців Європейського регіону та 30% світової популяції мають анемію. Сьогодні на залізодефіцитну анемію (ЗДА) страждають 1,62 млрд осіб, що становить 24,8% населення світу. Дефіцит заліза спричиняє низку негативних наслідків, тому вчасна діагностика й адекватна корекція цього порушення набувають важливого значення....

24.09.2020 Терапія та сімейна медицина Проблема антибіотикорезистентності: клінічні аспекти, шляхи вирішення

Стійкість до антибіотиків є природним явищем, однак неправильне їх використання прискорює цей процес, а наслідком є триваліші госпіталізації, зростання медичних витрат і випадків смерті (Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ), 2020). Генеральний директор ВООЗ Tedros Adhanom Ghebreyesus (2019) відзначає, що стійкість до протимікробних препаратів є одним з найсерйозніших ризиків для здоров’я в наш час і загрожує звести нанівець віковий прогрес у медицині. Американський центр з контролю та профілактики захворювань (The Centers for Disease Control and Prevention, CDC) зазначає, що в США стійкі до антибіотиків бактерії та грибки спричиняють понад 2,8 млн інфекцій, а також 35 000 смертей щороку, а це означає, що в середньому кожні 11 с хтось отримує антибіотикорезистентну інфекцію та кожні 15 хв хтось помирає (CDC, 2019)....